手術(shù)室安全提醒本的設(shè)計與應(yīng)用

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 南京210008）

外科是醫(yī)療行業(yè)中最具“高科技、高風險、高難度”特征的專業(yè)之一。手術(shù)室作為實施外科手術(shù)的主要場所，潛在風險無處不在，且一旦發(fā)生事故后果將十 分 嚴 重［1］。2008年，世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）建立的世界患者安全聯(lián)盟已將手術(shù)安全問題鎖定為全球患者安全的第二大挑戰(zhàn)［2］，并將“安全的手術(shù)團隊”作為可取得明顯改觀的四個主題之一［3］。因此，避免風險、減少不良事件的發(fā)生、保證患者安全成為我們首要的工作。為此，鼓樓醫(yī)院制定了一系列的保障患者安全的制度和流程，但總是不可避免地發(fā)生一些不良事件。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，不良事件發(fā)生的主要因素有：（1）醫(yī)護人員未嚴格執(zhí)行手術(shù)室相關(guān)的規(guī)章制度和操作流程；（2）護士態(tài)度怠慢、責任心不強，過度相信主觀經(jīng)驗；（3）護士處于長期高度緊張的工作狀態(tài)，手術(shù)時間過長，負壓過重；（4）年輕護士經(jīng)驗不足或技能水平不高；（5）年輕護士對手術(shù)室設(shè)備、器械不熟悉，使用不當，操作失誤；（6）環(huán)境質(zhì)量監(jiān)控存在缺陷。為此，我科自2013年7月起，針對護理安全目標、責任和規(guī)程進行干預(yù)活動［4］，設(shè)計了手術(shù)室安全提醒本作為安全管理工具，放置在每個手術(shù)室的工作臺旁，使用半年來，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 手術(shù)室安全提醒本的設(shè)計

1．1 設(shè)計思路 手術(shù)室工作具有環(huán)節(jié)多、操作多、技術(shù)性強、服務(wù)要求高、時間連續(xù)強等特點，消除護理中不安全因素是避免不良事件發(fā)生、保證護理安全的前提。對不良事件進行原因分析，找出發(fā)生原因，有助于制定相應(yīng)措施以預(yù)防類似不良事件的再次發(fā)生，減少對患者的傷害［5］。為此，我們制定了一系列的制度和流程，并將它們裝訂成冊，制作成衣服口袋大小，方便護士攜帶。護理人員只要認真貫徹和落實好相應(yīng)的制度和流程，就能及時發(fā)現(xiàn)工作中疏漏的細節(jié)問題，從而杜絕差錯的發(fā)生。但后來實踐發(fā)現(xiàn)口袋書極易丟失，而且手術(shù)室?？菩再|(zhì)較強，一本口袋書是容納不了各?？频膬?nèi)容，加之制度和流程是不斷更新和不斷完善的，新儀器和新設(shè)備也在不斷增加，為此，我科設(shè)計了手術(shù)室安全提醒本，采用活頁夾的形式放置于手術(shù)室內(nèi)，不同的?？瓶梢杂胁煌膬?nèi)容，方便大家在工作過程中使用。這樣不僅可減少差錯的發(fā)生，還可提高護士的綜合素質(zhì)和手術(shù)室整體護理水平。

1．2 具體內(nèi)容 選擇40頁的活頁夾，將相關(guān)內(nèi)容打印插入活頁夾內(nèi)。手術(shù)室安全提醒本的主要內(nèi)容有：手術(shù)室安全提醒本目錄、提醒語、抗生素皮試、輸血指南、主要電話號碼表、垃圾分裝示意圖、手術(shù)室設(shè)備放置布局、手術(shù)室規(guī)范化管理表、Braden評分法、Braden評分細則、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)安全核查流程、標本管理流程、滅菌物品指示變色區(qū)域比色板、醫(yī)用管道標志規(guī)范、手術(shù)部位識別、標志工作流程圖、相應(yīng)?？剖中g(shù)注意事項等。

2 應(yīng)用效果

2．1 手術(shù)室患者和醫(yī)生滿意率提高 2013年6月，在應(yīng)用手術(shù)室安全提醒本之前，患者滿意率為93．33%，手術(shù)醫(yī)生的滿意率為92．5%；在使用手術(shù)室安全提醒本之后，至2013年12月患者滿意率和手術(shù)醫(yī)生的滿意率分別為99．09%和93．51%，兩者均有顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。

