內(nèi)科臨床實習帶教的問題與對策

程健琳，何芳麗，謝 娟，李 程

(南華大學 1.公共衛(wèi)生學院；2.藥學與生物科學學院；3.醫(yī)學院，湖南 衡陽 421001)

?

內(nèi)科臨床實習帶教的問題與對策

程健琳1*，何芳麗2，謝 娟3，李 程1

(南華大學 1.公共衛(wèi)生學院；2.藥學與生物科學學院；3.醫(yī)學院，湖南 衡陽 421001)

臨床實習是培養(yǎng)醫(yī)學生成為臨床醫(yī)生最重要的環(huán)節(jié)之一。近年來內(nèi)科臨床實習帶教中出現(xiàn)的主要問題表現(xiàn)為老師帶教積極性不高，學生實習意識不強，新型醫(yī)患關(guān)系的出現(xiàn)以及出科考核制度不完善等。本文探討了上述問題產(chǎn)生的原因，提出了相應的解決對策，以期進一步提高內(nèi)科臨床實習水平。

內(nèi)科；實習帶教；問題；對策

臨床實習是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合的關(guān)鍵階段，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要過程。通過臨床實習，可以培養(yǎng)學生良好的職業(yè)道德、正確的臨床思維、熟練的臨床操作基本技能，為其日后從事臨床醫(yī)療工作打下堅實的基礎[1]。內(nèi)科學是臨床醫(yī)學的基礎，是醫(yī)學教育的主干課程, 一直都是臨床實習的重中之重[2]。本文根據(jù)近年來內(nèi)科臨床實習帶教中出現(xiàn)的主要問題，提出相應的解決對策，現(xiàn)闡述如下。

1 內(nèi)科臨床實習存在的問題

1.1 教師帶教積極性不高

臨床醫(yī)師日常工作繁忙，還要撰寫論文、申報課題；隨著高校擴招，醫(yī)學生數(shù)量增多，一個帶教老師往往要帶幾個實習生，而帶教老師一般是年輕醫(yī)生，沒有經(jīng)過專門的培訓，帶教經(jīng)驗不足；此外，當前嚴峻的醫(yī)療形勢，使得一些帶教老師不敢過多放手給學生進行診療操作。以上因素限制了帶教老師的積極性，導致帶教效果不理想，學生實習效果縮水。另外，醫(yī)院對臨床醫(yī)師的考核、晉升多以醫(yī)療和科研指標為主，未和帶教考核掛鉤，沒有相應的考核和激勵機制，這也使得臨床醫(yī)師帶教的主動性和積極性不高。

1.2 學生實習意識不強

學生到臨床實習后，沒有一個清晰的實習思路作指導，只是被動地跟隨老師，旁聽詢問病史，開化驗單和寫病歷，未主動參與到整個疾病的診療過程中。久而久之，學生的學習激情褪去，綜合的臨床思維能力難以養(yǎng)成，學生表現(xiàn)出散漫、不重視實習。此外，就業(yè)、考研的壓力，給學生實習帶來了不同程度的影響[3]。選擇考研的學生離崗參加培訓班，甚至脫崗離院復習備考；其他學生忙于參加招聘會、用人單位的考試及面試等。通常是到了實習后期，就很難在醫(yī)院看到實習生了。

1.3 新型醫(yī)患關(guān)系的出現(xiàn)

新的醫(yī)療法規(guī)的出臺，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了較大的變化，患者的法律維權(quán)意識和自我保護意識逐漸增強。在臨床實習中，只有患者知情同意，才能進行示教、觀摩與操作。有些患者拒絕實習生詢問病史；有些急危重患者，病情變化快，隨時都有生命危險，患者與家屬對醫(yī)生的期望值很高等。這些因素導致實習生實際操作的機會減少，使以患者為主要學習對象的臨床實習帶教面臨著極大困難。

