創(chuàng)新性互動(dòng)隨訪模式在乳腺癌術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用

陳顯春，宗貝歌，蔣成剛，楊　英，王澤惠，譚璇妮，曾令娟　(.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院乳腺外科，重慶 400038；.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心身睡眠科，重慶 40004)

創(chuàng)新性互動(dòng)隨訪模式在乳腺癌術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用

陳顯春1，宗貝歌1，蔣成剛2，楊英1，王澤惠1，譚璇妮1，曾令娟1(1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院乳腺外科，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心身睡眠科，重慶 400042)

[摘要]目的探討創(chuàng)新性互動(dòng)隨訪模式在乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)中的有效性及應(yīng)用前景。方法選擇2014年1月1日至2014年10月30日我科收治的乳腺癌患者648例，以患者為中心，成立各個(gè)地區(qū)粉紅絲帶俱樂部，組成患者互助小組，結(jié)合護(hù)理門診并專人電話網(wǎng)絡(luò)隨訪患者院外情況進(jìn)行心理評(píng)估，必要時(shí)采取有效應(yīng)對(duì)措施，隨訪患者并填寫問卷調(diào)查表。將2013年同期患者作為對(duì)照組，記錄2組患者相關(guān)隨訪信息,統(tǒng)計(jì)分析患者有效隨訪率、術(shù)后功能康復(fù)和心理康復(fù)情況。結(jié)果2014年患者與2013年同期患者比較有效隨訪率明顯提高，且患者滿意度高；相比2013年的術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率13%，2014年的患者患肢水腫發(fā)生率降低至7%，抑郁自評(píng)得分由平均(51.90±8.55)分降低至(35.81±6.21)分。結(jié)論互動(dòng)式隨訪模式在多個(gè)方面有益于乳腺癌患者術(shù)后的康復(fù)和身心健康，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]乳腺腫瘤；心理療法；隨訪研究； 生活質(zhì)量；

乳腺癌已經(jīng)成為威脅女性健康的第一大癌癥殺手[1]，占全身惡性腫瘤的7%～10%[2]。以外科手術(shù)為主的綜合治療已成為標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌治療模式。隨著科技醫(yī)療的不斷發(fā)展，乳腺癌患者的無病生存期越來越長。但當(dāng)前醫(yī)療模式下，患者完成疾病治療后的后續(xù)工作仍存在很多空白和漏洞，如術(shù)后隨訪缺失[3]、術(shù)后嚴(yán)重肢體障礙[4]、抑郁焦慮甚至自殺[5]等?；颊呤欠駨?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是否及時(shí)有效定期復(fù)診等問題不能有效地解決。

由于我國各個(gè)地區(qū)級(jí)醫(yī)院投入不足，患者依從性及參與意識(shí)不強(qiáng)等問題導(dǎo)致患者術(shù)后失訪率較高，嚴(yán)重影響了臨床科研及醫(yī)療的后續(xù)進(jìn)行。亟待我們探索出一種高效和有效的隨訪模式?！胺奂t絲帶乳腺癌防治運(yùn)動(dòng)”活動(dòng)自2003年10月由《時(shí)尚健康》雜志引入中國，經(jīng)過十幾年的不懈努力，“粉紅絲帶運(yùn)動(dòng)”已成為中國最具影響力的健康公益品牌。在此背景和前提下，本研究結(jié)合自身特色，嘗試將患者隨訪與粉紅絲帶活動(dòng)有機(jī)結(jié)合，以探索該種互動(dòng)隨訪模式對(duì)提高乳腺癌患者術(shù)后隨訪率和對(duì)患者康復(fù)指導(dǎo)的有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2014年1月1日至2014年10月30日在本科室收治確診的乳腺癌患者病例資料648例(觀察組)，以及2013年同期資料623例(對(duì)照組)?；颊呔鶠榕?。病理診斷類型包括浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌等多種病理類型。所有患者均依據(jù)患者病情行相應(yīng)的手術(shù)治療、放射治療、化療及生物靶向治療。手術(shù)治療方式包括改良根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)和保留乳房的手術(shù)。化療方案依據(jù)NCCN指南進(jìn)行。2013年患者及2014年患者在年齡、病理診斷、治療方法等基線資料比較，P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2研究方法

對(duì)本科室完成住院治療的乳腺癌患者除正常出院患者登記、常規(guī)門診復(fù)診隨訪、郵件回訪等外，依托護(hù)理專家門診，由高年資副主任護(hù)師出診，專業(yè)心理醫(yī)師和康復(fù)師配合和協(xié)助護(hù)理門診相關(guān)工作，同期回訪登記患者信息，解決患者的各種相關(guān)問題。同時(shí)采用“線上”和“線下”相結(jié)合的模式。“線上”專業(yè)康復(fù)師及心理醫(yī)師定期電話回訪患者，內(nèi)容包含：患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性、康復(fù)期問題、心理評(píng)估、健康宣教及家庭支持情況等?！熬€下”采用按地區(qū)組織參與意識(shí)較強(qiáng)的患者義務(wù)協(xié)助自發(fā)組成“粉紅絲帶俱樂部小組”。積極鼓勵(lì)患者參與并定期組織活動(dòng)，活動(dòng)中對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查及心理評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)。同時(shí)專業(yè)醫(yī)師及康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。資料收集完整后，對(duì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

