普通超聲與實(shí)時彈性超聲在診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)中的應(yīng)用

鄭璇，陳松旺

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 功能科, 江蘇 南京 210000

普通超聲與實(shí)時彈性超聲在診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)中的應(yīng)用

鄭璇，陳松旺

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 功能科, 江蘇 南京 210000

目的探討普通超聲與實(shí)時彈性超聲在診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析我院56例甲狀腺癌患者的普通超聲及實(shí)時彈性超聲檢查資料。普通超聲根據(jù)5個評分標(biāo)準(zhǔn)的總分判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。實(shí)時彈性成像中，運(yùn)用2種方法對淋巴結(jié)進(jìn)行評估，一種是RTE4分評級法，另一種是測量形變比值（EXL值），采用受試者工作曲線ROC計算出EXL的臨界值。普通超聲與彈性超聲聯(lián)合診斷采取聯(lián)合評價方法。3種方法的診斷結(jié)果均與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對比。結(jié)果普通超聲診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為76%、90%和82%，彈性超聲診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89%、75%和83%，兩種方法聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別96%、88%和92%。EXL2/1的最佳臨界值為2.17，靈敏度為88%，特異度為88%，ROC曲線下的面積為0.91。結(jié)論普通超聲與彈性超聲聯(lián)合診斷能夠提高甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的診斷效能。

普通超聲；彈性超聲；甲狀腺癌；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)

甲狀腺癌是臨床上常見、多發(fā)的腫瘤，發(fā)病率逐年遞增，是近20年發(fā)病率增長最快的實(shí)體惡性腫瘤，年均增長6.2%。目前，已經(jīng)是占女性惡性腫瘤第5位的常見腫瘤。甲狀腺癌最常見的病理類型為甲狀腺乳頭狀癌，容易并發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否，對手術(shù)方案的選擇、淋巴結(jié)清掃范圍的確定、患者預(yù)后及后續(xù)治療都有很重要的意義。超聲檢查作為甲狀腺及淋巴結(jié)疾病的首選檢查方法，在疾病的初診及術(shù)后復(fù)查中占有極其重要的地位。以往診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移最常用的方法為觸診及超聲，近年來，彈性超聲的應(yīng)用使經(jīng)驗(yàn)觸診向電子觸診轉(zhuǎn)變。本研究的目的是研究普通超聲、彈性超聲及二者聯(lián)用在甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年4月～9月于我院經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)的甲狀腺癌患者56例，淋巴結(jié)共159枚，其中男24例，女32例，年齡19～84歲，平均43.6歲。所有患者術(shù)前均行頸部淋巴結(jié)普通超聲及彈性超聲檢查，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）提出的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，將淋巴結(jié)分區(qū)，并記錄每個淋巴結(jié)的部位、大小、縱橫比、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流情況，根據(jù)RTE4分評級法[1]將淋巴結(jié)分型、評分并測量相對形變比值EXL2/1等。

1.2 儀器與方法

采用百勝M(fèi)ylab Twice超聲診斷儀，線陣寬頻探頭，探頭頻率為3～14 MHz，對每個病人的頸部淋巴結(jié)進(jìn)行術(shù)前常規(guī)普通超聲及彈性超聲掃查。

（1）普通超聲評價方法：查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)普通超聲5個評定標(biāo)準(zhǔn)，見表1。短軸≤臨界值為良性，短軸＞臨界值為惡性[2]。根據(jù)AJCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：短軸的臨界值Ⅰ區(qū)為11 mm，Ⅱ區(qū)為13 mm，Ⅲ區(qū)為5 mm，Ⅳ區(qū)為9 mm，Ⅴ區(qū)為7 mm，Ⅵ區(qū)為6 mm?？v橫比為超聲檢查取最大切面時縱徑與橫徑的比值，縱徑是指與皮膚垂直的淋巴結(jié)最大徑，橫徑是指與皮膚平行的淋巴結(jié)最大徑。內(nèi)部回聲均勻或門樣結(jié)構(gòu)為良性，不均勻?yàn)閻盒?，不均勻包括液化、鈣化等。門樣血流或無血流為良性，豐富血流、混合型血流或邊緣血流為惡性[4]。第VII區(qū)因不能被超聲掃查到，所以排除在外。淋巴結(jié)的每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)相加為此淋巴結(jié)的得分，5～6分為良性淋巴結(jié)，7～10分為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[5]。