1.4 出科考核制度不完善

對臨床實習進行出科考核是保證和控制實習質(zhì)量的重要管理措施，是對一個階段實習效果的檢測。目前各科室對實習生的考核僅限于帶教老師的評語。有些學生因考研沒有參加過實習，也找老師寫評語，甚至同學之間互相寫評語，導致出科考核流于形式。這種考核方式完全沒有起到監(jiān)管實習的作用，不能全面客觀和及時評價學生的實習質(zhì)量。

2 解決問題的對策

2.1 開展入科教育

開展入科教育的目的在于使實習生在短期內(nèi)盡快熟悉科室，了解職責，明確實習目標，盡快進入實習醫(yī)生的角色。具體的入科教育內(nèi)容有： 1)科室基本情況介紹，包括醫(yī)護人員構(gòu)成、科室環(huán)境、學科特色和所開展的醫(yī)療項目、診療范圍； 2)強調(diào)各項規(guī)章管理制度和醫(yī)療常規(guī)，嚴明實習生的紀律和職責； 3)規(guī)范實習計劃、實習方法、工作原則和程序； 4)醫(yī)德醫(yī)風和安全意識教育，培養(yǎng)職業(yè)道德。

2.2 提高教師的綜合素質(zhì)，強化帶教意識

老師的言傳身教影響著學生的一言一行。提高帶教老師綜合素質(zhì)的具體措施有： 1)加強帶教老師隊伍建設。挑選道德修養(yǎng)好、理論知識扎實、臨床操作技能規(guī)范、善于與學生和患者溝通的人員擔任帶教老師，并專設教學秘書，詳細制定臨床實習教學計劃。2)對帶教老師進行專業(yè)培訓及繼續(xù)教育。采取崗前培訓、示范帶教、教學查房和授課講評等方式，提高帶教老師的業(yè)務水平和帶教能力。3)進行教學模式的創(chuàng)新和改革。開展啟發(fā)式教學；引入多媒體的視聽教學以彌補學生因輪科實習而導致有些病種看不到的不足等。4)建立考核獎懲制度。實行帶教工作和晉升職稱相掛鉤，對考核優(yōu)秀的帶教老師給予相應的獎勵。通過以上措施來營造科室良好的帶教氛圍，實現(xiàn)醫(yī)療、科研與教學的三贏局面。

2.3 培養(yǎng)學生科學的臨床思維

病房是培養(yǎng)醫(yī)生的最好課堂，床旁教學是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最好途徑。因此，帶教老師應該鼓勵學生多走入病房，多與患者接觸。在日常查房中，應充分利用臨床病例，從問病史、查體到分析各檢查結(jié)果，邊提問邊講解如何進行初步的診斷、鑒別診斷及治療，這樣有助于學生動手動腦，把所學的知識和臨床實踐有機結(jié)合，達到訓練臨床思維的目的。教學過程中還可以定期安排主任教學查房、教授查房、病例討論、小講課及專題講座等，通過多種方式來培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力，形成科學的臨床思維。

2.4 加強學生的實習意識，正確處理實習與考研、就業(yè)的關(guān)系

首先要加強實習紀律管理，要求學生遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。其次，要提高學生的學習興趣。內(nèi)科的操作性項目多，常見的有胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、內(nèi)窺鏡和介入治療、胃腸鏡、支氣管鏡、冠脈造影和冠脈支架置入等，可以結(jié)合實際病例，多給實習生操作診療的機會，以及到內(nèi)鏡中心、介入中心觀摩操作，不僅能增強學生的動手能力，還可以激發(fā)學生的學習熱情和興趣。此外，要引導學生正確處理實習、考研和就業(yè)的關(guān)系。開展專題講座，邀請學長做經(jīng)驗報告、實習期就業(yè)的優(yōu)秀學生談實習感受。最后，帶教老師可有意識的在帶教中將考研的知識點穿插講解，橫向、縱向梳理專業(yè)知識，實習和復習兩不誤，提高學生實習的興趣。

