高齡結(jié)直腸癌患者的手術(shù)治療及圍手術(shù)期處理

沈伯明 王永峰 俞偉君

（復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院外科 上海 201700）

結(jié)直腸癌是胃腸道的常見腫瘤，發(fā)病率逐年上升。隨著社會的老齡化程度不斷進展，高齡結(jié)直腸癌患者的比例逐年上升。我院2012年1月至2014年10月，收治并手術(shù)治療高齡（年齡＞75歲）結(jié)直腸癌患者46例，分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共46例，男32例，女14例，男女比例2.3：1；年齡75～88歲，中位年齡78歲，平均77.6歲。直腸癌27例，結(jié)腸癌19例，其中多原發(fā)癌1例（結(jié)腸伴直腸癌）。伴同時肝轉(zhuǎn)移2例，伴急性梗阻2例。復(fù)發(fā)性結(jié)腸癌1例。46例中，41例患者伴有其他慢性代謝性疾病，占89.1%，其中伴高血壓25例，占54.3%；慢支肺氣腫等肺部疾病21例，占45.7%；心臟疾?。ü谛牟?、肺源性心臟病、心律失常）8例，17.4%；糖尿病9例，占19.6%；肝硬化5例，占10.9%；腦梗史4例，占8.7%；貧血（血色素＜100g／L）9例，占19.6%；低蛋白血癥（白蛋白＜3.5g／L）10例，占21.7%。

1.2 手術(shù)方式 直腸癌根治術(shù)26例（Miles術(shù)9例，Dixon術(shù)16例，Hartmann術(shù)1例），結(jié)腸癌根治術(shù)15例，直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)）并結(jié)腸癌根治術(shù)1例，結(jié)腸造口術(shù)4例。腫瘤根治率91.3%。急診手術(shù)2例，限期手術(shù)44例。

1.3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥16例，發(fā)生率34.8%。其中術(shù)后吻合口漏2例，發(fā)生率4.3%；術(shù)后腸梗阻4例，發(fā)生率8.7%；術(shù)后肺部感染12例，發(fā)生率26.1%；術(shù)后II型呼吸衰竭5例，發(fā)生率10.9%；切口愈合不良（切口液化、切口感染）5例，發(fā)生率10.9%；術(shù)后心功能不全3例，發(fā)生率6.5%。另外28例患者術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥，占手術(shù)的60.9%。術(shù)后近期非計劃內(nèi)再次手術(shù)2例，占手術(shù)的4.3%，1例因術(shù)后吻合口漏再次手術(shù)行結(jié)腸造口術(shù)，1例術(shù)后出現(xiàn)小腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療無效再次手術(shù)行小腸部分切除術(shù)。

1.4 轉(zhuǎn)歸 46例中，44例手術(shù)后恢復(fù)順利出院，2例術(shù)后并發(fā)肺部感染、II型呼吸衰竭、心功能不全并低蛋白血癥，經(jīng)積極治療病情無明顯好轉(zhuǎn)家屬放棄治療而自動出院。

2 討 論

高齡結(jié)直腸癌患者伴隨癥多，并且高齡患者往往體質(zhì)較差，免疫功能低下，機體防御能力下降，機體重要臟器功能的代償能力低下，對手術(shù)的耐受力下降，手術(shù)風險大，術(shù)后并發(fā)癥高。對于結(jié)直腸癌患者而言，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的重要措施，也是能夠治愈結(jié)直腸癌的唯一方法。充分嚴格的術(shù)前準備術(shù)前評估、規(guī)范合理的圍手術(shù)期監(jiān)測處理，是保障高齡結(jié)直腸癌患者手術(shù)安全、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。

