手術(shù)病理標(biāo)本的程序化管理

白 潔,吳福麗,李菊紅,張東華(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院,北京 100048)

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手術(shù)病理標(biāo)本的程序化管理

白 潔,吳福麗,李菊紅,張東華(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院,北京 100048)

目的 探討手術(shù)病理標(biāo)本在手術(shù)室的管理方法。方法 總結(jié)2009年1月至2013年12月在病理標(biāo)本管理中實(shí)施程序化管理，制訂較為科學(xué)、詳盡的管理程序，包括各類病理標(biāo)本的保管程序、處置程序和送檢程序。執(zhí)行三級管理制度，全面質(zhì)量控制。結(jié)果 5年內(nèi)病理標(biāo)本送檢合格率達(dá)100%，無一例因病理標(biāo)本管理不當(dāng)導(dǎo)致差錯(cuò)事故發(fā)生。手術(shù)病理標(biāo)本管理過程中存在缺陷發(fā)生率由2009年的3.7‰下降到2013年的0.6‰。結(jié)論 程序化管理有利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，有利于標(biāo)本的安全管理，為績效考評標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供依據(jù)，為患者提供了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和有力的保障，保障了患者的利益。

手術(shù)室管理； 病理標(biāo)本； 程序化管理

手術(shù)病理標(biāo)本是指手術(shù)中切出的全部或部分組織，包括內(nèi)鏡或穿刺取得的標(biāo)本[1]。手術(shù)病理標(biāo)本管理是手術(shù)室護(hù)理管理工作中一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，各種疑難、復(fù)雜、大型手術(shù)的蓬勃開展，使得手術(shù)室的病理標(biāo)本管理難度日益增大[2]。程序化管理是指科學(xué)地按照工作內(nèi)在邏輯關(guān)系編制成具有嚴(yán)格確定性的一系列相互關(guān)聯(lián)的活動(dòng)，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施管理的一種管理方式[3]。本科在手術(shù)病理標(biāo)本管理中實(shí)施程序化管理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2009年1月至2013年12月手術(shù)室送檢病理標(biāo)本(病理檢查和術(shù)中冷凍)共計(jì)48 260例次。

1.2 方法

1.2.1 制訂并落實(shí)手術(shù)病理標(biāo)本送檢制度，明確了手術(shù)病理標(biāo)本的管理方法及程序、送檢時(shí)間、各級人員工作職責(zé)及報(bào)告要求。加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)病理標(biāo)本重要性的認(rèn)識。

1.2.2 制訂病理標(biāo)本各種檢查方法的管理程序，包括保管程序、處置程序和送檢程序。

1.2.2.1 術(shù)中快速(冷凍)病理標(biāo)本 (1)處置程序：洗手護(hù)士復(fù)述醫(yī)囑確認(rèn)送檢部位后，立即將標(biāo)本交予巡回護(hù)士放入保濕容器內(nèi),如涉及切緣處是否有病變的標(biāo)本(如骨腫瘤)，巡回護(hù)士應(yīng)同手術(shù)醫(yī)生一起將病理標(biāo)本妥善固定在容器上水平放置，在病理標(biāo)本四周注明上、下、左、右的標(biāo)記。容器外標(biāo)簽注明科室、姓名、住院號，填寫冷凍送檢單(注明出室時(shí)間及手術(shù)間電話)。特別注意：做冷凍、電鏡的標(biāo)本，不要用固定液浸泡[4]。(2)送檢要求：送檢途中嚴(yán)禁移位或翻轉(zhuǎn)，由專人即送病理科，當(dāng)面交該室負(fù)責(zé)人。(3)報(bào)告要求：使用傳真機(jī)發(fā)送冷凍病理診斷結(jié)果報(bào)告單[5]。

