抗HCV抗體和抗TP抗體篩查試驗的假陽性問題不容忽視

朱晴暉

[上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院(紡一醫(yī)院)中心實驗室，上海 200060]

?

抗HCV抗體和抗TP抗體篩查試驗的假陽性問題不容忽視

朱晴暉

[上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院(紡一醫(yī)院)中心實驗室，上海 200060]

本期專題欄目“正視抗丙型肝炎病毒抗體和抗梅毒螺旋體抗體篩查試驗的假陽性問題”刊登了數(shù)篇闡述抗丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)抗體或抗梅毒螺旋體(treponema pallidum，TP)抗體篩查試驗假陽性問題的綜述和論文，旨在提請臨床和采供血機構的免疫學檢驗工作者對抗HCV抗體和抗TP抗體篩查試驗的假陽性問題予以足夠重視。

與以往專題欄目的文章以約稿為主不同的是，本專題欄目的文章主要由作者自行投稿，而文章的審稿者僅是引導作者在結果分析環(huán)節(jié)與專題的主旨更為貼切。文章的作者們在他們的實際工作中發(fā)現(xiàn)了用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)和化學發(fā)光免疫分析法(chemiluminescence immunoassay，CLIA)等免疫學方法檢測抗HCV抗體和抗TP抗體的假陽性問題，并各自采用了專業(yè)的有效的應對措施，值得同行借鑒。綜述“抗HCV抗體和抗TP抗體篩查試驗的假陽性問題及對策研究進展”則對抗HCV抗體和抗TP抗體篩查試驗的假陽性問題及對策作了系統(tǒng)的回顧和展望。

一、正視抗HCV抗體篩查試驗的假陽性問題并積極應對

抗HCV抗體篩查試驗的假陽性問題并不是一個新命題，關于這一問題的研究和討論已持續(xù)了十余年，國外實驗室對此高度關注[1-2]。與抗人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗體篩查試驗類似，由于方法學本身的因素加之受檢者血清中存在干擾物的雙重原因，目前常用的ELISA、CLIA等免疫學方法檢測抗HCV抗體存在一定比例的假陽性，尤其是在低感染率人群中。這一現(xiàn)象與體外診斷試劑在報批和批批檢時用的“血清盤”所確定的特異性不屬同一層面同一概念，對抗HCV抗體假陽性問題的處理與ELISA等試驗處于“灰區(qū)”的結果復測亦有別，本專題的論文和綜述也絕無質疑任何品牌的抗HCV抗體篩查試劑特異性的意圖。

《 發(fā)病率和死亡率周報 建議和報告》(MorbidityandMortalityWeeklyReportRecommendationsandReports,MMWRRecommRep) 雜志于2003年2月刊登了美國傳染病中心病毒性肝炎部(Division of Viral Hepatitis, the National Center for Infectious Diseases )ALTER等署名的美國疾病預防控制中心(the Center for Disease Control and Prevention，CDC)制定的抗HCV抗體的實驗室檢測及其結果報告指南(簡稱指南)[3]，該“指南”注意到，生活在HCV流行率<10%的地區(qū)者、無償獻血員、現(xiàn)役或退役軍人、普通人群、衛(wèi)生保健從業(yè)人員、性傳播疾病門診就診者等免疫功能正常人群中，采用經(jīng)美國食品和藥品管理局(the Food and Drug Administration，F(xiàn)DA) 注冊或批準的抗HCV抗體篩查試劑(Abbott HCV EIA 2.0和ORTHO?HCV Version 3.0 ELISA)檢測的假陽性結果的平均比例為35%(15%～60%)；在免疫功能低下的人群(如接受血液透析的患者)中，假陽性結果的平均比例為15%。篩查試驗呈重復陽性反應的樣本需用具有更高特異性的補充確證試驗進行更特異的確認分析 [“指南”推薦用重組免疫印跡分析(recombinant immunoblot analysis, RIBA) 或 HCV RNA核酸檢測(nucleotide acid test, NAT)]。遺憾的是，盡管國內(nèi)曾有機構建議用確證試驗驗證篩查試驗呈陽性反應的樣本，但目前國內(nèi)并未如同抗HIV抗體檢測的規(guī)范，強制性要求臨床及采供血機構實驗室對抗HCV抗體篩查呈陽性反應的結果進行確證試驗，抗HCV抗體篩查試驗的假陽性現(xiàn)象并未引起臨床實驗室和采供血機構實驗室的足夠重視。為數(shù)不少的實驗室目前僅依據(jù)單次篩查試驗呈陽性反應就發(fā)出抗HCV抗體陽性的報告，判斷受試者感染了HCV，導致了被告知假陽性結果的受試者不必要的就醫(yī)(醫(yī)療資源的浪費)和心理傷害。

