再論醫(yī)患關(guān)系的法律屬性

鄧蕊 袁愛華

（云南師范大學(xué)商學(xué)院法學(xué)院，云南昆明 650106）

再論醫(yī)患關(guān)系的法律屬性

鄧蕊 袁愛華

（云南師范大學(xué)商學(xué)院法學(xué)院，云南昆明 650106）

醫(yī)患關(guān)系的雙方分別為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者及其監(jiān)護(hù)人、近親屬。醫(yī)方和患方之間的關(guān)系十分復(fù)雜，既屬于民事法律關(guān)系，又有普通民事法律關(guān)系所不具備的特殊性。強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系體現(xiàn)了強(qiáng)烈的國家意志，是國家與相對(duì)人之間形成的行政法律關(guān)系，不屬于醫(yī)患關(guān)系的范圍。醫(yī)患之間也不存在無因管理關(guān)系，因?yàn)槿狈χ匾臉?gòu)成要件。醫(yī)患關(guān)系的主要類型是醫(yī)療合同關(guān)系和醫(yī)療侵權(quán)關(guān)系，當(dāng)兩者發(fā)生競合時(shí)，權(quán)利人可以選擇一種責(zé)任向?qū)Ψ教岢鲋鲝垺?/p>

醫(yī)患關(guān)系；民事法律關(guān)系；醫(yī)療合同關(guān)系；醫(yī)療侵權(quán)關(guān)系

引言

繼2013年10月25日浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院發(fā)生震驚全國的殺醫(yī)案后，2014年2月18日黑龍江省齊齊哈爾市北鋼醫(yī)院再次上演殺醫(yī)案。次日，河北易縣也發(fā)生了外科醫(yī)生被患者割喉事件。僅時(shí)隔兩天，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院一位懷孕護(hù)士被打傷，原因是患者認(rèn)為其辦理手續(xù)過慢。事實(shí)上，未被公開報(bào)道的醫(yī)患沖突更多。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2013年發(fā)布的《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況》調(diào)查報(bào)告稱，2012年，醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的醫(yī)院比例為63.7%，8.3%的醫(yī)院每年發(fā)生6次及以上①。近期多發(fā)的醫(yī)患沖突事件，再次把醫(yī)患關(guān)系推上了風(fēng)口浪尖。

1. 醫(yī)患雙方的界定

1.1 醫(yī)方

醫(yī)方是醫(yī)患關(guān)系中為患者提供醫(yī)療服務(wù)的一方主體，在我國指從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等機(jī)構(gòu)。由于醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)性、復(fù)雜性以及直接針對(duì)自然人的生命權(quán)和健康權(quán)等原因，各國法律都對(duì)醫(yī)方的行醫(yī)資格進(jìn)行了嚴(yán)格的準(zhǔn)入限制。1994年2月26日國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局、設(shè)置審批、執(zhí)業(yè)規(guī)則以及監(jiān)督管理做出了明確規(guī)定。而且，該條例第15條特別強(qiáng)調(diào)：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進(jìn)行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》?！钡?4條規(guī)定：“任何單位或者個(gè)人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動(dòng)。”另外，1999年5月1日正式實(shí)施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，國家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度，從業(yè)人員必須通過衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一組織的醫(yī)師資格考試后，才能取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。同時(shí)，國家還實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，即取得醫(yī)師資格者應(yīng)當(dāng)向所在地縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)注冊(cè)，只有取得了醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書才可在醫(yī)療、預(yù)防、保健等機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)，未經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)，否則，將被認(rèn)定為非法行醫(yī)。

