機(jī)械通氣并血液灌流治療重度鉤吻中毒的效果

廖達(dá)林，張偉

（中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院急診科，福建 福州 350025）

鉤吻，俗稱(chēng)斷腸草，是生長(zhǎng)于東南亞的馬錢(qián)科有毒植物胡蔓藤的全草［1］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通常將其用于治療濕疹、真菌感染、跌打損傷、痔、麻風(fēng)病等病癥。本品含有10余種毒素，根和葉毒性較大，一般僅限于局部外敷給藥。但鉤吻易與其他藥用植物如玉葉金花等混淆，民間有服用“偏方”治病習(xí)慣，常誤服鉤吻。誤服鉤吻后可發(fā)生急性中毒，如延誤治療將導(dǎo)致死亡［1］。2013年4—12月，我科先后接診鉤吻中毒病人10例，其中9例救治成功，1例死亡，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

鉤吻中毒病人10例，男3例，女7例；年齡36～68歲，中位年齡（47.5±15.2）歲。既往無(wú)呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。均有明確服用鉤吻史，且誤服植物經(jīng)鑒定為鉤吻。其中口服水煎劑3例，服用劑量100～600mL；誤食新鮮植物根莖葉6例；水煎劑300mL灌腸1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病人均在服用或灌腸鉤吻水煎劑后10～30min出現(xiàn)中毒癥狀，其中口服水煎劑3例和誤食新鮮植物根莖葉4例在服用后15min內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀，2例誤食新鮮植物根莖葉和1例水煎劑灌腸者在用后15～30min內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。

參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估，其中中度中毒1例，重度中毒8例。早期表現(xiàn)為頭暈、乏力10例，惡心、嘔吐、腹痛6例，視力模糊4例，呼吸抑制甚至呼吸衰竭8例，發(fā)紺6例，意識(shí)模糊甚至昏迷5例，呼吸心搏驟停及多臟器功能障礙綜合征1例。

1.3 輔助檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪劲蛐秃粑ソ?例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、降鈣素原、肌酸激酶同工酶增高者6例，肌酐、尿素氮升高4例，心肌酶譜異常4例，轉(zhuǎn)氨酶異常2例，血漿乳酸升高7例，電解質(zhì)紊亂7例。心電圖檢查示：心律不齊6例，心房纖顫4例，房室傳導(dǎo)阻滯3例，ST段改變2例。胸部X線片或CT示：肺部炎癥及胸腔積液5例。腹部X線平片或CT示：麻痹性腸梗阻4例，腹腔積液3例。顱腦CT示腦水腫4例。

1.4 治療方法

1.4.1 清除體內(nèi)毒物 病人入院后立即給予以催吐和洗胃，對(duì)于已出現(xiàn)或潛在呼吸抑制者，先氣管插管，保護(hù)氣道，必要時(shí)予以呼吸機(jī)輔助呼吸；然后留置胃管，用清水10～20L洗胃；應(yīng)用大黃20g和芒硝10g進(jìn)行導(dǎo)瀉。

1.4.2 納洛酮催醒并解除呼吸抑制 給予納洛酮0.4～0.8mg靜脈滴注，每0.5～1.0h重復(fù)1次，直到病人清醒，總量不超過(guò)8mg。

1.4.3 早期機(jī)械通氣 對(duì)于呼吸微弱和Ⅱ型呼吸衰竭病人，立即給予氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。采用同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持（SIMV＋PS）模式：PS 0.98～1.47kPa，機(jī)控頻率12～15min－1，F(xiàn)iO230%～60%，PEEP 0.490～0.784kPa。根據(jù)病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。做好氣道管理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，盡早脫機(jī)。

1.4.4 循環(huán)支持 當(dāng)病人血壓＜11.97／7.98kPa，應(yīng)用血管活性藥物維持目標(biāo)血壓（11.97～15.96）／（7.98～10.64）kPa，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度。

1.4.5 血液灌流 采用珠海健帆HA 330樹(shù)脂血液灌流器。以Shielding法從股靜脈穿刺置管，建立血管通路。按照要求預(yù)沖管路。采用普通肝素全身抗凝，首次肝素量20～30mg，追加4～6mg／h，血流量180～200mL／min。原則上每次灌流2h，第1天灌流2次，視情況第2、3天再各灌流1次。

1.4.6 其他治療 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（甲基潑尼龍2～3mg／（kg·d））治療3～5d，以提高組織對(duì)毒素的耐受。給予大量補(bǔ)液（2000～4000mL／d），保持尿量100mL／h以上，促進(jìn)毒素排除。

1.5 治療結(jié)果

本組9例病人同時(shí)接受機(jī)械通氣和血液灌流治療。通氣時(shí)間為14～48h，平均（26±10）h，均順利脫機(jī)，未出現(xiàn)機(jī)械通氣相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。灌流時(shí)間為2～6h，平均（3.5±1.0）h，血液灌流治療后，病人癥狀明顯緩解，未見(jiàn)明確的血管灌流相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病人住院時(shí)間5～12d，平均（8±3）d，救治成功9例。隨訪3～6個(gè)月，無(wú)后遺癥。1例因呼吸心搏驟停，心肺復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)，最后出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，于中毒后10d死亡。

