復(fù)方鱉甲軟肝片抗肝纖維化的現(xiàn)狀及展望*

復(fù)方鱉甲軟肝片抗肝纖維化的現(xiàn)狀及展望*

摘要：治療慢乙肝肝纖維化的復(fù)方鱉甲軟肝片已上市幾十年，從制方之初到上市再到臨床廣泛應(yīng)用，醫(yī)務(wù)工作者對其進行了大量的研究及總結(jié)，認(rèn)為該藥在抗炎、抗纖維化、逆轉(zhuǎn)部分早期肝硬化及對機體免疫調(diào)節(jié)方面有明顯優(yōu)勢，近幾年對該藥的研究更有了新的突破。該藥體現(xiàn)了中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)肝纖維化、早期肝硬化的優(yōu)勢特色，有深入研究的必要性。

關(guān)鍵詞：復(fù)方鱉甲軟肝片；肝硬化；中成藥；綜述

肝纖維化是多病因所致的慢性肝損，肝星狀細(xì)胞(HSC)被激活，促使以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)各成份合成增多，降解減少或代償不足，從而ECM在肝臟異常沉積引起的肝臟纖維化病變。若致肝小葉結(jié)構(gòu)改建，假小葉及結(jié)節(jié)形成，則進展為肝硬化。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺乏能夠抗肝纖維化特效藥物，但已有研究證實肝纖維化與早期肝硬化(代償期肝硬化)是可以因中醫(yī)中藥的治療而逆轉(zhuǎn)的[1]。北京解放軍302醫(yī)院研制的復(fù)方鱉甲軟肝片，由“鱉甲、赤芍、冬蟲夏草、三七、紫河車、連翹、當(dāng)歸、莪術(shù)、黨參、黃芪、板藍根”十一種中藥組成，是首個抗肝纖維化中藥制劑。上世紀(jì)90年代末，經(jīng)多中心臨床Ⅱ、Ⅲ期試驗驗證療效后上市，2006年被納入“肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診治指南”推薦用藥。該藥經(jīng)歷了組方探索、臨床用藥、實驗機制研究及循證醫(yī)學(xué)等階段，目前正廣泛應(yīng)用于臨床。現(xiàn)對該藥做如下的綜述。

1組方探索

解放軍302醫(yī)院在承擔(dān)全國《中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性肝硬變腹水》的研究期間，發(fā)現(xiàn)活血養(yǎng)血中藥能從改善肝臟微循環(huán)、減輕肝細(xì)胞壞死、促進肝纖維重吸收三個方面逆轉(zhuǎn)肝纖維化。分析肝炎后肝纖維化、早期肝硬化患者的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)同中醫(yī)疾病中的“脅痛”“癥積”“痞塊”“郁證”等有一定的關(guān)聯(lián)，邪毒留戀日久，瘀血阻絡(luò)，且熱毒未盡。自制“軟肝片”用于肝炎后肝纖維化的治療，方中以三七、赤芍、當(dāng)歸活血散瘀，鱉甲軟堅散結(jié)，連翹、板藍根清熱解毒，同時考慮到該病多合并正氣虛損，加入補虛的蟲草、黃芪等與活血化瘀藥聯(lián)用，取得較好臨床療效。隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，優(yōu)化制方工藝，形成復(fù)方鱉甲軟肝片。經(jīng)多次臨床試驗證實，該方不僅可有效抑制肝纖維化的進展，顯著促進肝纖維化的逆轉(zhuǎn)，且無明顯毒副作用。有人通過檢索近20年的中藥抗肝纖維化文獻，發(fā)現(xiàn)補虛藥和活血化瘀藥是抗肝纖維化組方的基本構(gòu)成要素[2]，這也為復(fù)方鱉甲軟肝片的組方內(nèi)涵提供了循證依據(jù)。

