TST術治療混合痔合并肛門墜脹的體會（附60例病例報告）

蔣應祥 張平 杜仲代

（重慶騎士醫(yī)院肛腸治療中心 重慶 400021）

2012年5月至2013年6月，我科采用TST術（開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術）治療混合痔合并肛門墜脹60例，臨床療效滿意，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組混合痔合并肛門墜脹60例，女45例，男15例，年齡最小34歲，最大81歲，平均59.5歲；平均病程8年。均為非環(huán)狀混合痔，內痔為Ⅱ～Ⅳ度，主要癥狀為痔脫出、肛門墜脹、大便不暢、排便費力；32例肛門括約肌松弛、盆底下降，均行排糞造影提示有不同程度的直腸黏膜內脫垂；18例有Ⅰ～Ⅱ度直腸前突；19例合并有肛乳頭肥大；6例合并有肛裂；4例合并有皮下瘺；8例合并有糖尿??；22例合并有高血壓，完全排除精神類疾病、腸道腫瘤和較重炎性腸病、盆腔疾病等。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前行常規(guī)檢查（如血常規(guī)、血凝譜、心電圖、血糖、乙肝、梅毒、艾滋病、丙肝、大便常規(guī)、小便常規(guī)、胸片、電子腸鏡、排糞造影、腹部彩超等），術晨清潔灌腸1次，術前禁食禁飲。

1.2.2 手術方法 采用TST術（采用天臣國際醫(yī)療科技有限公司的圓形TST吻合器及其配件）。腰俞穴位麻醉成功后，取截石位，術野、直腸、陰道常規(guī)消毒鋪巾。首先肛門、直腸下段指檢和肛門鏡檢再次排除直腸低位腫瘤、重度炎性腸病等，用手指或肛門鏡內栓適度擴肛，選擇2個開孔一次性肛門鏡，用3把無創(chuàng)傷鉗分別于2、6、10點肛緣鉗夾向外牽拉，置入透明一次性肛門鏡，取出內栓，旋轉肛門鏡，使肛門鏡開孔位于左右兩側，暴露好左右兩側痔上松弛黏膜，用10號絲線縫合固定于肛緣，再次用碘伏消毒直腸，在距齒狀線上2.5～4.0cm處用2-0可吸收線行分段荷包縫合（跳躍式雙荷包或孔“Z”字形縫合），將吻合器旋松到最大，抵釘座置入荷包縫線以上，收緊荷包縫線在中心桿上打結，并從吻合器側孔引出，牽拉荷包縫線同時旋緊吻合器至安全刻度，（女性患者擊發(fā)前需配合陰道指診，確認陰道后壁完整后），保持吻合器關閉狀態(tài)30s，旋松吻合器取出，如有活動性出血用2-0強生可吸收線做“8”字縫扎止血；相鄰兩段間黏膜有搭橋或沒有搭橋吻合口兩端的黏膜突起，所謂的“貓耳朵”，可以從黏膜橋中間直接剪斷，用止血鉗鉗夾“貓耳朵”，用10號絲線在鉗下結扎。對吻合口上的直腸黏膜仍較松弛的，行吻合口上方黏膜下注射1∶1的消痔靈與注射用水混合液，再置入內栓剪斷肛門鏡固定線，旋轉肛門鏡退出肛門鏡；再觀察痔核上提回縮情況，對6、12點混合痔較明顯的外痔可做一小切口剝離外痔，相應內痔在其根部行結扎治療，左右兩側外痔仍有明顯明顯突起，再根據外痔生長及分布，選擇切口，對分界較清楚的皮贅增生型采用小“V”型切口至肛緣內，肛緣內用10號絲線結扎，切口有活動性出血的用4號絲線間斷縫合止血；對合并的肛裂、肛乳頭肥大、皮下瘺一并處理，在直腸內放置太寧栓、甲硝唑栓各1枚。再用包裹黃蓮紗、明膠海綿的細膠管留置吻合口引流排氣，適當加壓包扎術畢。

1.2.3 術后處理 術后靜脈預防性的使用抗生素3～5d，手術當天液體量控制在1000m L以內，預防尿潴留。手術當天適當減少飲食，術后對合并高血壓、糖尿病的嚴格控制好血壓、血糖；術后第1d拔出引流管常規(guī)換藥，控制排便，開始清淡飲食，術后第2d開始排便，便后中藥坐浴常規(guī)換藥。外痔切口縫線術后第2～5d酌情拆線。有大便干燥排便不暢，給予聚乙二醇4000散劑20g口服1次／日。避免努掙、久蹲、大便干燥及大便次數過多等。

1.3 結果 本組60例全部一次性治愈，住院4～9d，術后當天18例感肛門輕度疼痛給予口服止痛藥后緩解，僅1例感疼痛明顯給予鹽酸哌替啶注射液肌注后緩解，其余病例均無明顯疼痛，僅感輕度肛門墜脹。術后當天1例因尿潴留熱敷下腹部、誘導后保留導尿緩解，術后感肛門輕度脹痛，經換藥處理后脹痛緩解。本組所有病例術后肛緣平整，無一例出現大出血、吻合口狹窄、肛門失禁、肛門潮濕等并發(fā)癥，術后2個月有2例再次出現肛門墜脹，給以中藥、理療及心理疏導后癥狀稍有減輕。