表1 普通超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及評分

（2）彈性超聲評價方法：囑患者取頭部正位，頸部肌肉放松，以1～2次/s的頻率垂直于頸部切面輕壓探頭，探頭加壓方向?yàn)檩椛漭S的方向，取得較穩(wěn)定的彈性圖像并使脂肪層組織為較均勻的綠色時，凍結(jié)圖像，根據(jù)RTE4分評級法[1]將每個淋巴結(jié)分型并評分，見表2。用描記法先畫出目標(biāo)淋巴結(jié)（1區(qū)）所在范圍，再畫出對比組織頸部肌肉（2區(qū)）的范圍，軟件自測2區(qū)與1區(qū)的EXL2/1。

表2 彈性超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及評分（RTE分型及評分）

（3）普通超聲與彈性超聲聯(lián)合評價方法：將每個淋巴結(jié)的不同超聲評分與彈性評分相加，良性淋巴結(jié)與惡性淋巴結(jié)的臨界分值為10～11分，其中5～10分為良性淋巴結(jié)，11～18分為惡性淋巴結(jié)[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，短軸、縱橫比、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流情況及普通結(jié)果、彈性結(jié)果和聯(lián)合診斷結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運(yùn)用受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic，ROC），得出EXL2/1數(shù)值以及特異度、敏感度、最佳臨界值。

2 結(jié)果

56例患者中，乳頭狀癌52例，濾泡狀癌1例，髓樣癌2例，未分化癌1例。經(jīng)病理證實(shí)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)92枚，其中乳頭狀癌75枚，濾泡狀2枚，髓樣癌3枚，未分化癌12枚；未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)67枚。

2.1 普通超聲診斷與病理診斷結(jié)果比較

普通超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的標(biāo)準(zhǔn)中，形態(tài)沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但是短軸、縱橫比、內(nèi)部回聲、血流情況在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組中有明顯差別，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)較非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)短軸更大、內(nèi)部回聲更不均勻，見表3。

表3 普通超聲診斷與病理診斷結(jié)果對比

2.2 普通超聲、彈性超聲及二者聯(lián)合診斷結(jié)果與病理結(jié)果對比

普通超聲、彈性超聲及二者聯(lián)合診斷結(jié)果與病理結(jié)果對比，見表4～5。

表4 3種診斷方法與病理診斷的結(jié)果比較（枚）

表5 3種診斷方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較

由表5可知，彈性超聲在診斷甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面，靈敏度較普通超聲高，但特異度較普通超聲稍低，聯(lián)合診斷方法可取得較高的靈敏度與特異度。普通超聲及彈性超聲圖像，見圖1。

圖1 普通超聲及彈性超聲圖像

根據(jù)ROC曲線得出EXL2/1的臨界值為2.17，敏感度為88%，特異度為88%，ROC曲線下面積為0.91，見圖2。

圖2 ROC曲線圖

注：① 表示邊緣血流、混合血流或豐富血流信號。

3 討論

普通超聲是根據(jù)淋巴結(jié)的大小、縱橫比、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流情況等來判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，彈性超聲能夠提供病灶硬度方面的信息。以往常用觸診來感知淋巴結(jié)的大小及硬度，此種方法較為主觀，淋巴結(jié)的深度也影響觸診的敏感度。而運(yùn)用彈性超聲，可將病灶的硬度“可視化”“定量化”。本研究結(jié)果顯示：普通超聲特異度較彈性超聲高，彈性超聲靈敏度較普通超聲高，二者結(jié)合能夠取得更好的診斷效果。