2 討 論

鉤吻根、莖、花、葉均有毒，其主要毒性成分為鉤吻素甲，其分子式為C20H22N2O2，相對(duì)分子質(zhì)量為322，具有極強(qiáng)的神經(jīng)毒性，易被消化道吸收，對(duì)呼吸中樞和脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元均有雙重抑制作用［3－4］。臨床常見(jiàn)鉤吻中毒病人以經(jīng)口中毒最為常見(jiàn)。中毒后表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀，主要臨床表現(xiàn)包括頭暈、肢體乏力、惡心嘔吐、呼吸困難、視力模糊、意識(shí)不清、抽搐、心律失常、腹痛、瞳孔散大等［5－6］。

血液和尿液中鉤吻堿檢測(cè)有助于快速明確診斷，但目前大多數(shù)醫(yī)院尚未常規(guī)開(kāi)展此項(xiàng)目［7－8］。因此，依據(jù)鉤吻服用史、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等，可做出急性鉤吻中毒的臨床診斷。目前，臨床上尚無(wú)急性鉤吻中毒的特效解毒藥物，對(duì)其救治仍處于探索過(guò)程中。

本組病人均在口服或灌腸后10～30min發(fā)病，表明鉤吻毒素極易被胃腸道吸收，且在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)的功能衰竭。早期清除毒物和進(jìn)行有效的臟器功能支持是成功救治急性鉤吻中毒病人的關(guān)鍵。在中毒現(xiàn)場(chǎng)可刺激病人咽喉部催吐，入院后則應(yīng)盡快洗胃。洗胃液首選清水。由于鉤吻中毒病人容易出現(xiàn)呼吸衰竭，在洗胃時(shí)我們一般先行氣管插管，有呼吸衰竭者給予機(jī)械通氣，再留置胃管洗胃，以防止病人在洗胃過(guò)程中出現(xiàn)誤吸，也利于搶救。

鉤吻中毒病人早期多表現(xiàn)出呼吸衰竭的癥狀，表現(xiàn)為呼吸淺慢、意識(shí)不清，最后全身嚴(yán)重低氧導(dǎo)致死亡［9－10］。本組1例死亡病人考慮與中毒后未及時(shí)救治，先出現(xiàn)呼吸衰竭，最后出現(xiàn)心搏驟停，盡管經(jīng)心肺復(fù)蘇病人恢復(fù)自主循環(huán)，但是仍因多器官功能障礙綜合征死亡。因此應(yīng)盡早進(jìn)行呼吸支持，在保證通氣的基礎(chǔ)上，予以多臟器支持，防止病情進(jìn)一步加劇，是搶救鉤吻中毒成功的重要環(huán)節(jié)［11－12］。對(duì)于重度中毒病人在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)可以給予口對(duì)口人工呼吸或者簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，保證通氣。在院內(nèi)應(yīng)及時(shí)給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，可明顯降低病死率。由于鉤吻中毒具有進(jìn)展性，部分病人就診時(shí)，由于接觸毒物時(shí)間短，其臨床癥狀尚未完全表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察病情。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)呼吸淺慢的病人，盡管血氧飽和度還在正常值范圍，也應(yīng)及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)給予插管，不能等到已出現(xiàn)明顯低氧癥狀時(shí)才給予機(jī)械通氣，以防止低氧對(duì)機(jī)體造成的損害，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

鉤吻生物堿能作用于迷走神經(jīng)和外周自主神經(jīng)引起M樣效應(yīng)；能抑制血中膽堿酯酶的活力，使體內(nèi)乙酰膽堿增高；還能使心肌收縮力受到明顯的抑制，引起循環(huán)衰竭［13］。盡早清除已經(jīng)吸收入血的鉤吻毒素，減輕毒素對(duì)多臟器的損害，是后續(xù)治療的關(guān)鍵。以往研究結(jié)果表明，血液中鉤吻堿含量與并發(fā)癥及病死率呈正相關(guān)，對(duì)于中重度鉤吻中毒病人盡早清除血液中毒素，可以提高救治成功率［6，14］。血液灌流是通過(guò)吸附的原理清除血液循環(huán)中毒物，對(duì)毒物清除率高，清除速度快，減少靶器官損傷，有效緩解癥狀，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，提高救治成功率［15］。大孔徑樹(shù)脂能有效分離提取鉤吻總生物堿［16］。因此，在搶救重度中毒病人時(shí)，我們采用離子交換樹(shù)脂灌流器進(jìn)行血液灌流治療，以吸附血液中的毒素，減輕鉤吻的中毒程度。本組9例病人中的6例在接受一次血液灌流后，呼吸、循環(huán)功能均有明顯改善，表明早期血液灌流能夠有效清除體內(nèi)鉤吻毒素，進(jìn)而緩解病人中毒癥狀，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間［17－18］。由于鉤吻生物毒素水溶性大，大量補(bǔ)液利尿有助于維持適當(dāng)?shù)难h(huán)血量和尿量，對(duì)于病人腎臟功能的保護(hù)以及毒物的排泄可能有益，但應(yīng)用過(guò)程中需關(guān)注病人的心肺功能及尿量情況。另外，在救治過(guò)程中，積極保護(hù)肝腎功能和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療措施在鉤吻中毒搶救中也發(fā)揮著積極作用。

盡管鉤吻劇毒，但是民間仍有以其為偏方治病的習(xí)慣，常常造成中毒發(fā)生。因此，一方面有必要加強(qiáng)宣傳教育，讓群眾充分了解其毒性作用，從而減少誤服中毒的發(fā)生；另一方面，也要幫助基層醫(yī)務(wù)人員熟知鉤吻中毒的臨床表現(xiàn)及救治方法，提高臨床搶救成功率。

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