劉鐵軍應(yīng)用經(jīng)方治療泄瀉驗(yàn)案淺析

常盼盼　安頌歌　鄒文爽　通訊作者：劉鐵軍

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春130117　2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

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劉鐵軍應(yīng)用經(jīng)方治療泄瀉驗(yàn)案淺析

常盼盼1安頌歌1鄒文爽2通訊作者：劉鐵軍2

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春1301172.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】劉鐵軍；泄瀉；參苓白術(shù)散；葛根芩連湯；柴胡疏肝散；痛瀉要方

劉鐵軍,長春中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，第四、五屆全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，吉林省名中醫(yī)，長春名醫(yī)。臨證40年，劉鐵軍教授在泄瀉臨床治療中，大膽融匯古今名醫(yī)精華，不僅積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且形成了一套獨(dú)特的治療理論及用藥原則，尤擅于運(yùn)用經(jīng)方治療泄瀉。筆者有幸?guī)煆膭㈣F軍教授，侍診左右，現(xiàn)將老師的臨床驗(yàn)案介紹幾則如下，以饗同道。

泄瀉，是臨床上的常見病、多發(fā)病，多見于西醫(yī)學(xué)的急慢性腸炎、功能性腹瀉、腸易激綜合征、炎癥性腸病等[1]。泄瀉病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指大便次數(shù)增多，糞質(zhì)溏薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣的病證。古將大便溏薄者稱為泄，大便如水樣者稱為瀉，現(xiàn)臨床上統(tǒng)一稱為泄瀉[2]。劉鐵軍教授承習(xí)經(jīng)典，以脾胃為主線，認(rèn)為脾胃虛弱是泄瀉的根本病機(jī)，而濕邪是其主要病理因素，情志失調(diào)、飲食所傷、感受外邪等病因須在此基礎(chǔ)上方可導(dǎo)致泄瀉。總的病機(jī)均為“脾病濕盛”，遵循從濕盛、肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽虛總的病機(jī)發(fā)展規(guī)律?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為泄瀉有以下病機(jī)變化：一是脾胃氣虛向中氣下陷、脾胃虛寒、脾腎陽虛或寒濕困脾轉(zhuǎn)變；二是脾胃氣虛向脾胃陰虛轉(zhuǎn)變；三是脾病日久入絡(luò)，加之患者長期擔(dān)憂，病向肝郁脾虛、氣滯血瘀轉(zhuǎn)變；四是脾胃虛弱向濕熱蘊(yùn)脾轉(zhuǎn)化[3]。

案1.患者，男，50歲。主訴：間斷性腹瀉1年。于2014年7月24日就診。就診時(shí)癥見：大便溏稀，遇涼及進(jìn)食后則發(fā)，日10余次，消瘦，1年內(nèi)體重減輕15 kg，食欲減退，饑不耐食，食后腸鳴，矢氣重，眠可，小便可。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。我院2012年7月8日腸鏡示：結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，脾虛泄瀉。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。治則：健脾益氣。處方：《太平惠民和劑局方》參苓白術(shù)散加減：山藥30 g，砂仁5 g，薏苡仁10 g，黨參10 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，蓮子15 g，陳皮10 g，白術(shù)10 g，甘草10 g，桔梗5 g，大棗10 g，芥穗炭20 g。上方7劑，日1劑水煎取汁300 mL，早晚飯后分服，并囑其注意休息，不可勞累耗氣。二診：服藥后腹瀉較前減輕，但自覺排便無力，質(zhì)黏，每日3～4次，余癥較前均有減輕。舌脈同前。處方：上方去黨參，加黃芪20 g，防風(fēng)20 g，大黃(后下)3 g。繼服7劑。三診：服藥后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，余癥悉除，大便成形，日2次。效不更方，繼服7劑而愈，后隨訪，腹瀉未復(fù)發(fā)。