1.2.2.2 術(shù)后病理檢查標(biāo)本 (1)保管程序：對于切除數(shù)量較少的標(biāo)本，洗手護(hù)士負(fù)責(zé)將大標(biāo)本放在手術(shù)彎盤內(nèi)，小標(biāo)本放于濕鹽水紗布內(nèi)，并用組織鉗夾住保存以免丟失[6]。對于切除數(shù)量較多的標(biāo)本，如：卵巢癌根治術(shù)，手術(shù)前巡回護(hù)士通知專人將標(biāo)本容器備好放在手術(shù)間，術(shù)中洗手護(hù)士將切除的各個(gè)組織、淋巴結(jié)一一交給巡回護(hù)士，固定并標(biāo)記。(2)處置程序：手術(shù)結(jié)束前，巡回護(hù)士電話通知專人準(zhǔn)備標(biāo)本袋、50 mL帶蓋尿杯[7]、病理檢查申請單、病理送檢登記本。手術(shù)結(jié)束后，洗手護(hù)士將手術(shù)標(biāo)本當(dāng)面交給手術(shù)醫(yī)生，醫(yī)生負(fù)責(zé)將標(biāo)本放入相應(yīng)的標(biāo)本容器內(nèi)，填寫病理檢查申請單、病理送檢登記本的各項(xiàng)內(nèi)容并簽名。醫(yī)生處置完畢，洗手、巡回護(hù)士共同核對簽名[8]。洗手護(hù)士將標(biāo)本送到病理接收間與專人交接。(3)送檢程序：手術(shù)病理標(biāo)本設(shè)有專人、專車、定時(shí)送檢[9]。每日09：00、14：00、16：00(節(jié)假日每日09：00)，由固定送檢人員將病理接收間所有病理標(biāo)本放到專用車上，經(jīng)當(dāng)日值班護(hù)士再次核對后將病理標(biāo)本送往病理科。運(yùn)送途中按要求妥善放置，運(yùn)送車關(guān)門上鎖，防止途中傾倒、丟失等意外發(fā)生，送檢人及接收人員均登記簽名[9]。

1.2.2.3 無病理價(jià)值和保留價(jià)值的組織、肢體等的正確處理 醫(yī)生確認(rèn)不做病理檢查的組織，應(yīng)在護(hù)理記錄單上注明原因由本院醫(yī)生簽名。洗手護(hù)士將組織放入病理性廢物桶內(nèi)，每日術(shù)后集中送太平間焚燒。肢體讓家屬看后并做好交代，裝入雙層醫(yī)用袋內(nèi)封存，按規(guī)定登記備案，由專人送往太平間焚燒[10]。

1.2.2.4 存放要求 病理組織要完全浸泡在固定液內(nèi)，固定液的量是組織量的5～10倍[1]。標(biāo)本袋、50 mL帶蓋尿杯要完全密封無破損，容器外清潔干燥，防止固定液滲漏污染環(huán)境[11]。手術(shù)室設(shè)專室、專柜，加強(qiáng)科室環(huán)境管理，進(jìn)行不間斷空氣凈化，病理間、病理柜保持清潔干燥[11]。病理申請單集中放置，保持清潔，字跡清晰無涂改。

1.2.3 繪制病理標(biāo)本送檢運(yùn)行圖 在明確各級、各類手術(shù)人員職責(zé)任務(wù)及其隸屬關(guān)系的基礎(chǔ)上，按照“權(quán)利線”的內(nèi)在邏輯關(guān)系繪制病理標(biāo)本送檢運(yùn)行圖。把各類人員的工作內(nèi)容按照先后邏輯關(guān)系進(jìn)行排列，一步一步推理繪制而成[3]。將運(yùn)行圖貼放在手術(shù)室內(nèi)，具體說明每項(xiàng)工作由誰負(fù)責(zé)，使手術(shù)人員不但清楚自己的職責(zé)權(quán)限，而且明白了自己的行動(dòng)線路，有利于提高工作效率。

1.2.4 實(shí)行三級管理制度，全面質(zhì)量控制[12]實(shí)行由手術(shù)相關(guān)人員日常管理的制度：即每臺手術(shù)結(jié)束后,由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同核對、處理病理標(biāo)本并簽字，做到處理正確、及時(shí)送檢。主管護(hù)師二次核查：將所分管的手術(shù)間所產(chǎn)生的各類病理標(biāo)本二次核查。質(zhì)控員、護(hù)士長定期抽查：將病理標(biāo)本管理納入質(zhì)量控制項(xiàng)目，形成日常管理程序化，各級管理環(huán)環(huán)相扣。

2 結(jié) 果

依照程序化管理的原理和方法，在5年的管理過程中，使得病理標(biāo)本無一例遺失,送檢合格率達(dá)100%，手術(shù)病理標(biāo)本管理過程中存在的缺陷發(fā)生率由2009年的3.7‰下降到2013年的0.6‰，取得了滿意的效果。