2.5 增強學生的醫(yī)德教育，加強醫(yī)患溝通

老師不僅要教會學生如何看病，更要授予學生良好的醫(yī)德醫(yī)風教育，學會如何與患者溝通、交流[4]?？蓮囊韵?方面著手：1)加強對實習生的醫(yī)德醫(yī)風教育。使實習生意識到醫(yī)生是一個特殊的職業(yè)，要處理的不僅僅是患者的病情，還要傾聽患者的訴求，樹立起全心全意為患者服務的高尚醫(yī)德。2)培養(yǎng)實習生醫(yī)患溝通的能力。帶教老師鼓勵學生和患者多交流，在實踐中給學生處理醫(yī)患關(guān)系提供經(jīng)驗。3)強化學生的安全意識和法律觀念。利用醫(yī)療糾紛實例，進行法律知識培訓，教導學生正確認識醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務。要求學生在行醫(yī)處事中嚴格遵守《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，既使患者的相應權(quán)益受益，也保護自己的行醫(yī)行為。

2.6 規(guī)范出科考核和師生互評，促進教學相長

出科考核的目的在于檢驗學生學習的效果和老師帶教的水平，因此，建立規(guī)范的出科考核和師生互評制度很有意義。出科考核可采取理論考試和操作技能考試。教學秘書出題進行理論考試，考查學生對理論知識的掌握。帶教老師選擇以新收患者為對象，讓學生在規(guī)定的時間內(nèi)進行問診、體格檢查、書寫病歷，或選擇某一操作如胸穿、骨穿等進行考試，考查學生的動手能力。再分別給帶教老師和學生發(fā)放《實習醫(yī)生手冊》與教師評價表，由學生和帶教老師對教與學進行互相打分及評價，并把結(jié)果反饋給雙方，以達到教學相長的目的。

總之，醫(yī)學是一門實踐性很強的學科。現(xiàn)階段內(nèi)科臨床實習帶教存在一些問題，各教學醫(yī)院提出了相應的解決對策。在以后的工作中，臨床實習帶教仍然任重道遠，需要醫(yī)院的重視、教師的盡職、學生的自覺、患者的配合，才能越做越好。只有在臨床帶教工作中不斷提高教師的綜合素質(zhì)，堅持探索和改進教學方法，強化臨床實踐技能和臨床思維，培養(yǎng)學生的職業(yè)道德和醫(yī)患溝通能力，以及建立完善的考核機制，才能提高臨床實習教學質(zhì)量，培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)生。

[1] 于潔，李雅杰，王松華. 現(xiàn)階段臨床實習質(zhì)量影響因素的思考[J].中國高等醫(yī)學教育2007, 10:85- 86.

[2] 陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學[M].7版， 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2009:107- 109.

[3] 姜少軍，徐波，謝克基. 淺談臨床醫(yī)學實習生備考研究生存在的問題及對策[J].西北醫(yī)學教育，2009,17:1254- 1256.

[4] 宋慧. 重視對實習醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系溝通能力的培養(yǎng)[J].基層醫(yī)學論壇2008,12:1035- 1036.

Problems and response strategy of practice teaching in clinical training

CHENG Jian-lin1*, HE Fang-li2, XIE Juan3, LI Cheng1

(1.College of Public Health; 2.Pharmaceutical and Biological Sciences; 3.School of Medicine,University of South China, Hengyang 421001, China)

The clinical practice training plays an important role for medical students. In recent years the main problems in the process of medical clinical practice are that short of enthusiasm about teaching of teachers, insufficent practice of consciousness of students, emergence of the new physician-patient relationship, imperfect of the departmental rotation examination system and so on. The article discusses the causes of these problems, and puts forward some corresponding countermeasures, in order to further improve the level of medical clinical practice.

internal medicine; practice teaching; problem; countermeasures

2015- 01- 28

2015- 06- 05

南華大學高等教育改革與研究項目(2013XJG48)

1001-6325(2015)11-1583-03

醫(yī)學教育

R57

A

*通信作者(corresponding author)：jlcheng_sun@163.com