2.1 術(shù)前評估 對于每一例擬進行手術(shù)治療的高齡結(jié)直腸癌患者均需進行術(shù)前的評估。

2.1.1 生理狀況的評估 通過詢問病史及體格檢查，結(jié)合實驗室檢查及影像學檢查結(jié)果，了解患者的生理狀況及重要臟器的儲備功能，評判患者的手術(shù)耐受力。我們除了做常規(guī)術(shù)前檢查如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血氣分析、胸部X線、腹部B超、心電圖等外，對于高齡患者行肺功能的檢測、心臟超聲檢查等，以全方位的了解患者的生理狀況。

2.1.2 腫瘤的評估 術(shù)前必須對患者的結(jié)直腸癌情況進行評估。通過內(nèi)窺鏡（腸鏡）、影像學（B超、CT、MRI）、病理報告等結(jié)果，明確腫瘤的部位、性質(zhì)、浸潤范圍及深度、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、肝轉(zhuǎn)移情況、有否遠處轉(zhuǎn)移以及腫瘤的分型、分化程度等，確定腫瘤的分期，判斷手術(shù)切除的可能性以及手術(shù)能否達到根治，依據(jù)《結(jié)直腸癌規(guī)范化診療指南》制定合理的治療方案、手術(shù)方案。必要時采取MDT的模式進行評估。

2.1.3 手術(shù)風險的評估 高齡患者的手術(shù)風險大，術(shù)后并發(fā)癥多，為保證圍手術(shù)期的患者安全，我們對于每位患者進行手術(shù)風險評估。評估方法采用POSSUM（physiological and operative score for enumeration of mortality and morbidity）評分系統(tǒng)，量化預(yù)測其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［1］。根據(jù)POSSUM評分充分了解患者的前瞻性信息，據(jù)其制定個體化的治療方案，對危險率較高的患者加強和患者及家屬的溝通，積極給予多器官功能的保護性治療，完善和加強術(shù)前準備和術(shù)后處理，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生［2］。對于不能耐受手術(shù)者，采取其他多學科治療方法治療，兩年中，有3例高齡直腸癌患者因生理狀況差而未行手術(shù)。

2.2 術(shù)前準備 除了常規(guī)的手術(shù)前檢查與手術(shù)前準備以外，重點關(guān)注處理患者的伴隨癥［3］。冠心病、肺心病病史患者，術(shù)前請心內(nèi)科、呼吸科醫(yī)師會診，共同評估心肺功能，并作相應(yīng)的內(nèi)科治療。心律失?；颊撸埿膬?nèi)科會診，評估手術(shù)風險并作相應(yīng)的干預(yù)，本組2例患者術(shù)前安裝臨時起搏器。慢支肺氣腫患者，術(shù)前3d預(yù)防性使用抗生素、支氣管擴張劑，一般選用二代頭孢抗生素靜滴，控制肺部炎癥，喘定靜脈注射，改善氣道功能，鼓勵咳嗽排痰、霧化吸入治療、氧療等，痰多或咳痰困難者，予沐舒坦靜脈滴注以利于咳嗽排痰，改善肺功能。高血壓患者藥物控制血壓，一般要求在20／12kPa以下，口服降血壓藥物或利尿劑，藥物持續(xù)到手術(shù)當天。糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖，可以選擇皮下注射或靜脈滴注，要求控制血糖在5.6～10mmol／L，輸注葡萄糖時按比例在補液中加入胰島素，動態(tài)監(jiān)測血糖變化。營養(yǎng)不良患者術(shù)前予營養(yǎng)支持治療，血色素＜80g／L者，術(shù)前輸注紅細胞懸液，白蛋白＜35g／L者，術(shù)前輸注白蛋白。

2.3 術(shù)中處理 高齡結(jié)直腸癌患者手術(shù)時，麻醉的選擇以氣管插管全身麻醉聯(lián)合硬膜外腔除滯麻醉為宜［3］，既可保證良好的肺通氣功能和腹肌松弛，又可以減少術(shù)中全麻用藥量，避免麻醉過深蘇醒延遲。手術(shù)操作應(yīng)按規(guī)范進行，手術(shù)范圍達到根治目的即可，避免手術(shù)范圍過大而造成對患者的創(chuàng)傷損害。盡量縮短麻醉、手術(shù)時間以減少對患者的影響。加強術(shù)中生命體征的監(jiān)測，盡量維持生命體征的平穩(wěn)。急診手術(shù)以解除梗阻切除腫瘤為目的，盡量縮短手術(shù)時間。