2．2 患者安全得到有效保證 手術(shù)室安全提醒本從設(shè)計到應(yīng)用，體現(xiàn)了規(guī)范和流程的具體性，護士在手術(shù)配合過程中可以按其逐一實施，特別是在護士不清楚或模棱兩可時起到了提醒作用。干預(yù)與補救是安全問題的兩種處理方法，事前干預(yù)更為主動，對安全隱患及早采取有效的預(yù)防措施，可以最大限度地減少不良事件的發(fā)生。設(shè)置手術(shù)室安全提醒本后，我院未發(fā)生一起手術(shù)安全不良事件。

3 體會

3．1 提醒作用 （1）手術(shù)室安全提醒本目錄。將提醒本主要內(nèi)容標題列于首頁，便于護士查找。（2）手術(shù)室安全提醒語。主要是幫助護士確認手術(shù)過程中所要注意的一些重要環(huán)節(jié)，采用疑問句、祈使句或感嘆句的形式，避免空洞的說教，使護士更容易接受，也更主動去執(zhí)行。如“接患者前你自我介紹了嗎？”、“接觸無菌物品前你手衛(wèi)生了嗎？”、“麻醉前三方安全核查了嗎？”、“抗生素有先做皮試嗎？”、“準時輸入了嗎？”、“手術(shù)器械清點到位了嗎？”、“一針一線一螺絲都要盯緊哦！”、“手術(shù)室溫度合適嗎？”、“注意患者保暖哦！”、“患者體位安全嗎？”、“隔1h觀察一下哦！”、“Time out你們做了嗎？”、“在手術(shù)室不要玩手機哦！”、“注意保持地面整潔哦！”、“手術(shù)結(jié)束了，尿袋放空了嗎？”、“管道標志了嗎？”、“護理文件都認真、及時填寫了嗎？”、“要送患者了，皮膚清潔了嗎？”、“患者衣服穿好了嗎？物品帶齊了嗎？”、“患者回病房的記住打電話通知馨園哦！”、“陪同手術(shù)醫(yī)生送標本了嗎？登記完整嗎？”、“再關(guān)注一下電腦，關(guān)閉了嗎？”、“出手術(shù)室了，設(shè)備規(guī)范放置了嗎？物品補充了嗎？”等。（3）電話號碼。將與手術(shù)室相關(guān)的職能部門電話列于本內(nèi)，尤其醒目注明血庫、快速病理科、護士站、接送患者、患者家屬等候區(qū)、復蘇室、準備室、物流庫房、設(shè)備層、計算機中心、水電空調(diào)電話等，以便急需時能迅速查到。（2）化學指示卡樣本。正確識別滅菌前后化學指示卡顏色變化是保證無菌包正確使用的前提，是控制感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手術(shù)室使用的化學指示卡品種多樣，有高壓蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌，還有過氧化氫滅菌等，不同的滅菌方法所用的指示卡和指示標簽不同，顯示的顏色也不同。手術(shù)室護士中年輕護士較多，還有一部分實習同學，他們雖然經(jīng)過相關(guān)知識培訓，但實踐能力尚薄弱，且指示卡的發(fā)展速度快，不斷有新的品種出現(xiàn)。因此，為了提高手術(shù)室年輕護士及實習同學對化學指示卡的正確識別率，我們將化學指示卡樣本放置在手術(shù)室安全提醒本內(nèi)，當使用者不清楚時參考一下，能快速給使用者提供正確的信息，杜絕使用不合格滅菌包，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生，保證患者安全。

3．2 操作指南

3．2．1 抗生素皮試 新型抗生素種類不斷增多，而手術(shù)室護士對抗生素的知識掌握水平普遍偏低，除定期組織護士學習使用新藥的相關(guān)知識，將各類新藥品使用說明書收集，便于護理人員隨時查看學習外，還將經(jīng)常使用的抗生素的通用名和商品名、是否需要皮試、溶媒以及輸注時間列于本內(nèi)，方便護士們不清楚時查找。

3．2．2 取血輸血指南 圍術(shù)期輸血安全可能性與手術(shù)種類、術(shù)中出血量及術(shù)前備血量高度相關(guān)。根據(jù)不同手術(shù)類型的用血百分比合理安排備血方案，有利于科學計劃用血，使有限的血液資源得到充分利用，使圍術(shù)期輸血真正做到安全、合理、及時、有效［6］。但是手術(shù)患者的病情是千變?nèi)f化，急診手術(shù)也不是人為所能控制的，所以手術(shù)室除常規(guī)取血外，還會有很多突發(fā)情況發(fā)生。因此，我們制作了手術(shù)室取血流程圖，包括已備血的，雖然備血但因多次取血沒有血標本的；術(shù)中急需取血時有血型而沒有備血的，未備血又沒有血型的；未住院急診患者如何取血等。采血管種類很多，手術(shù)室護士由于不常使用，所以有時會概念不清，我們也介紹了采血管的選擇方法、取血注意事項，當然輸血流程圖作為操作流程重點，我們也放入其中。