3 討 論

3.1 程序化管理有利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。實(shí)施程序化管理的關(guān)鍵是要制訂科學(xué)、合理、規(guī)范且符合實(shí)際的工作程序。回顧性分析總結(jié)以往本科工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析缺陷發(fā)生的原因：(1)病理檢查申請單、病理送檢登記本填寫不及時(shí)、不完整、送檢數(shù)量不標(biāo)識，給核對造成困難，延誤送檢時(shí)間。(2)送檢不及時(shí)，易發(fā)生在周末及節(jié)假日[13],造成延誤診斷影響患者的后續(xù)治療。(3)送檢途中標(biāo)本傾倒，污染環(huán)境且易發(fā)生差錯(cuò)。(4)職責(zé)不明確，病理標(biāo)本存放方法不當(dāng)，標(biāo)本袋、標(biāo)本盒封口不嚴(yán)或甲醛固定液量不正確。以往發(fā)生缺陷的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提示，管理過程中職責(zé)不明確、細(xì)節(jié)管理不到位是主要原因。相關(guān)人員(手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、助理護(hù)士)在程序化管理培訓(xùn)過程中明確了各自的工作職責(zé)、方法及工作程序。一方面，可以防止越權(quán)行為的發(fā)生，另一方面，減少管理過程中發(fā)生推諉和扯皮的現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員的行為不僅是自身素質(zhì)的體現(xiàn)，也受到各級人員監(jiān)督檢查的制約，使標(biāo)本管理具有系統(tǒng)性、科學(xué)性、規(guī)范性。

3.2 程序化管理有利于病理標(biāo)本的安全管理。手術(shù)室是病理標(biāo)本較集中的地方,若管理不當(dāng)則會(huì)給臨床診斷和患者身心健康帶來嚴(yán)重?fù)p失,引起醫(yī)療糾紛[14]。及時(shí)送檢可確保臨床各項(xiàng)工作順利開展，保障患者利益。本科結(jié)合手術(shù)室產(chǎn)生病理標(biāo)本時(shí)間段的一般規(guī)律，在管理程序中制訂了明確的送檢時(shí)間，確保病理標(biāo)本能夠及時(shí)送檢。為杜絕病理標(biāo)本送檢不及時(shí)等現(xiàn)象，實(shí)行周末及節(jié)假日主管護(hù)師查房制度。發(fā)揮能級管理的作用，將病理標(biāo)本管理納入質(zhì)量管理，各級人員按計(jì)劃落實(shí)工作，使運(yùn)行程序和日常管理相結(jié)合。在運(yùn)行過程中全體護(hù)士形成了良好的質(zhì)量意識和責(zé)任意識，確保了手術(shù)病理標(biāo)本的及時(shí)送檢，為臨床診斷和治療提供有力依據(jù)。

3.3 程序化管理為績效考評標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供依據(jù)。護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定及安全是保證醫(yī)院發(fā)展的前提，有資料顯示，績效管理可明顯提高護(hù)理管理質(zhì)量[15-17]。績效評估標(biāo)準(zhǔn)對管理者和護(hù)士而言，都應(yīng)該是清楚明了的。如果護(hù)士對績效評估標(biāo)準(zhǔn)概念不清，則事先不能確定努力方向，如果管理者不清楚標(biāo)準(zhǔn)，則無法衡量護(hù)士表現(xiàn)之優(yōu)劣?？荚u標(biāo)準(zhǔn)要做到公平、公正，形成有效的約束體制[18]。由于在此項(xiàng)管理工作中細(xì)化了工作任務(wù)，崗位職責(zé)明確，這使制訂考核標(biāo)準(zhǔn)具有一定的客觀性、合理性和可操作性,避免了隨意性。

3.4 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞒绦驗(yàn)榛颊咛峁┝藘?yōu)質(zhì)的服務(wù)和有力的保障。目前由于沒有出臺統(tǒng)一的病理標(biāo)本管理及流程標(biāo)準(zhǔn),本科在病理標(biāo)本管理程序中做到了職責(zé)明確、流程統(tǒng)一、操作簡便、細(xì)節(jié)管理到位。在病理標(biāo)本送檢制度的制訂中圍繞保障患者生命安全這一原則，充分體現(xiàn)了全體醫(yī)務(wù)人員的愛傷觀念。伴隨醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，管理程序應(yīng)不斷完善，確保各項(xiàng)制度科學(xué)、合理、有效。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.055

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