需要說明的是，雖然醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、藥劑師等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動(dòng)的具體實(shí)施者，但是，醫(yī)患法律關(guān)系中的主體卻是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在勞動(dòng)合同關(guān)系或者雇傭關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)是一種職務(wù)行為，在這個(gè)過程中造成的損害應(yīng)當(dāng)由用人單位即醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。用人單位責(zé)任屬于一種典型的替代責(zé)任，其特點(diǎn)表現(xiàn)為行為實(shí)施者與責(zé)任承擔(dān)者發(fā)生分離，責(zé)任主體因?yàn)榕c行為主體存在著某種特定關(guān)系而為其行為負(fù)責(zé)。2010年7月1日起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第54條、第55條、第57條均明確規(guī)定，由于醫(yī)務(wù)人員沒有盡到診療義務(wù)而造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。2003年12月4日通過的《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《人身損害賠償司法解釋》）第8條規(guī)定：“法人或者其他組織的法定代表人、負(fù)責(zé)人以及工作人員，在執(zhí)行職務(wù)中致人損害的，依照民法通則第一百二十一條的規(guī)定，由該法人或者其他組織承擔(dān)民事責(zé)任?！?/p>

1.2 患方

患方應(yīng)當(dāng)包括患者及其監(jiān)護(hù)人、近親屬。關(guān)于患者，目前我國法律沒有明確規(guī)定。一般來說，狹義的患者是指患有疾病、忍受疾病痛苦的人。然而，隨著人們對(duì)身體健康的逐步重視以及保健意識(shí)的不斷提高，沒有患病的人也經(jīng)常為了保養(yǎng)身體、延年益壽而定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢、保健等活動(dòng)。近年來，人們追求美麗、追求自我的意愿逐漸得到認(rèn)可與尊重，矯正牙齒、美白皮膚、減肥瘦身甚至變性手術(shù)的事例經(jīng)常發(fā)生，醫(yī)療整形美容行業(yè)也獲得了較快發(fā)展。2002年1月22日衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》第1條規(guī)定：“為規(guī)范醫(yī)療美容服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療美容事業(yè)的健康發(fā)展，維護(hù)就醫(yī)者的合法權(quán)益，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士管理辦法》制定本辦法?！钡?條規(guī)定：“本辦法所稱醫(yī)療美容，是指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。本辦法所稱美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指以開展醫(yī)療美容診療業(yè)務(wù)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！庇纱丝梢姡t(yī)療美容已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的醫(yī)療活動(dòng)而得到主管部門和規(guī)范性文件的認(rèn)可。因此，對(duì)患者的界定應(yīng)當(dāng)從廣義的角度進(jìn)行，即不再局限于患病而尋求治療者，一切到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)者，哪怕其身體處于健康的狀態(tài)也屬于患者。同時(shí)，如果患者本人是無民事行為能力人、限制民事行為能力人或者就醫(yī)時(shí)暫時(shí)失去了意識(shí)能力者（如醉酒或昏迷等），其監(jiān)護(hù)人、近親屬也應(yīng)當(dāng)包括在患方范圍之內(nèi)。

2. 醫(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系之論證

民事法律關(guān)系，指根據(jù)民事法律規(guī)范調(diào)整所形成的以民事權(quán)利和民事義務(wù)為核心內(nèi)容的社會(huì)關(guān)系，是民法所調(diào)整的平等主體之間的財(cái)產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系在法律上的表現(xiàn)②。某種關(guān)系是否屬于民事法律關(guān)系，關(guān)鍵要看其是否具備民事法律關(guān)系的特征。

