醫(yī)務人員心肺腦復蘇培訓項目及培訓方式的研究進展

劉晶晶，桂 莉，王 憲，張 兵，李 爽，邱 晨

（第二軍醫(yī)大學 護理學院，上海200433）

心搏驟停（cardiac arrest，CA）是院內致死率最高的疾病，約占院內病死率的80%，每1000名入院患者中大約1～5名會發(fā)生CA［1－2］。心肺腦復蘇術（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）是幫助心搏驟?；颊哐杆僦亟ㄈ斯ず粑c循環(huán)，以保證心、腦等重要器官血氧供應的一系列急救技術［3］。其啟動時機和實施效果直接影響患者生存和預后，因此醫(yī)務人員CPCR技能的掌握情況至關重要。自CPCR各項技術發(fā)展以來，其實施與培訓一直是全球范圍內急救工作者研究和探討的熱點問題。經過幾十年的努力，CPCR技術得到了廣泛的傳播，相關課程不斷發(fā)展，培訓形式和內容也十分豐富。本文將國內外醫(yī)務人員CPCR培訓項目的內容及其形式綜述如下。

1 培訓項目

1.1 成人心肺腦復蘇技能

1.1.1 基本生命支持術 基本生命支持術（basic life support，BLS）是復蘇初期采取的一系列施救措施，是復蘇的基礎，包括徒手氣道開放、人工呼吸、心臟按壓和除顫等技能（表1）。其中除顫培訓又包括手 動 體 外 除 顫 儀 （manual external defibrillator，MED）和自動體外除顫儀（automated external defibrillator，AED）的培訓，由于我國AED的普及程度較低，除顫培訓仍以MED培訓為主。而許多發(fā)達國家醫(yī)院普遍配備AED，因此AED培訓也是醫(yī)務人員培訓的重要內容之一。BLS培訓是醫(yī)務人員接觸最多最基礎的急救培訓之一，也是國內外CPCR培訓開展最廣泛的項目。

1.1.2 高級生命支持術 高級生命支持術（advanced cardiovascular life support，ACLS）技能是基于BLS的救治措施，在院內常與BLS聯合使用。包含呼吸支持和循環(huán)支持（含建立高級氣道、藥物使用）等。ACLS在臨床應用時多以團隊的形式實施，因此，ACLS培訓除了關注學員的知識和操作技能，還特別關注學員團隊合作、角色分工、溝通和領導力等的培養(yǎng)。

1.2 兒科心肺腦復蘇技能

1.2.1 基礎生命支持術 兒科基礎生命支持術（pediatric basic life support，PBLS）與成人 BLS類似，主要包含開放氣道、人工呼吸、胸外按壓等技能。由于兒科患者發(fā)病及復蘇失敗的原因通常是呼吸問題（如呼吸衰竭、氣道異物梗阻等），因此，患兒的氣道管理尤為重要。美國心臟協會（American Heart Association，AHA）推出的BLS課程包含了成人BLS和PBLS，面向所有醫(yī)務人員，而我國PBLS培訓主要針對兒科醫(yī)務人員。

1.2.2 高級生命支持術 兒科高級生命支持技能（pediatric advanced life support，PALS）為醫(yī)務人員提供了評估和處理危重患兒的標準方法，促使兒科醫(yī)務人員學習識別兒科心搏驟停的發(fā)生并掌握其預防方法，掌握應對兒童呼吸衰竭、休克及心搏驟停所需的技能。PALS培訓的最大特色是模擬實習及綜合測驗，使人印象深刻。在美國，除急診醫(yī)師外，在急診室工作的護士及在ICU、CICU工作的醫(yī)護人員和轉運小組成員、住院醫(yī)師都要接受PALS的在職訓練［4］。此外，美國兒科協會（American Academic of Pediatric，AAP）和 AHA 于2007年推出了兒科 急 癥 評 估、識 別、穩(wěn) 定 （pediatric emergency assessment recognition stabilization，PEARS）項目，該項目可被認為是PALS的準備課程，重點在于教授如何對危重患兒進行快速評估［5］。

1.2.3 新生兒復蘇項目 新生兒復蘇項目（neonatal resuscitation program，NRP）是由 AHA和 AAP共同制定，主要教授新生兒窒息復蘇的規(guī)范技術，包含新生兒的初步評估與穩(wěn)定、通氣、胎糞吸出、用藥、胸外按壓、亞低溫治療等，目前已推廣到130多個國家和地區(qū)。保健提供者（health care provider，HCP）認證是NRP的在線認證和再認證系統，為醫(yī)務人員提供了方便、高效、價廉的平臺，所有的內容均是在線的，無需技能測試，學員可根據自己的時間學習課程。