2臨床用藥

經(jīng)過早期經(jīng)驗用藥及回顧性試驗后，現(xiàn)在對于該藥的臨床試驗多為前瞻性隨機對照試驗，檢索文獻發(fā)現(xiàn)，復(fù)方鱉甲軟肝片的臨床試驗多是在使用核苷類藥物的基礎(chǔ)上進行。肖玲等[3]收集慢乙肝肝纖維化患者108例，分為恩替卡韋治療的對照組和在此基礎(chǔ)上加用復(fù)方鱉甲軟肝片的治療組各54例，一年后觀察患者的肝功能及肝纖維化指標(biāo)，結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用恩替卡韋與復(fù)發(fā)鱉甲軟肝片治療的患者可有效改善肝功能，明顯降低肝纖維化指標(biāo)，效果較單用恩替卡韋者優(yōu)。吳剛等[4]將復(fù)方鱉甲軟肝片用于治療慢乙肝肝硬化患者，試驗分為恩替卡韋單獨治療組、復(fù)方鱉甲軟肝片單獨治療組及二者聯(lián)合治療組，療程12個月，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組清透明質(zhì)酸、層黏連蛋白、IV型膠原、脯肽酶水平及肝組織纖維化分級和肝臟硬度值下降程度較單獨治療組明顯，說明復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋治療對于改善慢性乙型肝炎肝硬化患者肝纖維化較單獨用藥療效優(yōu)。隨著肝纖維化的進一步發(fā)展，可出現(xiàn)門靜脈高壓及一系列伴隨的并發(fā)癥，韓思源等[5]將復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合拉米夫定治療乙型肝炎肝硬化門脈高壓患者，12個月后，該聯(lián)合治療組門靜脈、脾靜脈以及脾厚度等各項指標(biāo)優(yōu)于單用拉米夫定組，表明復(fù)方鱉甲軟肝片能夠改善乙肝肝硬化患者門脈高壓情況，減緩因門脈高壓引起的并發(fā)癥進程。

3實驗機制研究

3.1復(fù)方作用機制制方之初，基于實驗條件限制，僅初步探討了復(fù)方鱉甲軟肝片對肝纖維化的作用機制，對其逆轉(zhuǎn)肝纖維化及早期肝硬化的機制研究尚不深入。進入二十一世紀(jì)以后，開展了對該藥大量的實驗研究，并且從最初的動物實驗證明療效，逐步深入到從細(xì)胞、分子水平闡述其抗肝纖維化的機制。結(jié)果顯示，復(fù)方鱉甲軟肝片可能通過多靶位來影響肝纖維化逆轉(zhuǎn)及形成環(huán)節(jié)，產(chǎn)生抗肝纖維化效果。主要包括減少肝內(nèi)組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMPs)的表達，增強基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的生物活性，從而達到降解過度沉積的ECM、軟化肝臟之目的；抑制HSC的活化增殖功能；抑制ECM生成細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子等[6]。在由CCL4誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠實驗研究中發(fā)現(xiàn)復(fù)方鱉甲軟肝片能改善大鼠血清肝纖維化標(biāo)志物、降低羥脯氨酸水平、重新分配細(xì)胞周期，細(xì)胞增殖受到抑制，這些體內(nèi)外的變化，可能與TGF-β-Smad通路信號轉(zhuǎn)換抑制纖維化相關(guān)[7]。肝纖維化是肝臟慢性損傷后的修復(fù)反應(yīng)，而肝炎后導(dǎo)致的肝纖維化，也是肝細(xì)胞長期炎性損傷后不斷修復(fù)的過程，周光德等[8]通過對臨床65例慢性乙型肝炎患者的肝活檢，發(fā)現(xiàn)經(jīng)復(fù)方鱉甲軟肝片治療后，肝組織炎癥活動度下降，說明復(fù)方鱉甲軟肝片具有明顯的抗炎作用。非酒精性脂肪肝可通過“二次打擊”導(dǎo)致肝細(xì)胞進一步損傷、壞死、纖維化，甚至肝硬化，所以臨床上針對脂肪肝的病因治療也非常重要，段斐等[9]將復(fù)方鱉甲軟肝片用于高脂模型的SD大鼠，結(jié)果顯示復(fù)方鱉甲軟肝片能明顯降低總膽固醇及高密度脂蛋白含量，對甘油三酯的作用與劑量呈負(fù)相關(guān)。但該研究尚未闡明其降血脂的具體機制。

3.2代表性單藥作用機制鱉甲：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為鱉甲具有滋陰潛陽、退熱除蒸、軟堅散結(jié)的功效，用于治療肝腎陰虛及癥瘕積聚等癥。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其在增強免疫及抗肝、肺纖維化等方面療效確切，而發(fā)揮其抑制肝星狀細(xì)胞活性的物質(zhì)基礎(chǔ)為小分子肽類及寡肽類[10]。近年來，有醫(yī)務(wù)工作者在鱉甲中提取出一種鱉甲寡肽I-C-F-6物質(zhì)，研究認(rèn)為該寡肽可能通過影響細(xì)胞因子TNF-α、IL-4、IL-10的含量來控制肝纖維化的嚴(yán)重程度[11-12]。