2.1 當(dāng)事人的法律地位平等

《民法通則》第3條規(guī)定：“當(dāng)事人在民事活動(dòng)中的地位平等?！逼降仍瓌t是民法的首要原則，集中反映了民事法律關(guān)系的本質(zhì)特征，它指民事主體享有獨(dú)立、平等的法律人格，其中，平等以獨(dú)立為前提，獨(dú)立以平等為歸宿③。當(dāng)事人法律地位平等表現(xiàn)在雙方互不隸屬，沒有命令與服從、管理與被管理的關(guān)系，在具體的民事法律關(guān)系中沒有上下高低之分。目前，為了緩解我國醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏和分布不均的現(xiàn)狀，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健需求，我國正在構(gòu)建以公有制為主體、多種所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。其中，享受財(cái)政撥款的公立機(jī)構(gòu)在性質(zhì)上屬于事業(yè)法人，是民事主體之一類。同時(shí)，國家鼓勵(lì)各類民間資本以獨(dú)資、合資、合作、項(xiàng)目融資等形式舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者以聯(lián)合、兼并、參股、收購、托管等多種形式參與改制、重組和改造政府不再繼續(xù)舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國有企事業(yè)單位舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果具備《民法通則》規(guī)定的法人成立的條件，就取得法人資格。否則，就屬于民事主體中的其他組織。從患方來看，屬于享有民事權(quán)利能力的自然人?？梢姡t(yī)方和患方均是典型的民事主體，各自享有獨(dú)立的人格，法律地位平等。

2.2 意思自治

意思自治也稱自愿原則，指民事主體有權(quán)按照自己的意志從事民事活動(dòng)而不受非法干涉，一方不得把自己的意志強(qiáng)加給對(duì)方?！睹穹ㄍ▌t》第4條規(guī)定：“民事活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循自愿的原則?！币馑甲灾沃饕憩F(xiàn)為締約自由、選擇相對(duì)人的自由、決定合同內(nèi)容的自由、選擇合同形式的自由以及選擇爭議解決方式的自由。法律確定的自由只是相對(duì)的自由，一定范圍內(nèi)的自由，任何國家都不認(rèn)可絕對(duì)的、毫無限制的自由。從患方的角度來看，意思自治原則表現(xiàn)為自由決定是否就診、自由選擇就診醫(yī)院、自由選擇主治醫(yī)生以及就診時(shí)間等。在醫(yī)院網(wǎng)站上或者門診大廳里隨處可見的科室介紹、醫(yī)生坐診安排、服務(wù)和藥品價(jià)格等診療信息，也是為了讓患方在充分了解信息的情況下方便地行使自由選擇權(quán)。但是，為了維護(hù)正常的醫(yī)療秩序和廣大患方的利益，這一權(quán)利應(yīng)當(dāng)也必須受到一定的限制。例如，患方應(yīng)當(dāng)全面真實(shí)地陳述病情、在診療過程中與醫(yī)方積極配合、應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)方的管理、不得提出超出當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的要求等。

2.3 權(quán)利義務(wù)對(duì)等

醫(yī)方的義務(wù)主要是按照法律法規(guī)以及診療規(guī)范的要求提供恰當(dāng)?shù)脑\療服務(wù)和合格的醫(yī)療產(chǎn)品，同時(shí)還承擔(dān)告知義務(wù)、保密義務(wù)、緊急救治義務(wù)等。醫(yī)方的權(quán)利是按照物價(jià)部門核準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，同時(shí)享有管理權(quán)、醫(yī)學(xué)研究權(quán)、醫(yī)療行為豁免權(quán)等。患方的義務(wù)主要是接受管理、配合治療、支付合理費(fèi)用等，患方的權(quán)利有生命健康權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)、受尊重權(quán)等，而最重要的權(quán)利就是要求醫(yī)方按照法律法規(guī)以及診療規(guī)范的要求提供恰當(dāng)?shù)脑\療服務(wù)和合格的醫(yī)療產(chǎn)品。由此可見，醫(yī)患雙方依法平等地享受權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)，一方的權(quán)利就對(duì)應(yīng)著對(duì)方的義務(wù)。

通過以上分析可以看出，醫(yī)患關(guān)系具有民事法律關(guān)系的基本特征，屬于民事法律關(guān)系的范疇。

3. 醫(yī)患關(guān)系的特殊性

醫(yī)患關(guān)系雖然屬于民事法律關(guān)系，但是，它卻有著與典型的民事法律關(guān)系完全不同的、不容忽視的特殊性。

3.1 患方處于弱者地位

在強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方法律地位平等的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意到醫(yī)療活動(dòng)本身所固有的專業(yè)性、技術(shù)性、風(fēng)險(xiǎn)性等特征，再加上嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，患方處于明顯的弱者地位，在整個(gè)診療活動(dòng)中都表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)方極強(qiáng)的依賴性。