2 培訓形式

目前CPCR教學以理論實踐教學、視頻教學為主要形式，隨著科技的發(fā)展和教學理念的革新，CPCR培訓的形式越來越多樣，人們常用的電腦、手機、平板等都可作為培訓的載體，游戲、軟件、網絡等均成為培訓的工具?，F將目前常用培訓方式介紹如下。

2.1 理論實踐教學 理論實踐教學將理論授課與示范練習相結合，是AHA最早推薦和使用的培訓方式。該方式能促進學員與導師的互動，導師可根據學員提問和特點調整授課內容和重點。但該方式也存在不足，如不同導師授課內容和技巧不同，對于培訓推廣不利。目前國際大多CPCR培訓不再采用此方式，但國內仍有許多醫(yī)院、院校采用此教學模式。

2.2 視頻教學 視頻教學以學員觀看錄像或視頻為主，結合模擬人訓練，有教師少量指導或無指導。BLS和ACLS培訓均常采用此方法。其中邊觀看視頻邊練習（practice while watching，PWW）是 AHA心肺腦復蘇培訓課程中采用的核心教學方法，該方法提供了標準化的培訓流程，同時突出了操作實踐的重要性，可在短時間內使學員掌握CPCR技能［6］。因此，AHA推薦視頻教學，尤其是PWW教學，可作為基本技能訓練的首選方式［7］。但AHA的標準化心肺腦復蘇PWW教學視頻需要由在AHA認證的培訓機構獲得導師資質的導師進行，且費用較高，這對于該形式教學的推廣是不利的。

2.3 軟件教學 教學軟件基于電腦、平板或手機等教學平臺開發(fā)，主要供學員自學，大多CPCR培訓軟件以圖片、視頻、語音為核心內容。醫(yī)務人員常用的教學軟件有基于游戲的訓練軟件、案例模擬培訓軟件及綜合教學軟件等。

2.3.1 基于游戲的訓練軟件 多用于BLS教學。隨著虛擬現實技術的發(fā)展，越來越多的醫(yī)學培訓借助該手段進行教學，該形式對于技能和非技能知識而言都是有效的［8］。此外，還可促進學員參與性及自我強化學習，達到激勵和培養(yǎng)學員的目的［9，10］。美國、日本、荷蘭等國均開發(fā)了CPCR培訓游戲，如日本研究者開發(fā)的PUSH和Viva game游戲、荷蘭研究者開發(fā)的hartveiling wonen游戲，基于虛擬現實促進學生對BLS搶救流程和要點的掌握。

2.3.2 案例模擬培訓軟件 常用于ACLS培訓，其中挪度公司研發(fā)的基于電腦運行的MicroSim模擬病例系統是目前國際使用最廣泛的案例模擬教學軟件，該系統包含3個版本（院內、院前、軍隊）、8個模塊、40個病例，包含創(chuàng)傷、心血管急癥等多項內容，模擬逼真的臨床醫(yī)學場景，心血管個案的處置流程均依照AHA所公布的高級心肺腦復蘇術操作原則設計。EM Gladiators公司基于IOS平臺開發(fā)的resuscitation、CPR game系統圍繞復蘇案例培養(yǎng)學員的知識和應對能力，可安裝于手機或平板電腦，使用較MicroSim更方便。

2.3.3 綜合教學軟件 往往集理論講解、視頻指導、操作練習、自我測試等多種形式為一體，這類系統可作為獨立的教學系統應用于CPCR教學、如英國于20世紀末開發(fā)出了基于電腦的CPCR’98軟件，包含基本和高級生命支持課程兩大模塊，包含視頻講解、練習、測試等，該軟件用于醫(yī)學生教學，結果顯示使用該軟件的學員理論評估成績明顯優(yōu)于未使用學員［11］。我國也有研究嘗試開發(fā)CPCR相關培訓軟件，但數量少，未得到推廣使用。

