Gant-Miwa聯(lián)合肛門環(huán)縮及消痔靈注射術(shù)治療直腸全層脫垂的手術(shù)技巧（附16例報告）

王大全 劉曉丹 林家嘉 張成 張雪峰

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院普通外科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心 遼寧沈陽 110480）

自19世紀(jì)以來直腸脫垂的各種手術(shù)方法應(yīng)用于臨床并不斷演進(jìn)，包括經(jīng)會陰和經(jīng)腹入路兩大類。至今手術(shù)方式的選擇尚無定論，上世紀(jì)80年代開始，Gant-Miwa聯(lián)合肛門環(huán)縮術(shù)報道逐漸增多。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院于2011年2月至2015年2月采用Gant-Miwa聯(lián)合肛門環(huán)縮及消痔靈注射術(shù)治療直腸全層脫垂16例，總結(jié)了該術(shù)式的手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)與技巧，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例患者中男11例，女5例，年齡19～68（平均42）歲，病程1～25（平均9）年。根據(jù)2005年直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，Ⅱ度脫垂12例 （排便時直腸全層脫出，長度4～8cm，必須手法復(fù)位，肛門括約肌松弛），Ⅲ度脫垂4例（排便時肛管、直腸和部分乙狀結(jié)腸脫出，長度8cm以上，手法難復(fù)位，肛門括約肌松弛，排便失禁）。

1.2 手術(shù)方法 采用Gant-Miwa聯(lián)合肛門環(huán)縮及消痔靈注射術(shù)治療。硬膜外麻醉或全麻，取截石位，留置導(dǎo)尿后常規(guī)消毒鋪巾，以多把組織鉗向兩側(cè)牽開脫垂頂端，充分暴露脫垂直腸。自脫垂頂端開始，使用COOK自動痔負(fù)壓套扎器吸取直腸黏膜后以圓針將4號絲線穿過黏膜下層，縱向貫穿“8”字縫扎成直徑約1.0cm的黏膜球狀隆起，結(jié)扎點(diǎn)自上而下同心圓排列縱橫交錯，呈篩網(wǎng)狀。避免結(jié)扎點(diǎn)在同一平面，結(jié)扎點(diǎn)間保留約1.0cm正常黏膜，重復(fù)上述操作直至齒線上方約1.0cm。隨著直腸黏膜面積的縮小，脫出直腸逐漸縮回肛內(nèi)。用1%普魯卡因注射液稀釋消痔靈注射液使成1∶1，共50m L，于直腸黏膜下層分散注射約20m L，直腸周圍間隙注射約30m L，完成注射后重新消毒鋪巾行肛門環(huán)縮術(shù)，在外括約肌外側(cè)分別取2、5、7、10點(diǎn)各做一長約1.0cm弧形切口，4點(diǎn)位置在一同心圓上。切開皮膚及皮下組織，以血管鉗在皮下間隙環(huán)狀潛行分離，通過雙側(cè)坐骨直腸窩，深達(dá)肛管上緣，相互連通后形成環(huán)狀皮下隧道，注意保護(hù)創(chuàng)面避免污染。取美國強(qiáng)生（UMS）補(bǔ)片l張，11cm×6cm大小，適當(dāng)裁剪后雙層折疊呈長條形，寬約1.0cm，用3-0可吸收線縫合固定，外涂莫匹羅星軟膏。從任意位置切口置入，沿皮下隧道環(huán)行一周后匯合。肛門內(nèi)放置直徑約2cm肛門鏡后收緊補(bǔ)片，調(diào)節(jié)補(bǔ)片環(huán)與肛門鏡松緊適宜，3-0可吸收線縫合補(bǔ)片兩端，剪除多余補(bǔ)片。創(chuàng)面消毒后縫合皮膚切口，敷料包扎固定。

1.3 術(shù)后隨訪 通過門診復(fù)查、電話等方式隨訪。滿意度評估：滿意 （無或僅偶有糞便污染，無直腸脫出，日常生活正常）、基本滿意（時有糞便污染，偶有直腸脫出但較術(shù)前好轉(zhuǎn)，日常生活輕度影響）和不滿意（有糞便污染，或直腸脫垂復(fù)發(fā)，影響日常生活）。

1.4 結(jié)果 手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間80～120（平均90）min，術(shù)中失血量10～100（平均30）m L。術(shù)后首次排便時間1～6d，術(shù)后住院時間7～15（平均8.4）d。術(shù)后直腸脫垂癥狀均消失，3例出現(xiàn)尿潴留，3例出現(xiàn)肛周切口延遲愈合，2例出現(xiàn)直腸狹窄致便秘，無大出血、肛周膿腫、肛瘺等并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后隨訪3個月至4.0年（平均2.2年），3例失訪。2例術(shù)后肛周切口感染，取出補(bǔ)片后復(fù)發(fā)。1例肛周切口延遲愈合，二次手術(shù)進(jìn)行縫合后恢復(fù)良好。2例患者術(shù)后出現(xiàn)便秘癥狀，經(jīng)擴(kuò)肛、軟化大便等保守治療后有所緩解。術(shù)后滿意度調(diào)查：滿意12例，基本滿意3例，不滿意1例。