首先，患方處于弱者地位并不能否定雙方的法律地位平等。根據(jù)唯物主義辯證法的觀點(diǎn)，任何社會(huì)關(guān)系的兩個(gè)方面都不可能完全對(duì)等，總是有強(qiáng)弱之分的。例如，在購買商品或者接受服務(wù)的過程中，消費(fèi)者無論在經(jīng)濟(jì)實(shí)力、信息渠道方面，還是知識(shí)結(jié)構(gòu)、技術(shù)手段方面，都是公認(rèn)的弱者，但是，并不能以此否認(rèn)消費(fèi)者與生產(chǎn)者和經(jīng)營者之間的平等法律地位，進(jìn)而否認(rèn)商品交易、服務(wù)交易的民事法律性質(zhì)。再如，銀行與客戶、保險(xiǎn)公司與投保人之間也存在著明顯的強(qiáng)弱對(duì)比，但是，存款貸款關(guān)系、購買保險(xiǎn)的關(guān)系卻是典型的民事法律關(guān)系，由《民法通則》、《合同法》、《保險(xiǎn)法》調(diào)整。而且，隨著醫(yī)患關(guān)系從傳統(tǒng)的主動(dòng)－被動(dòng)模式逐漸向參與－協(xié)商模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)方在制訂醫(yī)療方案、選擇醫(yī)療措施時(shí)，更注意聽取患方的意見，使患方享有合理限度內(nèi)的自由選擇權(quán)，其完全被動(dòng)的地位得到了一定程度的改善。其次，對(duì)處于弱者地位的一方應(yīng)當(dāng)加大保護(hù)力度，這既是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的有效手段，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的必然要求?！肚謾?quán)責(zé)任法》第58條、第59條在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任時(shí)，分別適用了過錯(cuò)推定原則和無過錯(cuò)原則，極大地減輕了患方的舉證責(zé)任，增加了其勝訴的可能性。2002年4月1日實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)明確規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！边@一規(guī)定把原本屬于患方的舉證責(zé)任倒置給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再次體現(xiàn)了對(duì)弱者一方的傾斜性保護(hù)。

3.2 醫(yī)方的締約自由受到限制

合同自由從來都不是絕對(duì)的、無限制的自由。在某種意義上，一部合同自由的歷史，就是合同如何受到限制，經(jīng)由醇化，從而促進(jìn)實(shí)踐合同正義的記錄。④醫(yī)方的醫(yī)療活動(dòng)直接針對(duì)患方的生命和健康，而生命權(quán)與健康權(quán)是最基本的人權(quán)，也是其他權(quán)利的基礎(chǔ)。為了防止醫(yī)方濫用意思自治原則，出現(xiàn)拒絕治療、挑選患方、見死不救等違背醫(yī)德和倫理的行為，也為了給予弱者一方更周全的保護(hù)，以彰現(xiàn)社會(huì)的公平與正義，各國都對(duì)醫(yī)方的締約自由進(jìn)行了不同程度的限制，即通過醫(yī)事法賦予醫(yī)方強(qiáng)制締約的義務(wù)，醫(yī)方在沒有合法與正當(dāng)?shù)睦碛蓵r(shí)，不得拒絕患方就醫(yī)的請(qǐng)求。此時(shí)，是否與相對(duì)人締約不再是醫(yī)方可以自由選擇的權(quán)利，而是一項(xiàng)法定義務(wù)。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定：“對(duì)急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置?！薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！?/p>