2.4 在線教學 隨著網絡的普及和人們生活節(jié)奏的加快，在線學習成為備受人們青睞的學習方式，目前已有若干權威機構開展了心肺腦復蘇在線培訓和認證。如AHA建設了ACLS學員網站，為學員提供了文本、視頻、動畫等學習素材，旨在促進學員在接受ACLS培訓前充分熟悉相關知識；加州大學醫(yī)學院采用線上結合線下的培訓方式開展了ACLS、BLS（含PBLS）、PALS課程，每門課程包含2～3個部分，其中第一部分均在線上由學生自學完成。此外，美國還成立了專門進行在線醫(yī)學教育的非盈利機構，即美國急救醫(yī)學咨詢協會（American Emergency Medical Advisory Association，AEMAA）。該機構成立的目的是識別、評估和大力支持醫(yī)學繼續(xù)教育和認證項目的推出方，為醫(yī)務人員提供高質量的在線教學或培訓材料，如前文提到的NRP項目就是經AEMAA認定的在線培訓項目。AEMAA的成立標志著醫(yī)學在線培訓的規(guī)范化。在線教學可以提升學員的知識水平，但對于其是否可以提升學員的操作水平仍有爭議。有研究［12］指出，由于AED使用簡單，在線教學可使學員有效掌握AED操作技能。兒科BLS和PALS在線教學可以提升學員的知識、自信心及其在模擬情況下的操作水平［13］，但也有研究［12，14］顯示在線教學對BLS操作技能的提升沒有幫助。因此，關于在線培訓對技能提升的效果仍有待進一步研究。

2.5 綜合模擬演練教學 綜合模擬演練是借助典型案例，以小組為單位針對模擬人，如普通模擬人、高級綜合模擬人（emergency care simulator，ECS）、SimMan等進行現場模擬施救的教學形式。該教學模式除能提升學員操作技能外，還可增強其團隊協作能力、應急能力、評判性思維能力和臨床決策能力［15－17］，主要用于 ACLS、PALS等技能的培訓。此外，參加綜合模擬演練教學可提升學員在真實搶救中的操作技能［18］。研究表明［7］，雖然綜合模擬演練與其他教學形式相比對學員技能操作的改善并不突出，但對于急救知識和反應速度有較大提升。而綜合模擬演練后回放錄像還可幫助學員認識不足、提升自我水平。隨著科技的發(fā)展，越來越多的培訓采用智能模擬人進行教學。雖然多項研究［19－20］發(fā)現使用智能模擬人與普通模擬人的教學效果未發(fā)現存在明顯差異，但有研究［21］表明，學員對使用智能模擬人教學的滿意度更高，且智能模擬人對整合ACLS培訓的知識、技能和表現可能更有用［7］。

2.6 自我（同伴）指導式教學 自我指導式教學是以個體或小組的組織形式進行的自我指導下的訓練，在70年代初至80年代末曾在美國被廣泛使用，近年來又開始廣為倡導。同伴指導式教學可最大調動學員的學習能動性，除了學員自身技能的提升外，還可培養(yǎng)學員教學、評估、組織能力和深入學習的興趣［22］。學員指導式教學按照指導的方向性可分為層級化學員指導教學和學員交互式教學。層級化教學也稱滾雪球式教學，在進行完一輪培訓后，由被培訓者去培訓其他學員，如此重復，在保證培訓效果的同時，可加速CPCR技能的傳播、降低成本。

3 培訓周期

接受心肺腦復蘇培訓后，受訓對象的知識和技能會隨著時間的推移而弱化，因此，需要定期再培訓或強化。目前醫(yī)務人員心肺腦復蘇技能再培訓的最佳間隔時間尚不明確，絕大多數研究［23－24］顯示BLS和ACLS技能均在培訓3～6月后退步，個別研究［25－26］顯示保留時間可長達7～12個月，甚至18個月。而AED的保留時間較CPR長［27］。還有學者［28］認為心臟病科、急診科或重癥監(jiān)護科室的醫(yī)務人員再培訓的時間間隔應相對較長，可每年復訓1次。此外，研究［29－30］顯示，培訓前后的評估能提升技能的保留時間；BLS培訓時使用反饋和提示能提高技能的掌握并延長保留時間［31］；而醫(yī)務人員臨床經驗的增長也有助于其知識和技能的長期保留。

4 小結與展望

綜上所述，目前國外已形成了較為成熟的CPCR培訓和認證體系，課程的內容豐富、形式多樣，并在較大范圍內得到了認可和積極的推廣。其中最具代表性的是AHA推出的BLS、ACLS、PALS課程，目前AHA國際培訓中心已分布全球超過60個國家，教材被翻譯為10多種語言。AHA課程成功的關鍵在于課程內容標準化，緊隨最新《心肺復蘇與心血管急救指南》；課程形式多樣，采用了在線教學、PWW教學及綜合模擬演練教學等多種形式；帶教導師經過規(guī)范化培訓，教學嚴謹。而我國尚未形成統一的CPCR培訓和認證體系，培訓內容和形式不一，國內標準化的CPCR培訓課程多依賴于國外資源。目前，我國已有多家醫(yī)療單位和教學單位成立了 AHA 的培訓中心，AHA 的 BLS、ACLS、PALS、NRP培訓項目逐步引入，培訓日漸與國際接軌。未來我國CPCR培訓還應注意以下幾點：