美國CDC 的“指南”注意到，由于篩查測試的信號/臨界值(signal-to-cut off, S/CO)比值與篩查結果的陽性預測值呈正相關，因而建議在確定篩查結果的陽性預測值≥95%的S/CO比值的基礎上，根據(jù)篩查測試的 S/CO比值確定是否需要進行確證試驗。近十年中，國內(nèi)不斷有學者為應對抗HCV抗體篩查試驗的假陽性問題作了有益的探索，任芙蓉等[4]報道，以NAT或RIBA 陽性為真陽性，分析來自北京等5座城市以Ortho和6種國產(chǎn)ELISA試劑初篩均呈陽性反應的84例獻血員的樣本，當篩查結果陽性預測值≥95%時，Ortho HCV 3.0 EIA、吉比愛、金偉凱、華美、科華、新創(chuàng)和萬泰等7種ELISA試劑的S/CO比值范圍分別為≥3.8、7.0、10.0、6.0、10.0、8.6和14.0；本期專題刊登的孟存仁等的“2個酶免疫分析系統(tǒng)檢測抗HCV抗體的重復性和診斷閾值分析”一文，檢測了202份采自體檢對象、肝病門診、普通門診和住院患者的樣本，以RIBA確證試驗結果為金標準，確定萬泰間接ELSA試劑盒(簡稱“萬泰”)和Addcare ELISA 1100、萬泰和TECAN+FAME組合2個檢測系統(tǒng)檢測抗HCV抗體的陽性預測值≥95%時的S/CO比值的范圍分別為≥2.41和≥2.57，建議對篩查S/CO比值小于該比值的結果作確證試驗，印證了根據(jù)篩查試驗的 S/CO比值確定初篩呈陽性反應的樣本是否需要進行確證試驗的對策，科學、經(jīng)濟且合理、可行。

衛(wèi)生部臨床檢驗中心張瑞等[5]的“丙型肝炎病毒感染臨床檢測程序的建立及結果報告與解釋”、鄭金來等[6]的“HCV抗體實驗室檢測和結果報告指南”以及2010年中國CDC編寫的《丙型肝炎病毒實驗室檢測技術規(guī)范》[7]均體現(xiàn)了用ELISA、CLIA等免疫學方法檢測抗HCV抗體結果的假陽性問題正日益受到主管機構的重視。

二、抗TP抗體篩查試驗的選擇及其假陽性問題的對策

與抗HCV抗體篩查試驗假陽性的現(xiàn)象和應對措施已基本形成共識不同，國內(nèi)外對抗TP抗體篩查試驗尚未制定相關的指南，而且由于梅毒的體外診斷按試驗所用抗原分為非密螺旋體抗體試驗(nontreponemal antibody test，NTrAT)和密螺旋體抗體試驗(treponemal antibody test，TrAT)兩大類，有其各自適用的領域，在篩查試驗和確證試驗的方法選擇和結果解釋上存在一些分歧，因而抗TP抗體篩查試驗的假陽性問題及其對策較為復雜。

(一)NTrAT和TrAT及各自的性能特點

1. NTrAT以心磷脂、膽固醇和磷脂酰膽堿等為抗原，檢測非特異性抗心磷脂抗體(反應素)的NTrAT包括快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗(rapid plasma reagin circle card test,RPR)、甲苯胺紅不加熱血清試驗(tolulized red unheated serum test，TRUST)、不加熱血清反應素試驗和性病研究實驗室試驗等，其中RPR和TRUST是目前臨床應用的主要試驗。由于存在生物學假陽性，RPR和TRUST不適宜用作無癥狀者的篩查，但可用于對有臨床癥狀的高風險患者進行早期梅毒的快速檢測(注意應該對血清樣本進行原倍及稀釋檢測，以避免前帶現(xiàn)象導致的假陰性結果)；RPR或TRUST陽性可作為現(xiàn)癥梅毒的依據(jù)之一(鑒于抗心磷脂抗體在血循環(huán)中的出現(xiàn)晚于抗TP抗體，且晚期梅毒可能轉陰，故RPR、TRUST不適于一期梅毒的早期和三期梅毒的測試)；對于經(jīng)確證試驗確認為陽性的梅毒患者，可用 RPR、TRUST進行半定量檢測來判定疾病的活動性和考核梅毒治療的效果。