按：《太平惠民和劑局方》：“脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力……嘔吐泄瀉及傷寒咳噫?！贝嘶颊咚貫槠⑽柑撊?，中陽不健，運(yùn)化無權(quán)，不能受納運(yùn)化水谷，水谷糟粕混雜而下，遂成腹瀉。治療上以健脾益氣為主，佐以理氣滲濕、升清助陽。方中應(yīng)用四君子湯為基礎(chǔ)平補(bǔ)脾胃之氣，加入白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子，健脾之中不失滲濕止瀉之效，標(biāo)本兼顧。佐以砂仁以芳香醒脾，助脾之運(yùn)化。本患泄瀉日久，食后即便，必合脾虛夾濕，稍加“風(fēng)藥”防風(fēng)，以達(dá)升清助陽、勝濕之力。黃芪、陳皮等補(bǔ)氣行氣之品令補(bǔ)而不滯，氣行濕亦行。桔梗載藥上行而培土生金；大黃與芥穗炭相合，通澀相濟(jì)，以助“推陳致新”之用。縱觀全方，助脾氣之運(yùn)，滲停聚之濕，行氣機(jī)之滯，恢復(fù)脾胃受納與健運(yùn)之職。

案2.患者，男，65歲。主訴：間斷性腹瀉3個(gè)月。于2013年1月27日就診。就診時(shí)癥見：大便溏稀，質(zhì)黏，味臭穢，日4～8次，并伴有肛門灼熱，口干、口苦，善太息，眠差，小便可，舌質(zhì)紅，苔稍膩，脈滑。中醫(yī)診斷：泄瀉，濕熱泄瀉。西醫(yī)診斷：慢性腸炎。治則：清熱利濕。處方：《傷寒論》葛根芩連湯加減。葛根15 g，黃芩10 g，黃連5 g，甘草10 g，龍膽草20 g，柴胡15 g，甘松15 g，陳皮10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)20 g，大黃(后下)3 g。上方7劑，日1劑，水煎取汁300 mL,早晚飯后分服，并囑忌食辛辣。二診：服藥后腹瀉較前減輕，排便黏膩不爽，口苦、口干好轉(zhuǎn)，余癥同前。處方：上方去龍膽草，大黃加至6 g，以通下泄熱，繼服7劑。三診：服藥后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹痛，口干尚在，大便略成形，日2次。舌脈同前。處方：上方加天花粉20 g，石斛20 g，桔梗5 g，繼服3劑而愈。后隨訪，至今未發(fā)。

按：《素問·至真要大論》所謂：“暴注下迫，皆屬于熱?！贝嘶颊邽闈駸崽N(yùn)結(jié)之證。感受濕熱之邪，腸腑傳化失常，而發(fā)生泄瀉。方中葛根為君，既能清熱，又可升清止瀉?！盁嵋浊宥鴿耠y除”，黃芩、黃連加白術(shù)、甘松共奏苦寒燥濕、升清化濁、醒脾化濕之功。本方可達(dá) “辛開苦降”、升脾之清氣、降胃之濁氣之效，兼能清瀉肝膽濕熱；方中一味大黃最為關(guān)鍵，具有“走而不守”、功擅通下的藥性，使“邪有去路”，濕熱可除,另可調(diào)節(jié)腸道菌群，使排便正常、規(guī)律[4]。另加柴胡、防風(fēng)既能疏肝，又能升舉陽氣，以助濕礙之氣機(jī)，解太息之苦；天花粉、石斛清熱生津；桔梗載津上行以解口干兼顧培土生金。諸藥合用，共奏清熱祛濕、調(diào)暢氣機(jī)之功。

案3.患者，男，35歲。主訴：間斷性腹瀉3月余，加重伴脅肋不適7 d。于2013年8月15日就診。就診時(shí)癥見：大便質(zhì)稀，日4～6次，便前腹痛、腸鳴，便后減輕，胸脅脹悶，納可，眠差，小便可，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。平素急躁易怒，既往慢性結(jié)腸炎病史1年。中醫(yī)診斷：泄瀉，肝郁脾虛型。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。治則：疏肝開郁，理氣健脾。處方：《景岳全書》柴胡疏肝散合痛瀉要方加減。柴胡10 g，陳皮10 g，白芍15 g，甘草10 g，川芎10 g，枳殼10 g，香附20 g，甘松6 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)20 g，白豆蔻20 g，黃連5 g，大黃(后下)3 g。上方7劑，日1劑水煎取汁300 mL，早晚飯后分服，并囑調(diào)節(jié)情緒，忌生氣。二診：服藥后患者腹瀉較前減輕，便前腹痛、腸鳴明顯好轉(zhuǎn)，余同前。處方：上方加麥芽20 g，龍骨30 g，以疏肝消食、鎮(zhèn)靜安神，繼服7劑。三診：服藥后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹痛，納眠可，大便成形，日1次。效不更方，繼服7劑，病愈。