4.1 根據崗位職責，明確培訓課程 無論是國內還是國外，BLS（尤指成人BLS）是幾乎所有醫(yī)務人員必須掌握的技能，但我國普通科室醫(yī)務人員BLS技能掌握情況不容樂觀。在一些發(fā)達國家，絕大部分醫(yī)院均有接受過BLS和ACLS培訓的醫(yī)務人員，并且要求急救相關科室醫(yī)務人員必須接受上述培訓［32］。而國內醫(yī)務人員BLS技能雖已十分普及，但醫(yī)務人員ACLS培訓卻不多見，僅個別醫(yī)院要求急診室、ICU等科室醫(yī)務人員參加培訓。相比成人CPCR術，我國兒科CPCR培訓長期滯后于國外一般水平，主要原因是對其接受程度低、重視不足和缺乏培訓資源［33］。CPCR技術包含內容多、要求不一，因此，應針對不同崗位醫(yī)務人員規(guī)定不同的培訓內容。如對于醫(yī)院心臟病科、急診科或重癥醫(yī)學?？频尼t(yī)務人員，CPCR應作為必備技能和知識被掌握，且除了基本的操作技能訓練外，培訓過程中應重視培養(yǎng)其團隊合作、領導力和結構化溝通能力［34－35］。此外，根據學員崗位的不同，應設定不同的復訓周期，如針對急救、心血管等科室醫(yī)務人員，可適當延長其復訓間隔。

4.2 引入先進技術，豐富培訓方式 CPCR培訓方式多種多樣，目的均在于提升醫(yī)務人員的知識、技能水平及其臨床表現。考慮到CPCR培訓知識點多、操作技能要求高等特點，CPCR的培訓應將多種教學方式相結合，并根據不同的培訓內容和人群采用合適的培訓方式。如基層醫(yī)務人員長期在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所等單元工作，應充分利用網絡、電腦和移動終端等高科技進行遠程教學；ACLS培訓更適合采用綜合情景模擬等形式的團體教學。而再培訓課程的內容和形式應較常規(guī)培訓更加簡化和靈活。未來國內還可充分利用快速發(fā)展的科學技術，開發(fā)更多更好的培訓軟件；可制作CPCR相關PWW教學視頻，以促進CPCR培訓在我國的推廣，從而逐步完善我國CPCR培訓體系。

［1］Sandroni C，Nolan J，Cavallaro F，et al.In－h(huán)ospital cardiac arrest：incidence，prognosis and possible measures to improve survival［J］.Intensive Care Med，2007，33（2）：237－245.

［2］Thom T，Haase N，Rosamond W，et al.Heart disease and stroke statistics－2006update：A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee［J］.Circulation，2006，113（6）：e85－e151.

［3］張悅怡.急重癥救護新概念與新技術［M］.浙江：浙江大學出版社，2009：1－15.

［4］Nadel F M，Lavelle J M，Fein J A，et al.Teaching resuscitation to pediatric residents：the effects of an intervention［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2000，154（10）：1049－1054.

［5］Famolare N，Romano J C.The implementation of PEARS training：Supporting nurses in non－critical care settings to improve patient outcomes［J］.J Pediatr Nurs，2013，28（3）：267－274.

［6］張正寶，王民明.PWW教學法在心肺復蘇培訓中的應用［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2011，09（10）：35－36.

［7］Bhanji F，Mancini M E，Sinz E，et al.Part 16：Education，implementation，and teams：2010American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care［J］.Circulation，2010，122（18Suppl 3）：S920－S933.

［8］Gillett B，Peckler B，Sinert R，et al.Simulation in a disaster drill：Comparison of high－fidelity simulators versus trained actors［J］.Acad Emerg Med，2008，15（11）：1144－1151.

［9］Creutzfeldt J，Hedman L，Medin C，et al.Exploring virtual worlds for scenario－based repeated team training of cardiopulmonary resuscitation in medical students［J］.J Med Internet Res，2010，12（3）：e38.

［10］Prensky M.Digital game－based learning［M］.Minnesota N：Paragon House Publishers，2007.

［11］Clark L J，Watson J，Cobbe S M，et al.CPR’98：apractical multimedia computer－based guide to cardiopulmonary resuscitation for medical students［J］.Resuscitation，2000，44（2）：109－117.