3.1 普通超聲

短軸最能代表淋巴結(jié)大小，Lyshchik[6]等以8 mm作為頸部淋巴結(jié)的臨界值，診斷準(zhǔn)確度為65%，本次研究中得出的準(zhǔn)確度為74%，可見不同分區(qū)的淋巴結(jié)應(yīng)以相應(yīng)的臨界值來作為評價標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)縱橫比多＞0.6，可能與癌細(xì)胞浸潤開始于皮質(zhì)，導(dǎo)致淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。本研究中縱橫比的靈敏度為76%，與Lyshchik等[6]的研究結(jié)果基本一致。但由于淋巴結(jié)炎癥、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤等也可使淋巴結(jié)趨向圓形，因此其特異性較低。正常淋巴結(jié)內(nèi)可見淋巴門結(jié)構(gòu)或呈均勻低回聲，本研究中38枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)被誤診為正常淋巴結(jié)，可能與腫瘤浸潤早期尚未浸潤淋巴門結(jié)構(gòu)有關(guān)。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻，液化壞死或微小鈣化。甲狀腺乳頭狀癌及髓樣癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)易發(fā)生微小鈣化，乳頭狀癌較髓樣癌更常見[7]，有研究顯示腫瘤細(xì)胞釋放血管生成因子促進(jìn)豐富的新生血管生成，使得轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)血流豐富而紊亂，血管走行不規(guī)則或增粗扭曲。正常淋巴結(jié)為無血流或門樣血流，而當(dāng)血流豐富、散亂分布時，則轉(zhuǎn)移的可能性增大[8]。本次研究中以血流情況進(jìn)行評估，陽性淋巴結(jié)共47枚，病理證實(shí)均為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；陰性淋巴結(jié)共112枚，病理證實(shí)45枚為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，可能與部分淋巴結(jié)較小，內(nèi)部血流顯示欠佳及浸潤早期門樣血流尚未被破壞有關(guān)。

3.2 彈性超聲

對于淋巴結(jié)彈性圖像的評分現(xiàn)在并沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。本文采用RTE4分評級法。經(jīng)統(tǒng)計顯示：彈性超聲陰性但病理陽性10枚，其中8枚淋巴結(jié)伴大部分液化壞死，無回聲區(qū)表現(xiàn)為紅綠相間的彩色偽像，高回聲區(qū)表現(xiàn)為較均勻的藍(lán)色區(qū)域，高回聲所占比例＜50%，評級為Ⅰ-Ⅱ級；另2枚淋巴結(jié)內(nèi)部回聲尚均勻，圖像中心以綠色為主，外周條狀藍(lán)色區(qū)域，評級為Ⅰ級。液體在彈性超聲中大部分表現(xiàn)為紅藍(lán)相間的彩色偽像，當(dāng)液體量較大時表現(xiàn)為中心的彩色偽像失落，診斷為陰性；淋巴結(jié)內(nèi)的高回聲表現(xiàn)為藍(lán)色區(qū)域，當(dāng)液化壞死范圍較小時，則以藍(lán)色高回聲為主。所以彈性超聲不適用于范圍較大的液化壞死性淋巴結(jié)的診斷。腫瘤細(xì)胞初期未引起內(nèi)部的改變，僅表現(xiàn)為周邊結(jié)構(gòu)較中心結(jié)構(gòu)硬，在彈性圖像上表現(xiàn)為周邊的藍(lán)色偽彩，但在二維圖像中基本與正常淋巴結(jié)無異。本研究中彈性超聲陽性但病理結(jié)果陰性的淋巴結(jié)共17枚。在彈性圖像中，有6枚淋巴結(jié)藍(lán)色區(qū)域＞50%，但并非均勻深藍(lán)色，而表現(xiàn)為大部分淺藍(lán)色。有學(xué)者稱，彈性圖像中深藍(lán)色區(qū)域的硬度要大于淺藍(lán)色區(qū)域的硬度。Teng等[11]表示，結(jié)核淋巴結(jié)、瘢痕淋巴結(jié)等都可能會表現(xiàn)出較硬的區(qū)域，也可導(dǎo)致結(jié)果假陽性。

淋巴結(jié)的EXL2/1值，與應(yīng)變率（Strain Ratio，SR）相同，沒有時間參數(shù)。第一個感興趣區(qū)（Region of Interest，ROI）為淋巴結(jié)本身，第二個感興趣區(qū)為對比組織，據(jù)ROC曲線得出EXL2/1的最佳臨界值為2.17，敏感度為88%，特異度為88%。此臨界值相對于Lyshchik[6]、Alam[5]的研究結(jié)果較大，這可能與不同彈性成像軟件或操作者經(jīng)驗(yàn)和入選病理差異有關(guān)。迄今仍然沒有一個標(biāo)準(zhǔn)化對比組織的選擇[6,12-15]。本次研究均選取肌肉的縱切面，但ROI的大小與位置尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6,11-14]，因此所得結(jié)果有所差異。