按：《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃……蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！贝嘶紴楦斡羝⑻摱滦篂a。憂思惱怒之時(shí)，氣機(jī)不利，肝失條達(dá)，木橫乘土，脾胃受制，運(yùn)化失常，致水谷不歸正化，下趨腸道而為泄瀉。劉鐵軍教授在治療上選用柴胡疏肝散合痛瀉要方加減。痛瀉要方疏肝之力稍差，加柴胡疏肝散以助疏肝之力效彰，此方中柴胡、香附既能疏肝，又能升舉陽氣。《醫(yī)方集解·和解之劑》云:“防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥”，合白術(shù)、白芍，一斂一散，相互為用，調(diào)和肝脾，勝濕止瀉，柔肝止痛，可用于肝脾不和之腹瀉[5]。大黃瀉下排毒，共奏祛邪安正之功。麥芽、龍骨以疏肝消食、鎮(zhèn)靜安神。少量甘松可“醒脾如神”。劉鐵軍教授強(qiáng)調(diào)，在本證治療中情緒疏導(dǎo)尤為重要。

小結(jié)

泄瀉是臨床常見病，西醫(yī)稱此病為腹瀉，自古以來就被歷代醫(yī)家所重視。劉鐵軍教授通過40年的臨床實(shí)踐，對泄瀉的治療頗有自己獨(dú)到的見解。劉鐵軍教授認(rèn)為，情志失調(diào)、飲食所傷、感受外邪、命門火衰等病因須在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上才可導(dǎo)致泄瀉。治療上，在清散外邪、健脾消食、抑肝扶脾、益氣健脾溫陽的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①《素問·風(fēng)論》中：“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”，注重風(fēng)藥的應(yīng)用，如防風(fēng)、柴胡等，取“風(fēng)能勝濕”之效，可達(dá)升清助陽、勝濕之功。②調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)的升降，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”。治療過程中應(yīng)隨癥加減調(diào)暢氣機(jī)之藥物，如黃連、黃芩等，以達(dá)“辛開苦降”、升脾清、降胃濁之效。③慢性泄瀉患者中合并抑郁者較為多見[6]，應(yīng)根據(jù)其不同表現(xiàn)變化藥物加減，如病起于情志不遂、抑郁寡歡之肝郁脾虛者應(yīng)加當(dāng)歸、麥芽、香附、延胡索等養(yǎng)肝、舒肝、解郁；病起于煩躁易怒之肝氣乘脾者，可加白芍、烏梅、五味子等以平肝斂肝，以使土木相和。劉鐵軍教授認(rèn)為“治病先治心，治心先知心”，在治療中除藥物調(diào)整外，給予必要的人文關(guān)懷、情緒疏導(dǎo)對于疾病的恢復(fù)至關(guān)重要。④泄瀉日久必然損及肺腎，因此應(yīng)注意培土生金之法，脾升肺降，“胸中大氣”順暢，三焦水道通調(diào)，氣復(fù)濕祛則泄可緩。腎傷以命門之火為主，無以溫煦中焦，胃中腐熟之力不足，因此在溫補(bǔ)腎陽的基礎(chǔ)上適當(dāng)應(yīng)用桂枝等一類辛散之藥，火性炎上，以助其溫煦之綿綿不斷之效。最重要一點(diǎn)，在治療泄瀉過程中，劉鐵軍教授常通澀兼施，在澀藥的基礎(chǔ)上，劉鐵軍教授多會(huì)加用3～5 g大黃，以“通因通用”“推陳致新”，達(dá)到“邪祛正安”之效。但泄瀉以脾胃虛弱多見，因此瀉下之品不可多用，中病即止，其中分寸還需多多臨證拿捏為妙。

參考文獻(xiàn)

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[3]吳皓萌,徐志偉,敖海清.21位國醫(yī)大師治療慢性泄瀉的經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(10):2866-2869.

[4]劉鐵軍.中醫(yī)下法治療肝病體會(huì)[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(1):11-12,24.

[5]吉興旺,劉彥晶.劉鐵軍教授應(yīng)用“對藥”治療肝病的經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19(2):109-111.

[6]昊堅(jiān)炯,范建高,汪佩文,等.腹瀉型腸易激綜合征患者心理治療與抗焦慮抑郁藥物治療的研究[J].中華腹部疾病雜志,2005,5(7):485-486.

(收稿日期2015-09-14)