［12］de Vries W，Handley A J.A web－based micro－simulation program for self－learning BLS skills and the use of an AED.Can laypeople train themselves without a manikin？［J］.Resuscitation，2007，75（3）：491－498.

［13］O’Leary F M，Janson P.Can E－learning improve medical students’knowledge and competence in paediatric cardiopulmonary resuscitation？A prospective before and after study［J］.Emerg Med Australas，2010，22（4）：324－329.

［14］Teague G，Riley R H.Online resuscitation training.Does it improve high school students’ability to perform cardiopulmonary resuscitation in a simulated environment？［J］.Resuscitation，2006，71（3）：352－357.

［15］Mundell W C，Kennedy C C，Szostek J H，et al.Simulation technology for resuscitation training：A systematic review and meta－analysis［J］.Resuscitation，2013，84（9）：1174－1183.

［16］金靜芬，王進.動態(tài)病例情景模擬在急診不同層次護士CPR培訓中的應用［J］.中華護理教育，2011，08（10）：449－451.

［17］Musacchio M J，Smith A P，Mcneal C A，et al.Neurocritical care skills training using a human patient simulator［J］.Neurocrit Care，2010，13（2）：169－175.

［18］Wayne D B，Didwania A，Feinglass J，et al.Simulationbased education improves quality of care during cardiac arrest team responses at an academic teaching hospital：A case－control study［J］.Chest，2008，133（1）：56－61.

［19］Campbell D M，Barozzino T，Farrugia M，et al.High－fidelity simulation in neonatal resuscitation［J］.Paediatr Child Health，2009，14（1）：19－23.

［20］Hoadley T A.Learning advanced cardiac life support：A comparison study of the effects of low－and high－fidelity simulation［J］.Nurs Educ Perspect，2009，30（2）：91－95.

［21］Cherry R A，Williams J，George J，et al.The effectiveness of a human patient simulator in the ATLS shock skills station［J］.J Surg Res，2007，139（2）：229－235.

［22］Harvey P R，Higenbottam C V，Owen A，et al.Peer－led training and assessment in basic life support for healthcare students：synthesis of literature review and fifteen years practical experience［J］.Resuscitation，2012，83（7）：894－899.

［23］Smith K K，Gilcreast D，Pierce K.Evaluation of staff’s retention of ACLS and BLS skills［J］.Resuscitation，2008，78（1）：59－65.

［24］Berden H J，Willems F F，Hendrick J M，et al.How frequently should basic cardiopulmonary resuscitation training be repeated to maintain adequate skills？［J］.BMJ，1993，306（6892）：1576－1577.

［25］Grant E C，Marczinski C A，Menon K.Using pediatric advanced life support in pediatric residency training：Does the curriculum need resuscitation？［J］.Pediatr Crit Care Med，2007，8（5）：433－439.

［26］Hammond F，Saba M，Simes T，et al.Advanced life support：Retention of registered nurses’knowledge 18 months after initial training［J］.Aust Crit Care，2000，13（3）：99－104.

［27］Beckers S K，Fries M，Bickenbach J，et al.Retention of skills in medical students following minimal theoretical instructions on semi and fully automated external defibrillators［J］.Resuscitation，2007，72（3）：444－450.

［28］嚴翎，史愛珍，卞素琴.心肺復蘇術護士復訓最佳間隔時間的探討［J］.護士進修雜志，2004，19（9）：789－790.

［29］Li Q，Zhou R H，Liu J，et al.Pre－training evaluation and feedback improved skills retention of basic life support in medical students［J］.Resuscitation，2013，84（9）：1274－1278.

［30］Kromann C B，Jensen M L，Ringsted C.The effect of testing on skills learning［J］.Med Educ，2009，43（1）：21－27.

［31］Yeung J，Meeks R，Edelson D，et al.The use of CPR feedback／prompt devices during training and CPR performance：A systematic review［J］.Resuscitation，2009，80（7）：743－751.

［32］Filgueiras F N，Bandeira A C，Delmondes T，et al.Assessment of the general knowledge of emergency physicians from the hospitals of the city of Salvador（Brazil）on the care of cardiac arrest patients［J］.Arq Bras Cardiol，2006，87（5）：634－640.

［33］陸國平.兒童急重癥生命支持技術培訓進展［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2012，19（1）：9－12.

［34］Andersen P O，Jensen M K，Lippert A，et al.Identifying non－technical skills and barriers for improvement of teamwork in cardiac arrest teams［J］.Resuscitation，2010，81（6）：695－702.

［35］Flin R，Patey R，Glavin R，et al.Anaesthetists’non－technical skills［J］.Br J Anaesth，2010，105（1）：38－44.