3．2．3 Braden評分法及Braden評分細則 手術(shù)壓瘡是指患者術(shù)中皮膚受壓部位于手術(shù)后幾小時至6d內(nèi)發(fā)生的組織損傷，其中以術(shù)后1～3d為最常見［7］。手術(shù)過程中無法通過改變手術(shù)患者的體位而緩解或者避免局部組織的壓力，因此術(shù)前對患者進行評估極為重要。目前，國內(nèi)外對壓瘡發(fā)生危險因素的評估有4種較為成熟和實用的量表，即Braden評分表、Norton評分表、Waterlow危險因素評估表、Anderson危險指標記分法［8］。較常使用的是Braden評分法，故將其評分方法及評分細則列在提醒本中，便于大家使用。

3．2．4 垃圾分裝示意圖 垃圾分類包裝在我國還處于起步階段，教育宣傳工作非常重要，而在源頭上做好垃圾分類工作，是最終對垃圾進行減量化、資源化、無害化處理的根本前提。手術(shù)室是一個使用一次性物品數(shù)量大且品種多，加之直接和患者血液及體液接觸的部門，垃圾分類包裝尤為重要。手術(shù)室縫針、刀片、穿刺針等銳利物品眾多，而安全處置這些銳利物品是預(yù)防針刺傷的重要措施［9］。除進行專題講座，介紹相關(guān)法律內(nèi)容、醫(yī)院感染防護知識、標準預(yù)防核心內(nèi)容、職業(yè)暴露發(fā)生原因及處理流程外，我們還拍攝相關(guān)照片，制作了垃圾分類示意圖，并用彩色打印，給護士們一個形象的指導，使得他們自覺規(guī)范自己的行為，并主動督促麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生，提高了醫(yī)護人員垃圾分類包裝和自我防護意識，提高了醫(yī)院感染整體水平及管理質(zhì)量。

3．3 規(guī)范和和流程

3．3．1 手術(shù)部位識別、標志工作流程圖 標志是信息的載體，規(guī)范醒目的標志能給人們一種警示信息［10］，手術(shù)部位標志不僅在客觀上起到提醒、警示的作用，它更是一種具體的管理手段。為了保證手術(shù)部位標志制度的有效執(zhí)行，我們建立和完善手術(shù)部位標志制度和流程，有效提高手術(shù)部位標志的執(zhí)行率和正確率，從而預(yù)防手術(shù)錯誤發(fā)生，確保手術(shù)患者安全。

3．3．2 手術(shù)安全核查流程 手術(shù)安全核查是重要的核心制度，可醫(yī)生和護士們執(zhí)行起來總是不統(tǒng)一，不規(guī)范。為此，我們特別制定了手術(shù)安全核查流程圖，規(guī)范執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，使患者的安全在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后的每個環(huán)節(jié)都得到了保證，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，最大限度地減少醫(yī)療隱患的發(fā)生［11］，上級主管部門將其作為亮點推廣到市級其他醫(yī)院。

3．3．3 標本管理流程 手術(shù)標本的安全管理是手術(shù)室護理管理工作中的重要內(nèi)容之一。在平時工作中，尚存在一定的不安全因素，如病理單填寫錯誤或項目不全、固定液過少，標本袋不填寫患者資料或袋口未扎緊、醫(yī)生獨自送標本無人核對、病理登記本不填或不簽名等。我們對手術(shù)室病理標本管理流程中存在的問題進行了分析，對流程進行再造及優(yōu)化，制作了流程圖，張貼在病理標本間，并在手術(shù)室安全提醒本內(nèi)也有此項內(nèi)容，以確保病理標本安全。

3．3．4 醫(yī)用管道標志規(guī)范 護理部為了規(guī)范管道標志的應(yīng)用，制定標準，分別使用不同顏色的管道標簽紙，來區(qū)別各類管道。為了讓護士們能快速準確識別各種管道，以利于和病房護士的交接以及術(shù)后再次手術(shù)患者的搶救，我們將此規(guī)范也納入此本中。

3．3．5 手術(shù)室設(shè)備放置布局、手術(shù)室規(guī)范化管理表 手術(shù)室規(guī)范化管理的目的是為了加強手術(shù)安全管理，保證患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。我們將手術(shù)床定位，在距離手術(shù)床兩側(cè)30cm處標有醒目的黃色參觀線，以防參觀人員越線污染。統(tǒng)一了各手術(shù)室儀器、設(shè)備、物品擺放位置，分別注明各手術(shù)室號碼，以免亂放，造成混亂。每一間手術(shù)室都落實到每一位護士，并定期輪轉(zhuǎn)更換，實行規(guī)范化管理后，護士不再是被動的接受管理，而是參與到管理中成為管理者之一，每天他們都會根據(jù)各自手術(shù)室設(shè)備放置布局圖去整理，每一名護士的工作都做到有章可循，護士長檢查工作有據(jù)可查。