2. TrATTrAT真陽性提示受檢者曾經(jīng)感染TP或正處于感染TP某一期，但晚期梅毒患者血清中某些抗TP多肽的抗體會逐漸消失。(1)用TP天然抗原制備試劑的TrAT： 熒光抗TP抗體吸收試驗(fluorescent treponemal antibody absorption，F(xiàn)TA-ABS)、TP血球凝集試驗(treponema pallidum hemagglutination assay,TPHA)和TP顆粒凝集試驗(treponema pallidum particle agglutination assay,TPPA)等方法已沿用多年，其中TPHA和TPPA是目前臨床應用的主要試驗，而TPPA因凝膠顆粒較佳的均一性在性能上優(yōu)于TPHA，因而被較多采用。這幾種方法的試劑制備所用抗原均為TP天然抗原，來源受限且制備復雜。美國CDC曾于2002 年在MMWRRecommRep中建議將TPPA和FTA-ABS作為血清特異性抗TP抗體檢測方法[8]，在相當長的一段時間內(nèi)，國內(nèi)很多文獻將TPPA作為對NTrAT的RPR和TRUST結果，甚至對ELISA或CLIA檢測抗TP抗體結果的“確證”試驗，其中存在一定的誤區(qū)，甚至本末倒置。近年來不斷積累的資料表明，TPPA檢測抗TP抗體存在不可小覷的假陽性率[9-10]，因而不適宜選作確證試驗。(2)用基因重組TP抗原制備試劑的TrAT：近年在基因重組TP抗原成功制備的基礎上發(fā)展的檢測抗TP抗體的試驗有ELISA、CLIA和免疫印跡法(western blotting，WB)等，由于基因重組抗原純度高，理論上試驗的敏感性和特異性應有明顯提高。WB因其在特異性方面的獨特優(yōu)勢，是確證試驗的首選；ELISA和CLIA因具有檢測性能佳、高通量、適合自動化檢測、易標準化且原始資料易保存的特點，在臨床和采供血機構得到廣泛應用。然而，由于方法學本身的因素加之受檢者血清中存在干擾物的雙重原因，用ELISA、CLIA等免疫學方法檢測抗TP抗體存在一定比例的假陽性，尤其是在低感染率人群中。衛(wèi)生部臨床檢驗中心WANG等[11]報道InTec ELISA檢測無償獻血者抗TP抗體呈陽性反應的結果(均經(jīng)雙孔復檢)與WB確證試驗檢測抗TP抗體的符合率為80.1%，即假陽性率為19.9%；朱鴻等[12]在Abbott i2000化學發(fā)光儀及配套抗TP抗體試劑檢測呈陽性反應(S/CO比值≥1)的98份臨床樣本中，確證21份為假陽性，若將cut off值提高至S/CO比值為5.19，篩查結果的陽性預測值可提高至94.8%。

除了ELISA和CLIA方法學本身的因素、受檢者血清中存在干擾物以及試驗操作的因素，自身免疫病患者、HIV感染患者、孕期婦女、腫瘤患者、老年人、靜脈藥癮者等人群中均有可能出現(xiàn)抗TP抗體假陽性結果；人體內(nèi)存在的不致病或可能參與其他疾病的螺旋體含有某些與TP 相同的抗原決定簇，可使宿主產(chǎn)生抗TP某些抗原組分的抗體而導致抗TP抗體篩查試驗的假陽性。