2.4 術(shù)后處理

2.4.1 加強術(shù)后監(jiān)護 高齡結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護，根據(jù)患者的病情及術(shù)中情況，重癥者或生命體征波動不穩(wěn)定者，收治ICU。本組3例術(shù)后入ICU監(jiān)護治療。動態(tài)監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、血糖、小尿量等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，盡量維護生命體征的穩(wěn)定，維護重要臟器功能的穩(wěn)定。同時要密切觀測胸部、腹部情況，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆征象并積極采取干預(yù)措施，避免產(chǎn)生不良后果。注意控制補液速率，避免急性心功能不全的發(fā)生。

2.4.2 加強營養(yǎng)支持 患者平穩(wěn)度過手術(shù)應(yīng)急期后，應(yīng)及時給予營養(yǎng)支持。高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)前已有一定比例伴有營養(yǎng)不良（貧血、低蛋白血癥），術(shù)中術(shù)后的負氮平衡，必須及時給予靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持治療，貧血者輸注紅細胞懸液、低蛋白血癥者輸注白蛋白。腸道功能恢復(fù)后予腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.4.3 加強術(shù)后護理及促康復(fù)治療 術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，減少術(shù)后疼痛，以免因疼痛導(dǎo)致患者精神緊張、血壓升高、心率加快等。加強術(shù)后護理，鼓勵患者早期床上活動、下床活動以利于患者術(shù)后各種機能的恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后血栓形成。鼓勵患者咳嗽排痰，給予霧化吸入治療，預(yù)防肺部感染、肺不張的發(fā)生。必要時可針刺足三里、腹部外敷皮硝等措施，促使患者腸道功能早期恢復(fù)［4］。

2.4.4 并發(fā)癥的處理 高齡患者術(shù)后并發(fā)癥多，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時干預(yù)處理，防止產(chǎn)生不良后果。本組并發(fā)癥的總發(fā)生率為34.8%，主要是術(shù)后吻合口漏2例，發(fā)生率4.3%；術(shù)后腸梗阻4例，發(fā)生率8.7%；術(shù)后肺部感染12例，發(fā)生率26.1%；切口愈合不良（切口液化、切口感染）5例，發(fā)生率10.9%；術(shù)后II型呼吸衰竭5例，發(fā)生率10.9%；術(shù)后心功能不全3例，發(fā)生率6.5%。

吻合口漏一旦確診，應(yīng)積極處理，保持引流通暢，采用持續(xù)沖洗低壓負壓引流的方法，改善吻合口周圍的局部環(huán)境，同時要加強營養(yǎng)支持、維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極抗炎治療。對于漏口較大，引流量較大，伴有彌漫性腹膜炎癥狀明顯，出現(xiàn)全身中毒癥狀者，應(yīng)考慮行手術(shù)治療［5］。本組發(fā)生2例，1例保守治療痊愈，1例手術(shù)治療后恢復(fù)。

術(shù)后腸梗阻一旦發(fā)生，按照腸梗阻的治療方法做相應(yīng)的處理，密切觀察病情的變化，非手術(shù)治療無效或進展為絞窄性腸梗阻，應(yīng)及時手術(shù)。本組發(fā)生4例，3例經(jīng)非手術(shù)治療緩解，1例手術(shù)治療行部分小腸切除術(shù)。

切口液化、切口感染者，積極換藥，改善切口炎癥反應(yīng)，促使切口盡早愈合，理療可以促進切口肉芽生長。

心肺并發(fā)癥出現(xiàn)時，及時請呼吸科、心內(nèi)科醫(yī)師會診，積極處理。

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