EXL2/1的診斷靈敏度與RTE4分評級法相近，特異度卻高于RTE4分評級法，這與其他學(xué)者研究成果相近。另外，評分法并沒有對淺藍(lán)色與深藍(lán)色進(jìn)行區(qū)分，EXL2/1卻可以避免這種情況。但是由于不同公司的儀器使用公式的差異導(dǎo)致了應(yīng)變指數(shù)有所差異，這又限制了彈性成像定量分析在臨床的推廣及應(yīng)用。

3.3 普通超聲與彈性超聲對比

普通超聲與彈性超聲均診斷為陽性的淋巴結(jié)共69枚，其中病理結(jié)果陽性62枚，陰性7枚。7枚非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中3枚位于側(cè)頸部，4枚位于頜下區(qū)，體積偏小，呈近圓型，未見明顯血流信號。彈性圖像藍(lán)色區(qū)域所占比例約50%～80%，評級為III級。由于頜下區(qū)及頸部生理弧度影響，獲取彈性圖像時除了手法上的偏差外還有一些不可避免的客觀因素，所以獲得的彈性圖像有所誤差。

普通超聲診斷為陰性、彈性超聲診斷為陽性淋巴結(jié)共30枚，其中病理結(jié)果陽性20枚，陰性10枚。當(dāng)腫瘤細(xì)胞初期浸潤淋巴結(jié)時，加以彈性超聲輔助診斷，對于正確的診斷有很好的輔助作用。10枚非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)普通超聲診斷為陰性，可能是由于某些良性病變病灶存在時間長，內(nèi)部出現(xiàn)機(jī)化，結(jié)核淋巴結(jié)及瘢痕淋巴結(jié)等導(dǎo)致病灶硬度增加[11,16]，從而使評分時出現(xiàn)假陽性結(jié)果。除了手法及頸部生理弧度等客觀因素所導(dǎo)致的誤差外，藍(lán)色區(qū)域的深淺也是導(dǎo)致彈性成像出現(xiàn)假陽性的原因之一。

彈性超聲診斷陰性、普通超聲診斷陽性的淋巴結(jié)共8枚，其中病理結(jié)果陽性8枚，陰性0枚。普通超聲中，8枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均為液化壞死型淋巴結(jié)，且液化范圍較大。彈性圖像中，多表現(xiàn)為紅綠相間的彩色區(qū)域，評價為陰性。本次研究中，液化壞死淋巴結(jié)共14枚，彈性超聲誤診的8枚液化壞死的淋巴結(jié)內(nèi)，幾乎均為無回聲區(qū)；而余下6枚淋巴結(jié)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的高回聲區(qū)，內(nèi)部可見少量液性暗區(qū)，藍(lán)色區(qū)域所占比例＞50%，彈性評價為陽性。所以當(dāng)淋巴結(jié)液化壞死時，并不適用彈性超聲診斷，只運(yùn)用二維圖像即可做出較可靠的診斷。

彈性超聲與普通超聲均診斷為陰性的淋巴結(jié)共52枚，病理結(jié)果陽性2枚，陰性50枚。2枚陽性淋巴結(jié)均來自于乳頭狀癌，彈性圖像中，一枚表現(xiàn)為邊緣少量弧形藍(lán)色區(qū)域，其余為較均勻綠色區(qū)域，評級為I級；另一枚表現(xiàn)為全淋巴結(jié)較均勻的綠色區(qū)域，未見明顯藍(lán)色區(qū)域，評級為I級?？赡芘c腫瘤細(xì)胞剛浸潤皮質(zhì)有關(guān)。另外，淋巴結(jié)為立體組織，由于腫瘤剛浸潤淋巴結(jié)中的某一小部分，而此部分并未在所選取的最大切面中。所以，對于普通超聲診斷為陰性的淋巴結(jié)，若彈性圖像中邊緣顯示藍(lán)色區(qū)域，應(yīng)懷疑是否有轉(zhuǎn)移的可能性。對于此類普通超聲和彈性超聲表現(xiàn)均不典型的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，臨床中可以通過穿刺活檢來明確病理性質(zhì)，但一般對于表現(xiàn)不典型的淋巴結(jié)，很少行穿刺活檢，所以對于此類淋巴結(jié)的診斷還有待于進(jìn)一步探索。