鑒于上述兩大類梅毒體外診斷試驗具有各自的方法學特點、不同的臨床意義及其不同的適用范圍，因而在臨床研究中對不同類別試驗之間的性能比較并不科學且無實質性意義。

(二)抗TP抗體篩查試驗的假陽性問題及其對策

本期專題刊登的3篇論文報道了國產(chǎn)和進口CLIA檢測系統(tǒng)在不同的檢測人群中篩查抗TP抗體存在的假陽性現(xiàn)象及采取的相應對策，他們的探索和建議值得推廣。楊華等的“化學發(fā)光微粒法檢測抗TP抗體復檢流程探討”一文，借鑒抗HCV抗體和抗HIV抗體篩查試驗程序，探討了化學發(fā)光微粒法(chemiluminescence microparticle immunoassay，CMIA)篩查綜合性醫(yī)院就醫(yī)者抗TP抗體的復檢流程，以確證試驗WB的檢測結果為真陽性，確定CMIA抗TP抗體篩查試驗S/CO比值≥8.1時，陽性預測值可達95.6%；許曉峰等的“化學發(fā)光免疫分析法檢測抗TP抗體S/CO比值與確證試驗陽性的相關性研究”一文，分析Abbott i2000 CLIA系統(tǒng)和科美東雅Chemclin 600 CLIA系統(tǒng)檢測抗TP抗體S/CO比值≥1.0的血清樣本，用WB對抗TP抗體進行確認評價，當陽性預測值≥95%時，抗TP抗體的篩查試驗Abbott i2000和科美東雅Chemclin 600 CLIA系統(tǒng)S/CO比值分別為≥3.0和≥4.0；蔡徐山等的“化學發(fā)光免疫分析法檢測孕婦抗TP抗體陽性判斷值探討”一文，對用科美東雅Chemclin CLIA系統(tǒng)篩查抗TP抗體呈陽性反應(S/CO比值≥1.0)的152份孕婦血清樣本用WB確認，發(fā)現(xiàn)其中假陽性率為17.11%，并確定Chemclin CLIA抗TP抗體篩查試驗陽性預測值≥95%的S/CO比值為3.25。3篇論文均認為，可以將依據(jù)WB結果確定的、當篩查試驗陽性預測值≥95%的S/CO比值作為區(qū)分篩查試驗高S/CO比值和低S/CO比值結果的界值。S/CO高比值的樣本，可報告抗TP抗體結果為陽性(但須同時注明只能預測95%的確認陽性，仍存在<5%的假陽性)而不必進行確證試驗(除非送檢者有要求)，而S/CO低比值的樣本則必須進行確證試驗。讀者可能已注意到，楊華等與許曉峰等的文章所確定的同一Abbott i2000 CMIA 檢測系統(tǒng)抗TP抗體篩查試驗陽性預測值≥95%時的S/CO比值差異較大，其中可能有不同檢測對象的群體感染率差異的因素，也突顯了各實驗室建立各自的篩查試驗陽性預測值≥95%的S/CO比值的必要性。

在衛(wèi)生部臨床檢驗中心副主任兼臨床免疫室主任李金明撰寫的“感染性疾病血清學檢驗中應重視對弱反應性標本的確認”[13]和“梅毒螺旋體感染臨床檢測程序的建立、結果報告和解釋”[14]中，都表明了主管機構已將抗TP抗體篩查試驗假陽性問題列入了議事日程。

綜上所述，臨床和采供血機構的實驗室都應該對不同的抗HCV抗體和抗TP抗體體外診斷試劑、對HCV或TP不同感染率的人群，以確證試驗結果為真陽性，確定當篩查結果陽性預測值≥95%時不同的抗HCV抗體或抗TP抗體試劑的S/CO比值，以此作為是否需要進行確證試驗的判斷依據(jù)，既可減少確證試驗的樣本數(shù)，不至于使檢測費用顯著增加，又有助于提高抗HCV抗體和抗TP抗體檢測的準確度和有效性。確定特定的抗HCV抗體或抗TP抗體試劑檢測特定感染率人群當篩查結果陽性預測值≥95%時的S/CO比值的工作，不是試劑生產(chǎn)商和審批機構的職責，而是臨床和采供血機構實驗室工作者義不容辭的使命，采用這一對策既可在經(jīng)濟合理地應用確證試驗的前提下為患者提供負責任的報告，也是提高抗HCV抗體和抗TP抗體檢測結果實驗室間的一致性、推進醫(yī)院間檢驗結果互認、減少醫(yī)療糾紛的有效措施之一。希望本期專題能給予讀者一些啟迪，并對臨床和采供血機構的抗HCV抗體和抗TP抗體檢驗工作有所裨益。

參考文獻

[1]TIWARI AK, PANDEY PK, NEGI A, et al. Establishing a sample-to cut-off ratio for lab-diagnosis of hepatitis C virus in Indian context[J]. Asian J Transfus Sci, 2015, 9(2):185-188.