2 討 論

Gant在上世紀(jì)20年代首次報道采用直腸黏膜折疊治療直腸脫垂，40年后Miwa將此引入日本并與肛門環(huán)縮術(shù)結(jié)合，認(rèn)為可以降低復(fù)發(fā)率［2］，通過黏膜縫扎折疊和無菌性炎性粘連消除冗長腸管，同時采用肛門環(huán)縮阻止直腸向下滑脫，其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單、手術(shù)出血少、手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少且死亡率極低，也不會因?yàn)閾p傷盆底神經(jīng)而造成性功能障礙。我們將傳統(tǒng)的Gant-Miwa手術(shù)聯(lián)合肛門環(huán)縮及消痔靈注射術(shù)來進(jìn)行治療，并且在關(guān)鍵步驟及細(xì)節(jié)方面均進(jìn)行了一些改進(jìn)，以提高手術(shù)效果及預(yù)防并發(fā)癥，現(xiàn)將手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧總結(jié)如下。

在直腸黏膜縫扎環(huán)節(jié)：①盡量牽拉暴露脫垂之腸管至肛門外，脫垂腸管水腫明顯，質(zhì)脆，在使用組織鉗時易滑脫或使黏膜破潰，故操作須輕柔，為防止黏膜損傷可以邊牽引腸管邊將已脫出腸管向肛側(cè)翻起，雙手交替操作；②使用COOK自動痔負(fù)壓套扎器吸取直腸黏膜后再進(jìn)行黏膜下層的縫扎，較傳統(tǒng)的手法組織鉗鉗夾黏膜優(yōu)勢明顯，縫扎形成的球狀隆起形態(tài)規(guī)則，大小相近，間距適當(dāng)，不易縫到肌層，也不會因?yàn)殚g距過近導(dǎo)致黏膜潰瘍不易愈合或大面積縫扎導(dǎo)致腸管全層壞死甚至穿孔，很好的保證了此步驟的效果及降低并發(fā)癥；但術(shù)中仍然需注意不能將縫針穿入肌層，要達(dá)到此效果，應(yīng)將縫針緊貼套扎器頭端；③注意結(jié)扎點(diǎn)自上而下同心圓排列縱橫交錯，呈篩網(wǎng)狀，并且在結(jié)扎過程中不時地向腸腔內(nèi)插入手指檢查腸腔是否狹窄，避免結(jié)扎點(diǎn)在同一平面引起直腸狹窄，結(jié)扎點(diǎn)間保留約1.0cm正常黏膜，重復(fù)上述操作直至齒線上方約1.0cm，勿縫扎至齒狀線以免術(shù)后持續(xù)疼痛。

結(jié)合中醫(yī)藥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，采用消痔靈注射固脫治療，使直腸外壁與周圍組織粘連固定，起到支持作用，防止脫垂。采用雙層四步注射法［3］，即黏膜下層及直腸周圍間隙的注射，大致步驟為：①左側(cè)骨盆直腸間隙注射。在3點(diǎn)肛緣外1～2cm處，用注射器針頭先穿透皮層，刺入時應(yīng)該先平行肛門，經(jīng)肛門外括約肌至肛提肌，通過肛提肌有落空感提示進(jìn)入骨盆直腸間隙。此時用左手伸入直腸壺腹引導(dǎo)，用手指觸摸針尖證實(shí)針位于直腸壁外側(cè)時再繼續(xù)刺入。合適的位置是手指與針頭僅隔腸壁肌層。準(zhǔn)確定位后回抽無血再將藥液注入，邊退針邊注藥，一側(cè)注射約10m L藥液；②右側(cè)骨盆直腸間隙注射。更換注射器針頭及手套后，同前法，在9點(diǎn)處穿刺進(jìn)針并注藥；③直腸后間隙注射。更換針頭和手套，在6點(diǎn)肛門和尾骨間皮膚中點(diǎn)處穿刺。同時另一手指伸入直腸壺腹處做引導(dǎo)，以確認(rèn)針頭未穿透直腸壁，能于直腸壁后活動即表示到達(dá)直腸后間隙。此時邊退針邊注藥，注入約10m L藥液；④直腸黏膜下多點(diǎn)注射。在肛門鏡引導(dǎo)下，應(yīng)將藥物注于黏膜和肌層之間，注射點(diǎn)按截石位1、3、5、7、9、11點(diǎn)，然后下退1cm，再按2、4、6、8、10、12點(diǎn)注射，注射量在0.5～1.0m L，再下退1cm，以此類推，錯開注射，可有效防止形成環(huán)形瘢痕，造成直腸狹窄，直至齒狀線上方。消痔靈的注射過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每一步均需要更換手套和針頭。要熟練掌握肛管周圍的解剖，避免將藥液注入腸壁肌層或者腹腔以及刺破腸壁。在行黏膜下注射時，目測黏膜隆起而變蒼白色為度，過深累及肌層，容易引起腸壁肌層壞死，過淺黏膜層容易壞死潰爛，引起注射部位感染和出血。