3．3．6 手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 手術(shù)室易出現(xiàn)各種突發(fā)事件，我們對各種突發(fā)事件發(fā)生的原因進行分析，提出了應(yīng)對措施，制定了應(yīng)急預(yù)案，拍攝了教學片并演練。這樣可以提高手術(shù)室護士應(yīng)對、處理突發(fā)事件的能力，規(guī)避并降低風險，減少其發(fā)生率，降低危害性，確保護理安全。應(yīng)急預(yù)案有物品清點不清處理預(yù)案及處理流程、臨時缺少器械處理預(yù)案及處理流程、標本丟失處置預(yù)案及處理流程以及接錯手術(shù)時間患者預(yù)案及處理流程等，當然對于公共的突發(fā)事件處理預(yù)案護士們也熟記于心。

3．4 相應(yīng)?？剖中g(shù)注意事項 隨著外科手術(shù)技術(shù)的迅猛發(fā)展，各種新器械和先進設(shè)備不斷出現(xiàn)。為了充分發(fā)揮人力資源的作用，調(diào)動每位護士的工作積極性，注重護士自我意識，提高服務(wù)質(zhì)量。我們手術(shù)室及手術(shù)人員相對固定，但因晚夜班及器官移植等諸多原因，護士們不可避免地會在不同的手術(shù)室配合手術(shù)。為了提高手術(shù)配合質(zhì)量，保障精密儀器和器械的順利使用，我們在各專科手術(shù)室分別放置了各?？剖中g(shù)注意事項，特殊儀器、設(shè)備的操作流程，以便于大家掌握。急診手術(shù)室因突發(fā)情況較多，各類手術(shù)都有，人員流動性強，而且常常有從急診室直接送來未辦住院手續(xù)的搶救患者，為此我們在提醒本內(nèi)特別放置了腕帶佩戴規(guī)范。有時收治復合性外傷患者時需要醫(yī)院多科室協(xié)調(diào)，此時醫(yī)院及護理部總值班表就顯得十分重要，為此，在提醒本內(nèi)我們也收錄了醫(yī)院及護理部總值班表。而當人力資源缺乏時，當班護士可以查看手術(shù)室備班表，請備班人員參與搶救等。

4 小結(jié)

我們所設(shè)計的手術(shù)室安全提醒本具有針對性、目的性和科學性，起到警示與提醒的作用，可以及早發(fā)現(xiàn)隱患，減少了護理工作中差錯的發(fā)生，由“事后補償控制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑邦A(yù)防控制”，提高了護理工作效率，提高了護士的綜合素質(zhì)和手術(shù)室整體護理水平，充分體現(xiàn)細節(jié)管理與人文關(guān)懷。

［1］魏革．手術(shù)室的風險管理現(xiàn)狀［J］．中華護理雜志，2007，42（9）：833－835．

［2］World Health Organization．WHO guidelines for safe surgery［S］．Geneva：World Health Organization，2008．

［3］邵紅玉，湯磊雯，葉志弘．急診手術(shù)安全管理的實踐［J］．中華護理雜志，2013，48（3）：235－237．

［4］葛建一，金艷．護理安全干預(yù)機制的構(gòu)建［J］．中華護理雜志，2010，45（1）：53－56．

［5］萬文潔，孫曉，施雁．護理不良事件原因分析方法的研究現(xiàn)狀［J］．中華護理雜志，2012，47（6）：565－567．

［6］王玲，周皓君．輸血相關(guān)系數(shù)對擇期手術(shù)備血方案選擇的影響［J］．中國輸血雜志，2013，26（9）：955．

［7］宗倩，王虹，孫麗．以降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率為主題的品管圈實施步驟探討［J］．解放軍護理雜志，2014，31（18）：1－4．

［8］王彩鳳，巫向前．3種評估表對住院老年人壓瘡預(yù)測能力的比較研究［J］．中華護理雜志，2008，43（1）：15－18．

［9］邵聰文．實習護士發(fā)生針刺傷的原因分析及防范對策［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（11）：2711－2713．

［10］譚玉聰，周萍．手術(shù)部位標志在手術(shù)安全管理中的應(yīng)用［J］．中外醫(yī)學研究，2013，11（19）：145－146．

［11］王春玲，丁瑞芳，胥娟．手術(shù)安全核查流程的應(yīng)用與實踐［J］．護士進修雜志，2013，28（19）：1780－1781．