[2]SINDERMANN JR, HOLTHAUS AJ, SCHEPERS M, et al. False-positive hepatitis C testing in long-term LVAD support[J]. ASAIO J, 2015, 61(3):e19.

[3]ALTER MJ, KUHNERT WL, FINELLI L， et al. Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. Centers for Disease Control and Prevention [J].MMWR Recomm Rep，2003, 52(RR-3):1-13.

[4]任芙蓉，龔曉燕，李京京，等. 獻血員丙型肝炎病毒抗體酶免疫法檢測試劑的測量值與其真陽性的相關性[J]. 中華肝臟病雜志，2005，13(4)：255-258.

[5]張瑞,李金明.丙型肝炎病毒感染臨床檢測程序的建立及結果報告與解釋[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2010，33(10)：990-992.

[6]鄭金來,魏紅山. HCV抗體實驗室檢測和結果報告指南[EB/OL]. (2012-12-13)[2015-09-11]. http://www.docin.com/p-552810472.html.

[7]中國疾病預防控制中心.丙型肝炎病毒實驗室檢測技術規(guī)范[EB/OL]. (2012-02-16)[2015-09-17]. http://d.dxy.cn/preview/4008189.

[8]Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002[J]. MMWR Recomm Rep, 2002, 51(RR-6):1-78.

[9]王露楠，鄧巍，李金明. 梅毒螺旋體感染不同血清學診斷方法的臨床評價[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2002, 25(6)：352-353.

[10]方偉禎，謝文鋒，丁睿，等. 300例住院患者梅毒血清學試驗陽性結果分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2011，6(3)：9-11.

[11]WANG LN, LI JM. Evaluation of immunoglobulin M and G Western blot and ELISA for screening antibodies to Treponema pallidum in blood donors[J]. Sex Transm Dis, 2009, 36(7):413-416.

[12]朱鴻，趙乙潔. 化學發(fā)光法檢測特異性梅毒抗體的S/CO值的實驗室評價[J]. 大連醫(yī)科大學學報， 2013，35(3)：298-299.

[13]李金明.感染性疾病血清學檢驗中應重視對弱反應性標本的確認[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志，2006，29(7)：577-580.

[14]李金明.梅毒螺旋體感染臨床檢測程序的建立、結果報告和解釋[EB/OL]. (2015-07-08)[2015-09-19]. http://max.book118.com/html/2015/0708/20683453.shtm.

(本文編輯：姜敏)

摘要：闡述了抗丙型肝炎病毒(HCV)抗體和抗梅毒螺旋體(TP)抗體篩查試驗的假陽性問題和應對措施，強調(diào)檢測抗HCV抗體和抗TP抗體應包括抗體的篩查試驗和針對篩查呈重復陽性反應結果而進行的更特異的補充確證試驗，旨在提請臨床和采供血機構的免疫學檢驗工作者對抗HCV抗體和抗TP抗體篩查試驗的假陽性問題予以足夠重視。

關鍵詞：抗丙型肝炎病毒抗體；抗梅毒螺旋體抗體；篩查試驗；假陽性；補充確證試驗

Pay close attention to false positivity in the determinations of anti-HCV and anti-TP antibodiesZHUQinghui.[CentralLaboratory,ShanghaiPeople′sHospitalofPutuoDistrict(ShanghaiFirstTextileHospital),Shanghai200060,China]

Abstract:The false positivity in the determinations of anti-hepatitis C virus (HCV) antibody and anti-treponema pallidum (TP) antibody and the correspondence measures for solving this problem are presented. It is emphasized that the determinations of anti-HCV and anti-TP antibodies should use an antibody screening assay and a specific supplementary confirmation assay for the results showing repeatedly positive reaction in screening assay. Immunology test technicians in clinic and blood collection agencies should pay close attention to false positivity in the determinations of anti-HCV and anti-TP antibodies, which also is the purpose of this article.

Key words:Anti-hepatitis C virus antibody; Anti-treponema pallidum antibody; Screening assay; False positivity; Supplementary confirmation assay

收稿日期：(2015-10-15)

作者簡介：朱晴暉，女，1947年生，主任技師，主要從事免疫學和分子生物學的實驗及應用研究。

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)12-1163-04R446.61

文獻標志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.12.001