在肛門環(huán)縮術(shù)環(huán)節(jié)：①補(bǔ)片的選擇：采用強(qiáng)生UMS型補(bǔ)片（規(guī)格11cm×6cm），是一種輕量部分可吸收的超普網(wǎng)片，由近等量的不可吸收的聚丙烯單絲纖維和可吸收的聚卡普隆單絲纖維編織而成，聚卡普隆成分于植入后84d左右被吸收。它不僅輕質(zhì)、柔順、組織相容性好，還有較好的抗皺縮性能，有利于減少術(shù)后疼痛，同時大網(wǎng)孔部分可吸收，減少了后期取出導(dǎo)致的痛苦［4］；再者，有報道認(rèn)為聚丙烯材質(zhì)的感染率更低，這對于防止術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染具有一定的作用［5］；②強(qiáng)調(diào)重新消毒鋪單，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，使用莫匹羅星抗生素軟膏涂于補(bǔ)片，盡量降低術(shù)后感染率；③報道的肛門環(huán)縮術(shù)有選擇在肛門前后位做兩個切口，也有的選擇在肛周的2點(diǎn)、7點(diǎn)、10點(diǎn)（2點(diǎn)、5點(diǎn)、10點(diǎn)也可）處做三個切口，我們主張?jiān)诟刂茏鏊膫€切口（2、5、7、10點(diǎn)），便于進(jìn)行皮下的分離，使得貫通操作更為確切，而且皮下的隧道更接近圓形，并且此種方法也無需將補(bǔ)片與周圍組織縫扎固定，也有利于減少患者肛周的疼痛。④環(huán)縮松緊適度是關(guān)鍵所在，環(huán)縮過緊會引起術(shù)后排便困難，環(huán)縮過松會導(dǎo)致脫垂復(fù)發(fā)，須采用直徑2cm的肛門鏡支撐或插入食指根部，緊縮時有輕輕的箍閉感；⑤植入補(bǔ)片在前方時注意，男性勿損傷尿道，女性防止陰道后壁貫通傷；⑥補(bǔ)片位置沿肛門外括約肌外緣、肛提肌下方貫通，距肛緣較近易發(fā)生感染或延期愈合。并且應(yīng)該將切開的部位進(jìn)行充分消毒，防止術(shù)后感染。

脫垂的復(fù)發(fā)常見于周區(qū)感染等原因取出補(bǔ)片以及肛門環(huán)縮的不足，故嚴(yán)格無菌操作及控制環(huán)縮環(huán)的合適大小是關(guān)鍵因素。采用直徑2cm的肛門鏡來控制最佳的環(huán)縮效果，這樣不僅可以避免肛門環(huán)縮不足導(dǎo)致脫垂復(fù)發(fā)，也避免了術(shù)后因環(huán)縮過緊而導(dǎo)致的排便困難。兩例復(fù)發(fā)均為術(shù)區(qū)感染后取出補(bǔ)片的患者，占總?cè)藬?shù)的12.5%，有文獻(xiàn)報道術(shù)后的復(fù)發(fā)率低于15%［6］。2例患者因直腸狹窄術(shù)后出現(xiàn)便秘，經(jīng)擴(kuò)肛、軟化大便等治療后緩解。

總之，Gant-Miwa聯(lián)合肛門環(huán)縮及消痔靈注射術(shù)是經(jīng)會陰入路治療直腸脫垂的主要手術(shù)方式之一，但在手術(shù)各環(huán)節(jié)的過程中須著重于細(xì)節(jié)操作，強(qiáng)調(diào)各關(guān)鍵點(diǎn)的注意事項(xiàng)，經(jīng)過術(shù)式在關(guān)鍵步驟及細(xì)節(jié)方面的創(chuàng)新與改良，可以進(jìn)一步提高術(shù)后療效及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 盧鵬，劉連杰，傅傳剛.直腸脫垂的診斷和治療［J］.中國實(shí)用外科雜志，2005，25：126-128.

［2］ Yoshida T，Kawahara K.The long-term results ofpefineal operation for rectal prolapse［J］.J Jpn Soc Coloproctol，1990，43：873-879.

［3］ 李華山，李國棟.消痔靈雙層四步注射治療成人完全性直腸脫垂117例［J］.中醫(yī)雜志，2003，44：106-107.

［4］ Junge K，Klinge U，Rosch R，et al.Functional and morphologic properties of a modified mesh for inguinal hernia repair［J］.World J Surg，2002，26：1471-1480.

［5］ Junge K，Rosch R，Krones C.J.，et al.Influence of polyglecaprone25（Monocryl）supplementation on the biocompatibility of a polypropylene mesh for hernia repair［J］.Hernia，2005，9：212-217.

［6］ Iwadare J，Sumikoshi Y，Ono R，et al.Etiology and treatment of rectal prolapse［J］.J Jpn Soc Coloproctol，1989，42：981-986.