1.3效果評(píng)價(jià)

功能康復(fù)量表采用乳腺癌患者患側(cè)上肢淋巴水腫分級(jí)量表[6]，測定實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的上肢康復(fù)情況。心理評(píng)估采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)[7]檢測患者術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的抑郁狀態(tài)，對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行量化評(píng)分。在患者門診復(fù)診及參與“粉紅絲帶活動(dòng)”時(shí)進(jìn)行測量及問卷調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2結(jié)果

2.1參與互動(dòng)隨訪患者有效隨訪率

從2013年確診到2014年隨訪至今，患者自身對(duì)比之后發(fā)現(xiàn)其生活滿意度及心理狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。2014年新入患者有效隨訪率為80.25%(520/648)，明顯高于本科室去年同期患者的72%(447/623)的隨訪率，為本科室相關(guān)臨床科研工作提供了有效的隨訪信息。

2.2參與互動(dòng)隨訪乳腺癌患者術(shù)后患者功能康復(fù)

2014年與2013年同期相比，患者淋巴水腫發(fā)生率為7%(35/520)，遠(yuǎn)低于2013年同期患者患者淋巴水腫13%(58/447)的發(fā)生率，且淋巴水腫的程度較輕。發(fā)生水腫患者多為輕度水腫86%(30/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.78，P=0.000)。

2.3參與互動(dòng)隨訪乳腺癌患者術(shù)后心理康復(fù)效果

從觀察組參與粉紅絲帶俱樂部小組及護(hù)理門診的患者處得到的有效生活質(zhì)量及心理康復(fù)評(píng)估272份分析可知相關(guān)數(shù)據(jù)符合標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布?；颊呓?jīng)過我們醫(yī)護(hù)患等多方面支持后其生活質(zhì)量及心理康復(fù)情況均有好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)其SDS抑郁自評(píng)量表得分結(jié)果為29～68，平均(51.90±8.55)分，對(duì)比術(shù)后6個(gè)月評(píng)分結(jié)果26～56，平均(35.81±6.21)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26.745，P=0.000)。

3討論

全球“粉紅絲帶運(yùn)動(dòng)”的不斷發(fā)展為乳腺癌幸存患者提供了多種康復(fù)途徑。Crane[8]曾報(bào)道該運(yùn)動(dòng)意在通過讓乳腺癌幸存者積極參與各項(xiàng)康復(fù)，營養(yǎng)和心理支持，以及采取各種個(gè)性化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來促進(jìn)患者的綜合康復(fù)，收到了良好的社會(huì)效果，也吸引了越來越多的患者參與。我國其他一些地區(qū)的醫(yī)院也有采取此種活動(dòng)方式來給乳腺癌患者帶來各種支持[9]。

研究表明乳腺癌術(shù)后乳房缺如對(duì)患者造成很嚴(yán)重的心理問題，需要特別的護(hù)理措施[10]?；?dòng)隨訪模式吸取粉紅絲帶活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合本地區(qū)患者特點(diǎn)并及時(shí)開展相關(guān)護(hù)理門診工作，為患者、醫(yī)生、護(hù)士之間的溝通和交流提供了有效的途徑和方式。本研究結(jié)果表明，參與此種互動(dòng)隨訪模式的患者較之以前的方式來講，臨床研究的失訪率不斷降低，患者主動(dòng)參與隨訪的意識(shí)提高，在護(hù)理門診中患者的疑惑及時(shí)得以解決，在粉紅絲帶俱樂部上患者之間相互交流鼓勵(lì)，情感得以共鳴和疏導(dǎo)。患者預(yù)防和就診意識(shí)不斷加強(qiáng)，尤其是心理疾患的發(fā)生率也不斷下降。這種互動(dòng)式隨訪模式不僅有效提高了隨訪率，并且將患者術(shù)后的健康管理有效納入體系，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)晚期患者的關(guān)愛也體現(xiàn)了人與人之間的和諧。促進(jìn)患者更好融入今后的工作、學(xué)習(xí)、生活，更好地融入社會(huì)生活，更好回歸家庭，促進(jìn)醫(yī)患和諧和社會(huì)和諧?；颊叩纳钯|(zhì)量評(píng)分明顯提高，表明患者經(jīng)過心理醫(yī)師的有效疏導(dǎo)和患者之間的相互關(guān)愛，有效緩解了患者的焦慮抑郁情緒，并提高了患者的生活信心和生活質(zhì)量。獲得較為滿意的生活質(zhì)量。