3.3 醫(yī)方義務(wù)的特殊性

一般來說，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)就合同內(nèi)容即雙方的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行明確的約定后，合同才能成立。同時(shí)，《合同法》第8條明確規(guī)定：“依法成立的合同，對(duì)當(dāng)事人具有法律約束力。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除合同?！比欢t(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方的義務(wù)卻表現(xiàn)出不確定性和非結(jié)果性的特點(diǎn)。首先，醫(yī)方對(duì)患方提供診療活動(dòng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、持續(xù)進(jìn)行的過程，醫(yī)療合同成立時(shí)醫(yī)方的義務(wù)并不能具體確定，而要隨著治療的效果和病情的變化隨時(shí)調(diào)整。其次，衡量醫(yī)方是否履行了義務(wù)，并不是以一定的結(jié)果是否實(shí)現(xiàn)即疾病是否治愈為標(biāo)準(zhǔn)，而是以醫(yī)方在診療過程中的行為是否符合醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德為標(biāo)準(zhǔn)，即學(xué)者所稱醫(yī)方所負(fù)并非“結(jié)果義務(wù)”，而是“過程義務(wù)”⑤。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)?！庇捎卺t(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展存在一定的局限性，還有許多未知領(lǐng)域需要探索，再加上患方個(gè)體差異的影響，相同的疾病采取同樣的治療方法，所達(dá)到的效果也可能大相徑庭，這些因素都增加了醫(yī)療結(jié)果的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性。引言提到的案例中，患方大多是因?yàn)闆]有達(dá)到預(yù)期的、滿意的診療結(jié)果而報(bào)復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，其中的重要原因就是缺乏對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)方義務(wù)的特殊性的了解。

4. 醫(yī)患關(guān)系的類型分析

4.1 強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系不屬于醫(yī)患關(guān)系

有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系包括強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系。⑥其實(shí)，強(qiáng)制醫(yī)療雖然表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)傳染病人、吸毒者、有暴力傾向的精神病患者等特殊人群實(shí)施的治療行為，但它并不是醫(yī)方和患方在地位平等的前提下形成的關(guān)系，而是國家為了保障全民健康利益免受侵害，強(qiáng)制患方接受治療而形成的行政法律關(guān)系。這種關(guān)系的產(chǎn)生源于《憲法》所規(guī)定的國家保障人體健康和公共衛(wèi)生的基本職能⑦，而醫(yī)方只是接受衛(wèi)生行政管理部門的委托代其行使行政權(quán)力的主體?！秱魅静》乐畏ā返?條明確規(guī)定：“國家對(duì)傳染病防治實(shí)行預(yù)防為主的方針，防治結(jié)合、分類管理、依靠科學(xué)、依靠群眾。”如果公民接受的強(qiáng)制醫(yī)療行為錯(cuò)誤并且造成其人身、財(cái)產(chǎn)或者精神方面的損害，受害人有權(quán)依據(jù)《國家賠償法》的規(guī)定要求獲得賠償。2012年修訂的《國家賠償法》第7條第4款規(guī)定：“受行政機(jī)關(guān)委托的組織或者個(gè)人在行使受委托的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，委托的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。”可見，強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系的當(dāng)事人，一方是行使國家行政權(quán)力的衛(wèi)生管理部門，另一方是應(yīng)當(dāng)接受強(qiáng)制醫(yī)療的自然人，他們之間的關(guān)系不屬于醫(yī)患關(guān)系，在此不作過多討論。

4.2 醫(yī)患之間不存在無因管理關(guān)系

有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系還包括無因管理關(guān)系，指醫(yī)方在沒有約定或者法定義務(wù)的情況下，為避免患者的生命健康受到損害，自愿為患者提供診療護(hù)理服務(wù)的行為，并由此產(chǎn)生的醫(yī)方要求患方支付合理費(fèi)用的債權(quán)債務(wù)關(guān)系，包括醫(yī)師個(gè)人的善良之舉、阻卻自殺行為時(shí)的醫(yī)療救助、醫(yī)院對(duì)非危急重患者無償診療等三種類型。⑧根據(jù)《民法通則》第93條的規(guī)定可知，無因管理的要件之一為管理人沒有法定的或者約定的義務(wù)，然而，在我國醫(yī)方的救死扶傷的義務(wù)卻是法律明確規(guī)定的?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第3條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)?！薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第3條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務(wù)為宗旨。”由此可見，醫(yī)方救死扶傷、預(yù)防疾病的義務(wù)來源于法律的直接規(guī)定，即使雙方之間無此約定，這項(xiàng)義務(wù)也是必須履行的。因此，醫(yī)患之間不可能發(fā)生無因管理關(guān)系。