2 討 論

混合痔合并有直腸黏膜松弛（肛門墜脹）是脫垂的病理性肛墊，保守治療難以消除癥狀，既往以傳統(tǒng)手術“外剝內扎術”治療混合痔認為較理想的手術方法，但對肛門墜脹的不能得到有效治療，由于肛管皮膚缺損過多，術后疼痛重，恢復時間長，嚴重影響肛門功能。

TST術是在繼承PPH 術“懸吊”、“斷流”、“減積”的理論基礎上，利用特制的吻合器，選擇性切除齒狀線上約1.5～2.0cm寬的直腸黏膜及黏膜下層組織，同時將斷端進行吻合，使脫垂、移位的肛墊組織向上牽拉、懸吊，同時也能切除直腸下段部分松弛的黏膜及黏膜下層組織，有效的改善直腸通暢性，以恢復其正常的解剖位置，從而有效達到了緩解痔核脫出的各種癥狀；同時切斷了位于黏膜下層供給痔的動脈，痔核因供血量減少逐漸萎縮，也解除了直腸黏膜因松弛脫垂對直腸下段神經的壓迫產生肛門墜脹、大便不暢等，還利用中醫(yī)分段齒形結扎術優(yōu)勢，保留部分正常黏膜，達到治療痔病的目的，避免了吻合口狹窄，減少了肛門墜脹、疼痛等并發(fā)癥。

本組運用TST術治療混合痔合并肛門墜脹，術中在切除脫垂痔核上方松弛、脫垂、冗長黏膜，脫垂下移的肛墊得到有效上提，保留肛墊及肛管移行區(qū)的結構，同時切斷了直腸下動脈的終末分支（痔上動脈），減少痔核供血量使痔核萎縮，術中又保留部分正常黏膜橋及黏膜下靜脈和淋巴回流系統(tǒng)，因直腸黏膜下靜脈叢呈橫行環(huán)狀排列，其旁支穿經直腸肌層，在外膜下形成大量斜行靜脈；壁內各淋巴叢相互連通，出腸壁后在直腸外面形成廣泛交通的淋巴管叢，匯入壁外系統(tǒng)，使吻合口遠端組織的靜脈血及淋巴液能有效的通過保留的直腸黏膜下靜脈叢、壁內淋巴叢回流，從而減輕吻合口及吻合口下方組織腫脹；吻合口呈節(jié)段分布，之間有正常黏膜橋，避免形成環(huán)狀的吻合口瘢痕；肛門直腸的部分神經纖維自肛門直腸后側發(fā)出、直腸前側有陰部神經分布、男性還有前列腺，我們采用左右兩側切除，吻合口在左右兩側，吻合口瘢痕和吻合口內殘留的吻合釘不會對前后的神經纖維及前列腺產生額外刺激而引起或加重肛門墜脹；隨著左右兩側肛墊的上提，直腸下段松弛黏膜的拉伸，直腸前后兩側未切除的松弛直腸黏膜配合消痔靈注射也得到有效上提，直腸的通暢性、順應性得以恢復，改善了大便不暢、排便費力，也能減少糞便對吻合口和痔黏膜的機械性摩擦，給肛門帶來的不適。將不能有效回縮的靜脈曲張性外痔、皮贅、血栓等，一并切除，最大限度恢復肛門外形，同時處理肛門合并疾病，減少了再次手術的麻煩。因此，TST術能很好的治療混合痔合并肛門墜脹，有效的避免吻合口狹窄，正常循環(huán)的保留，從而減輕了術后疼痛等并發(fā)癥。

術中注意事項：（1）選擇2個開孔一次性肛門鏡。（2）荷包縫合：合理設計荷包及縫合直接影響手術切除黏膜的寬度、厚度、是否完整切除，及術后效果等，荷包縫合高度應在齒狀線上2.5～4.0cm，縫合僅在黏膜下層或帶少許肌層；可采用跳躍式雙荷包或單孔“Z”字形縫合。（3）術中“貓耳朵”，可以從黏膜橋中間直接剪斷，用止血鉗鉗夾“貓耳朵”，鉗夾時最好與周圍黏膜保持平整，切勿鉗夾過多黏膜及肌層組織。（4）未切除的松弛直腸黏膜和吻合口上松弛的直腸黏膜行適量的消痔靈注射。（5）術中同時將不能有效回縮的靜脈曲張性外痔、皮贅、血栓等一并處理，這樣能提高術后肛門外形平整，保持肛門清潔，提高患者生活質量和滿意度。（6）術后預防性給予靜脈用抗生素和止血藥，并且肛門換藥護理也十分重要。

綜上所述，TST術治療混合痔合并肛門墜脹，療效好，也符合痔病的最新治療原則，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但遠期療效還需進一步觀察。

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