赤芍：大量實驗研究證明赤芍的有效成分芍藥苷，能顯著改善實驗大鼠的肝纖維化，并對其有保護作用。戴領(lǐng)等[13]通過外翻腸囊法模擬復(fù)方鱉甲軟肝片在小腸的吸收過程，考察復(fù)方配伍對其指標(biāo)成分芍藥苷吸收的影響，得出復(fù)方鱉甲軟肝片的藥物配伍有利于芍藥苷吸收這一結(jié)論，為復(fù)方鱉甲軟肝片的質(zhì)量控制指標(biāo)提供了參考。有學(xué)者還通過體外觀察大鼠含藥血清對HSC-T6增殖的影響，結(jié)合復(fù)方鱉甲軟肝片中芍藥苷的藥物代謝動力學(xué)模型，研究復(fù)方鱉甲軟肝片合理的日服用次數(shù)。結(jié)果表明復(fù)方鱉甲軟肝片含藥血清對HSC-T6抑制的效應(yīng)與芍藥苷血藥濃度具有良好的相關(guān)性，在保證每天服藥總量相等的情況下，每日給藥2次組對HSC-T6抑制的效應(yīng)動力學(xué)曲線下面積(AUC)及藥代動力學(xué)AUC均高于每日給藥1次組和3次組[14]。

冬蟲夏草：現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)冬蟲夏草具有良好的抗肝纖維化作用。肝纖維化與Smad3蛋白介導(dǎo)的信號通路密切相關(guān)，肝纖維化時，Smad3蛋白表達顯著增加。吳建良等[15]將蟲草煎劑用于由CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化小鼠模型，冬蟲夏草組肝臟炎癥與膠原沉積較模型組減輕，且Smad3蛋白表達量明顯降低。有人提出復(fù)方鱉甲軟肝片中的蟲草菌絲與野生蟲草功效有所差異，吳素體等[16]通過高效液相色譜儀檢測冬蟲夏草、發(fā)酵蟲草菌粉及蛹蟲草菌粉膠囊等的高效液相色譜指紋圖譜，發(fā)現(xiàn)它們在抗肝纖維化方面有特征共有峰，對肝星狀細(xì)胞均有抑制效果，其中以發(fā)酵蟲草菌粉效果最好。

隨著對復(fù)方鱉甲軟肝片研究的深入，人們開始探討其在除肝臟以外的其他臟器的中發(fā)揮的作用。周瑾等[17]觀察了大、中、小劑量(分別以7g/kg、3.5g/kg、1.75g/kg)的復(fù)方鱉甲軟肝片方對TGF-β1刺激下腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞生長及合成細(xì)胞外基質(zhì)的影響，發(fā)現(xiàn)大、中劑量復(fù)方鱉甲軟肝片能不同程度地降低纖維連接蛋白的分泌及ColⅠ、ColⅢ的表達，且其中大劑量組作用最強。但對于該藥治療腎纖維化的人體臨床試驗?zāi)壳吧形撮_展。

4循證醫(yī)學(xué)

隨著循證醫(yī)學(xué)的普及，臨床工作者越來越重視藥物人體研究的證據(jù)，對復(fù)方鱉甲軟肝片進行了樣本量足夠的隨機對照臨床試驗或觀察，也有工作者收集了大批質(zhì)量可靠的臨床試驗文獻，做了系統(tǒng)評價或Meta分析。張寧等[18]對復(fù)方鱉甲軟肝片對乙肝肝纖維化的療效做了meta分析，在檢索出的521篇發(fā)表論文中析出符合要求的論文8篇，分析提示復(fù)方鱉甲軟肝片對降低血清纖維化標(biāo)志物療效顯著。有報道指出血清纖維化標(biāo)志物可因炎癥、飲食情況及機體免疫狀態(tài)而能完全反應(yīng)肝纖維化的程度，但由于血清檢測方便，該指標(biāo)仍是臨床最常用的參考指標(biāo)。

5創(chuàng)新性研究

雖然目前復(fù)方鱉甲軟肝片的研究多集中于乙肝肝纖維化或早期肝硬化，但已有醫(yī)務(wù)工作者對該藥進行在其他相關(guān)疾病中的研究。張冬翠等[19]將復(fù)方鱉甲軟肝片用于慢性丙型肝炎肝纖維化患者的治療，得出較常規(guī)保肝護肝藥組，復(fù)方鱉甲軟肝片組對慢性丙型肝炎有一定的抗肝纖維化作用。早期有報道指出脂聯(lián)素在非酒精性脂肪性肝病、慢性丙型肝炎以及乙型肝炎肝硬化中，隨著炎癥和纖維化程度加重濃度增強。予復(fù)方鱉甲軟肝片治療后，脂聯(lián)素濃度隨著肝纖維化的好轉(zhuǎn)下降，且程度與服用時間相關(guān)，療程越長，抗纖維化的療效越好，脂聯(lián)素下降的程度也越明顯[20]。對于肝癌TACE術(shù)后患者，復(fù)方鱉甲軟肝片也可明顯減輕其纖維化程度[21]。近幾年，有學(xué)者采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，結(jié)果顯示，無論在肺纖維化病灶吸收好轉(zhuǎn)方面還是在減少糖皮質(zhì)激素的水鈉儲留等副作用發(fā)生方面均明顯優(yōu)于糖質(zhì)激素等西藥治療[22]。