4.3 醫(yī)患關(guān)系的典型類型

4.3.1 醫(yī)患合同關(guān)系

醫(yī)患之間最常見、最基礎(chǔ)的是合同關(guān)系。醫(yī)療合同作為合同的一種，其成立也要經(jīng)過要約和承諾兩個(gè)階段。首先，醫(yī)方的科室介紹、價(jià)格公示、就醫(yī)指南、醫(yī)師的坐診安排以及宣傳廣告等可以視為要約邀請(qǐng)，即醫(yī)方希望患方向自己發(fā)出就醫(yī)意愿的意思表示。在一些醫(yī)療資源緊張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，根據(jù)需要還會(huì)設(shè)置提前預(yù)約、預(yù)約掛號(hào)等程序，這可以視同為預(yù)約合同，即當(dāng)事人之間約定將來訂立一定合同的合同。其次，患方的掛號(hào)行為就是要約，它明確地表達(dá)了患方希望就醫(yī)、與醫(yī)方建立醫(yī)療合同的意思表示。盡管此時(shí)要約的內(nèi)容并不具體，但是合同的主要內(nèi)容如醫(yī)方的名稱、就診的科室、接診的醫(yī)師等已經(jīng)確定。然后，醫(yī)方受理掛號(hào)并出具掛號(hào)單和收費(fèi)憑據(jù)的行為就是承諾，即醫(yī)方接受患方就醫(yī)的意思表示。至此，醫(yī)療合同因?yàn)殡p方當(dāng)事人的意思表示達(dá)成一致而成立。當(dāng)然，醫(yī)患之間的合同不是僅此一份，根據(jù)診療的需要和病情的發(fā)展，還可能產(chǎn)生提供檢查服務(wù)的合同、提供手術(shù)治療的合同、提供護(hù)理服務(wù)的合同、購買藥品或者醫(yī)療器械的合同等。無論合同的具體內(nèi)容為何，都是醫(yī)患雙方在地位平等的前提下建立的民事合同關(guān)系。雖然醫(yī)患合同不是《合同法》中明確規(guī)定的有名合同，但是，就合同的履行發(fā)生爭議的，可以適用《合同法》總則的規(guī)定。《合同法》第124條規(guī)定：“本法分則或者其他法律沒有明文規(guī)定的合同，適用本法總則的規(guī)定，并可以參照本法分則或者其他法律最相類似的規(guī)定。”

4.3.2 醫(yī)患侵權(quán)關(guān)系

醫(yī)患雙方在行使權(quán)利和履行義務(wù)的過程中，如果有不當(dāng)行為而造成對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)損害或者精神痛苦，就會(huì)產(chǎn)生侵權(quán)關(guān)系。首先，醫(yī)方對(duì)患方的利益侵害較為常見，包括：①醫(yī)療技術(shù)損害。如醫(yī)方在診療活動(dòng)中違反操作規(guī)范和職業(yè)道德而給患方造成健康權(quán)、生命權(quán)的損害。②醫(yī)療倫理損害。如醫(yī)方違背醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理的要求，不履行保密、告知等義務(wù)而造成患方隱私權(quán)、知情權(quán)的損害。③醫(yī)療產(chǎn)品損害。如醫(yī)方提供的藥品、醫(yī)療器械、血液制品等存在缺陷，給患方造成人身損害⑨。除此之外，醫(yī)方的過度檢查、過度醫(yī)療行為給患方造成財(cái)產(chǎn)損失的案例也隨處可見。以上情形發(fā)生時(shí)，如果造成了人身損害并且構(gòu)成醫(yī)療事故，則患方應(yīng)當(dāng)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及最高人民法院《關(guān)于參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的有關(guān)規(guī)定獲得賠償。如果造成財(cái)產(chǎn)損害或者雖然造成人身損害但并未構(gòu)成醫(yī)療事故時(shí)，則患方應(yīng)當(dāng)適用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《物權(quán)法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》（以下簡稱《精神損害賠償司法解釋》）、《人身損害賠償司法解釋》獲得賠償。