4 結(jié)論

在臨床工作中，臨床醫(yī)師可根據(jù)普通超聲的典型聲像特征及多普勒超聲的血流特點(diǎn)，對淋巴結(jié)的性質(zhì)做出較為準(zhǔn)確的診斷，但是對于不典型的病例仍然難以鑒別，此時可運(yùn)用彈性超聲，從淋巴結(jié)硬度方面進(jìn)行評價。彈性超聲雖然有較高的敏感性，但是也有一定的局限性，比如所選取的淋巴結(jié)不能靠近動脈、氣管及骨骼等組織；需要加以練習(xí)才能取得較穩(wěn)定的彈性圖像；并不適用于大范圍液化壞死型淋巴結(jié)的診斷。對于液化壞死型淋巴結(jié)，利用普通超聲即可對其做出較為準(zhǔn)確的診斷。RTE4分評級法是彈性圖像的經(jīng)典評價方法，但是在臨床應(yīng)用中也有一定的局限性，比如未描述藍(lán)色區(qū)域的深淺之分，以及并未將藍(lán)色區(qū)域所屬淋巴結(jié)的部位考慮在內(nèi)等。EXL2/1值在彈性評價中可以克服RTE分級的部分不足，具有較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，但也尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，限制了其在臨床的應(yīng)用。對于彈性超聲還有很多尚未統(tǒng)一及值得優(yōu)化的區(qū)域，但其靈敏度較高，可以對非典型轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)做出正確的診斷，綜合分析超聲檢查的多項(xiàng)指標(biāo)，更有利于有效地鑒別淋巴結(jié)的性質(zhì)，為臨床診斷和治療及預(yù)后提供重要的參考價值。

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Application of Real-Time Ultrasound Elastography and Conventional B-Mode Ultrasonography in Diagnosis of Thyroid Carcinoma Metastatic Cervical Lymph Nodes

ZHENG Xuan, CHEN Song-wang
Department of Function, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210000, China

ObjectiveTo discuss the effectiveness of application of real-time ultrasound elastography and conventional B-mode ultrasonography in diagnosis of thyroid carcinoma metastatic cervical lymph nodes.MethodsIn this retrospective study, 56 patients with thyroid carcinoma were examined by both conventional B-mode ultrasonography and real-time ultrasound elastography. B-Mode sonographic diagnosis was based on the total scores of fi ve criteria in order to identify lymph node metastases. In real-time ultrasound elastography, two methods were used to assess the lymph nodes, including the RTE4 method and EXL measurement. The the critical value of the EXL was calculated through the ROC (Receiver Operating Characteristic) curve. The combination of real-time ultrasound elastography and conventional B-mode ultrasonography was also used to diagnose the thyroid carcinoma metastatic cervical lymph nodes. Comparisons were made between the diagnostic results and postoperatively pathological results.ResultsSensitivity, specificity and accuracy of conventional B-mode ultrasonography were 76%, 90% and 82% respectively in comparison with elastography’s 89%, 75%, 83% and the combination diagnosis method’s 96%, 88%, 92%. The best critical value of EXL2/1 was 2.17. Sensitivity and speci fi city were both 88%. The area under the ROC was 0.91.ConclusionCombination of application of conventional B-mode ultrasonography and ultrasound elastography could improve the diagnosis of thyroid carcinoma metastatic cervical lymph nodes.

B-mode ultrasonography; ultrasound elastography; thyroid carcinoma; metastatic cervical lymph nodes

R445.1；R736.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.06.011

1674-1633(2015)06-0050-05

2015-01-21

2015-05-24

陳松旺，主任醫(yī)師，博士研究生，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）功能科主任。

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