患者術(shù)后隨訪很重要，應(yīng)該積極變被動(dòng)為主動(dòng)。van Hezewijk等[3]綜合研究了1985年到2011年的多項(xiàng)涉及隨訪研究的文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)最高失訪率為13%(n=369)，最低為0(含有472名患者)，另有幾項(xiàng)研究未報(bào)道其失訪率，且該研究表明由護(hù)士和醫(yī)生主導(dǎo)的電話隨訪時(shí)最佳的后續(xù)隨訪策略，不僅起到對(duì)患者的安慰作用，也在發(fā)現(xiàn)早期疾病復(fù)發(fā)和促進(jìn)患者復(fù)診方面起到最佳效應(yīng)。本科以往隨訪主要依靠患者術(shù)后復(fù)診來完善隨訪，患者失訪率在30% 左右，對(duì)此，也有多項(xiàng)研究探討隨訪的方法和方式。王娟等[11]將患者的出院隨訪工作系統(tǒng)化，同臨床護(hù)理工作相結(jié)合，保證了護(hù)理的連貫性和完整性，體現(xiàn)了整體護(hù)理的理念。我們的模式不僅體現(xiàn)了這一優(yōu)點(diǎn)，更多地結(jié)合患者實(shí)際情況，以地區(qū)為單位，促進(jìn)患者之間互助交流。音樂療法能改善患者的心理狀態(tài)[5]，但缺乏患者之間的有效互動(dòng)，在以人為本的思想指導(dǎo)下，我們的方式是引入音樂療法的優(yōu)點(diǎn)，更加人性化，更能體現(xiàn)人與人之間互幫互助的關(guān)愛。比起單純的加強(qiáng)健康教育舉措[12]，我們的方式更加方便快捷，及時(shí)有效解決患者的健康教育難點(diǎn)，尤其是患者面臨的術(shù)后康復(fù)問題，主要體現(xiàn)在身體康復(fù)和心理康復(fù)兩方面。乳腺癌術(shù)后患者淋巴水腫是患者可能面臨的主要問題，研究表明隨訪干預(yù)能建立有效的督導(dǎo)機(jī)制，及時(shí)解決康復(fù)中的這些問題，提高鍛煉依從性，最大程度地恢復(fù)患者的生活能力[13]，但在此過程中不可避免存在患者自己不知曉的錯(cuò)誤康復(fù)方式。本研究模式有效地解決了這一問題，患者在全程治療及后續(xù)門診及各項(xiàng)活動(dòng)中都能得到專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)和幫助，取得了很好的效果[14]。在定期舉辦的粉紅絲帶小組活動(dòng)中，有專業(yè)醫(yī)師和康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行健康教育，從而保證了患者的全程管理。

人文關(guān)懷的本質(zhì)是以人為本，體現(xiàn)出對(duì)人的存在、價(jià)值、尊重和關(guān)懷等。宋淑芬等[15]在乳腺癌患者全稱管理中實(shí)施“汝康文化”，體現(xiàn)人文關(guān)懷，有效減輕了患者的心理痛苦，提高了生活質(zhì)量。這與本研究的互動(dòng)式隨訪模式有異曲同工之處，并且在我們的模式中，加入護(hù)理門診，能有效作為醫(yī)患和醫(yī)護(hù)的溝通途徑和方式，減輕了臨床的工作量，也增加了患者后續(xù)治療的依從性，具有可復(fù)制性，能有效推廣。該模式以患者為中心，以乳腺外科為主體，以護(hù)理門診為平臺(tái)，成立粉紅絲帶俱樂部小組，循環(huán)互動(dòng)，為患者帶來的更多的精神支持和人文關(guān)懷。這種新形勢(shì)下的創(chuàng)新性互動(dòng)式隨訪模式值得在乳腺癌術(shù)后患者中推廣應(yīng)用。

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(編輯：左艷芳)

Preliminary exploration on interactive follow-up mode for rehabilitation ofpostoperative breast cancer patietns in new medical environment

CHEN Xian-chun1，ZONG Bei-ge1，JIANG Cheng-gang2，YANG Ying1，WANG Ze-hui1，TAN Xuan-ni1，ZENG Ling-juan1(1.Department of Breast Surgery，Southwest Hospital，Third Military University，Chongqing 400038，China；2.Department of Psychosomatic Sleep，Institute of Field Surgery,Daping Hospital，Third Military University，Chongqing 400042，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effectiveness and prospect of innovative interactive follow-up mode for rehabilitation ofpostoperative breast cancer patietns in new medical environment. MethodsThe novel patient-centered medical care was promoted,and Pink Ribbon Clubs was established in different regions.Meanwhile,the patients’ self-support groups were formed, and a specialist for out-patients follow-up of outpatients by telephone or on the internet was arranged to provide psychological assessment,with timely and effective response.All data concerning to the follow-up were recorded and the patients were required to complete the relevant questionnaires. ResultsCompared with the same period in 2013,the follow-up rate was significantly increased to 80.25%,and the patients showed higher satisfaction.The incidence of lymphedema in the patients was significantly reduced from 13% in 2013 to 7%.The quality of life was significantly improved and self-rating score on depression was decreased from (51.90±8.55) to (35.81± 6.21). ConclusionThe kind of “Trinity” interactive mode is an effective follow-up mode with the clinical benefit in patients’ rehabilitation of physical and mental health,which is worthy of further application.

Keywords:breast neoplasm；psychotherapy；follow-up study；life quality

[收稿日期]2015-06-05[修回日期] 2015-06-15

doi:10.11659/jjssx.06E015002

[中圖分類號(hào)]R737.9；R395.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0424-03