其次，患方對(duì)醫(yī)方的利益侵害在近幾年也表現(xiàn)出多發(fā)態(tài)勢(shì)。如患方由于對(duì)診療結(jié)果不滿意而打砸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備、對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施侵害行為、雇傭?qū)I(yè)的醫(yī)鬧人員故意擾亂正常的醫(yī)療秩序等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)損害等可以根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《物權(quán)法》的規(guī)定獲得賠償。醫(yī)務(wù)人員在工作過程中遭受的損害應(yīng)當(dāng)首先參照《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定得到賠償，不足部分再按照《侵權(quán)責(zé)任法》、《精神損害賠償司法解釋》、《人身損害賠償司法解釋》等獲得賠償。如果醫(yī)務(wù)人員在與工作無關(guān)的時(shí)間、場所遭受了患方的加害行為，則不能認(rèn)定為工傷，不得適用《工傷保險(xiǎn)條例》，但可以直接適用《侵權(quán)責(zé)任法》、《精神損害賠償司法解釋》、《人身損害賠償司法解釋》的規(guī)定獲得賠償。

需要說明的是，醫(yī)患糾紛中經(jīng)常出現(xiàn)違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競合的現(xiàn)象。責(zé)任競合指由于法律規(guī)定之間存在沖突，使得一種法律事實(shí)的出現(xiàn)同時(shí)產(chǎn)生兩種以上的責(zé)任，而且這些責(zé)任彼此之間是相互沖突的?！逗贤ā返?22條規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！币虼?，發(fā)生責(zé)任競合時(shí)，受損方有權(quán)從構(gòu)成要件、舉證責(zé)任、訴訟管轄、損害賠償額等方面對(duì)違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任進(jìn)行比較，選擇一種對(duì)自己較為有利的責(zé)任向?qū)Ψ教岢鲋鲝垺?/p>

注釋：

①盧義杰，張宇.近3年傷醫(yī)事件陡增，急診科外科沖突多發(fā)[N].中國青年報(bào)，2014-02-27.

②王利民.民法[M].北京:中國人民大學(xué)出版社，2000:39.

③王利民.民法[M].北京:中國人民大學(xué)出版社，2000:31.

④崔建遠(yuǎn).新合同法原理與案例評(píng)釋[M].長春:吉林大學(xué)出版社，1999:23.

⑤柳經(jīng)緯，李茂年.醫(yī)患關(guān)系法論[M].北京:中信出版社，2002:3-4.

⑥柳經(jīng)緯.保護(hù)患者權(quán)益不宜搭消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法的便車——兼談保護(hù)患者權(quán)益的立法問題[J].福建政法管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，（3）:13.

⑦《憲法》第21條、第45條.

⑧侯雪梅.患者的權(quán)利——理論探微與實(shí)務(wù)指南[M].北京:知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社，2005:62-63.

⑨楊震.侵權(quán)責(zé)任法[M].北京:法律出版社，2010:250-251.

（責(zé)任編輯 陳永康）

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2014－05－26

鄧蕊（1978-），女，云南昆明人，云南師范大學(xué)商學(xué)院副教授，法學(xué)碩士，主要從事經(jīng)濟(jì)法研究；袁愛華（1977-），女，云南宣威人，云南師范大學(xué)商學(xué)院副教授，法學(xué)碩士，主要從事刑事法學(xué)研究。