由此可知，復(fù)方鱉甲軟肝片臨床應(yīng)用廣泛，只要符合其淤血阻絡(luò)、氣血虧虛兼熱毒未盡的辨證依據(jù)。這也從另一方面驗證了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的理論。

5未來展望

復(fù)方鱉甲軟肝片的臨床應(yīng)用時間較長，對該藥也進行了大量的臨床及實驗研究，但仍存在不少問題。我們檢索文獻發(fā)現(xiàn)目前的研究大多為小樣本、單中心、單盲的臨床試驗，且高質(zhì)量的文獻在所有檢出文獻中所占比例低，今后可延長臨床觀察時間，擴大觀察對象樣本，以符合循證醫(yī)學(xué)要求的多中心、隨機、雙盲大樣本的臨床試驗；同時還缺乏足夠深度的機制機理研究，在確保臨床療效的基礎(chǔ)上，應(yīng)憑借現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)，明確藥物效應(yīng)成分、代謝特征及作用靶點等；中醫(yī)中藥強調(diào)病證相符，因病辨證，因證處方，今后可加強該復(fù)方制劑對肝纖維化患者不同癥候分型的詮釋；從多角度進行實驗設(shè)計，如不同病因起病的患者，最佳的用藥時間、服藥療程的長短等，使患者能得到最大獲益；目前臨床上抗肝纖維化的中成藥品種繁多，對于單個藥的縱向研究比較多，而把各個藥進行橫向?qū)Ρ鹊脑O(shè)計則較少，今后可加強這方面的研究，為醫(yī)生和患者選藥提供科學(xué)的參考和依據(jù)。

6總結(jié)

復(fù)方鱉甲軟肝片從肝纖維化患者淤血阻滯兼正氣不足的病機出發(fā)辨證組方，具有活血化瘀、軟堅散結(jié)及扶正的作用。并不是所有具有活血或扶正的中藥均有抗纖維化的作用，復(fù)方鱉甲軟肝片經(jīng)過臨床療效、實驗研究等階段，證實其有明確的抗纖維化作用，能夠部分逆轉(zhuǎn)早期肝硬化，在中藥復(fù)方中具有明顯優(yōu)勢。近年來對該復(fù)方加強了機制方面的探索研究，并從中醫(yī)中藥“異病同治”的思路出發(fā)，拓寬了該藥的應(yīng)用范圍及研究思路，使對該藥的研究進入一個新的領(lǐng)域。

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The Present Situation and Outlook of Anti-liver Fibrosis with Fufang Biejia Ruangan Pills

HUANG Ling-yue1,SHI Wei-qun2, MENG Qing-yu1

1.2013GradeofPostgraduateStudent,ZhejiangUniversityofChineseMedicine,Hangzhou310053,China;

2.ZhejiangUniversityofChineseMedicine,Hangzhou310053,China;

3.XinhuaHospitalofZhejiangProvince,Hangzhou310000,China.

Abstract:Fufang Biejia Ruangan pills ( FFBJRGP),a treatment of liver fibrosis in chronic hepatitis B have been listed for decades. From the beginning to clinical application, medical workers have summarized clinical and experimental study, and they think that the drug have obvious advantages in anti-inflammatory and resist fibrosis, partially reversed regulation of immune. Research of this medicine get to a new breakthrough in recent years. It is necessary to do a further study.

Key words:FFBJRGP; Cirrhosis; Chinese Patent Medicine; Review

收稿日期：(2015-01-19)編輯：王河寶

中圖分類號：R256.4

文獻標(biāo)識碼：A

基金項目：*中國肝炎防治基金會王寶恩肝纖維化研究 (xjs20121012)。

通信作者：★黃靈躍1施維群3*施維群(1963—)，男，教授，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療傳染病。E-mail：13018900041@126.com。孟慶宇2(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)杭州 310053；3.浙江省新華醫(yī)院杭州 310000)