足月前胎膜早破剩余羊水量對(duì)妊娠結(jié)局的影響

盛浴瀾，欒加敏，郭厲琛，袁敏

(1.上海嘉定中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海201800；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201800)

足月前胎膜早破剩余羊水量對(duì)妊娠結(jié)局的影響

盛浴瀾1，欒加敏1，郭厲琛1，袁敏2

(1.上海嘉定中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海201800；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201800)

目的探討足月前胎膜早破(PPROM)發(fā)生后剩余羊水量與母兒結(jié)局的關(guān)系。方法選取2008年1月至2013年12月嘉定中心醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的180例PPROM孕婦，根據(jù)胎膜破裂后羊水指數(shù)(AFI)結(jié)果將孕婦分為羊水量正常組(8 cm＜AFI＜18 cm)80例，羊水量偏少組(5 cm＜AFI＜8 cm)60例和羊水量過少組(AFI＜5 cm) 40例。觀察各組孕婦的AFI、孕婦發(fā)熱情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、發(fā)生PPROM的孕周、潛伏期時(shí)限及分娩方式，并對(duì)各組孕婦的圍產(chǎn)期發(fā)病情況進(jìn)行分析。結(jié)果(1)三組孕婦的破膜時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、發(fā)熱等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；(2)羊水量過少組孕婦在潛伏期時(shí)間、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率方面與羊水偏少組及羊水量正常組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；(3)在“社會(huì)因素”手術(shù)指征方面，羊水過少組與羊水偏少組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但與羊水正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)PROM后的剩余羊水量過少與潛伏期縮短、宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息增加有關(guān)。

未足月胎膜早破；羊水過少；妊娠結(jié)局

胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破(PROM)，而發(fā)生在妊娠不滿37周者，稱為足月前的胎膜早破(PPROM)，發(fā)生率為2.0%～3.5%[1]。治療過程中可能絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，導(dǎo)致母兒感染，圍生兒死亡率增大。在不同的妊娠時(shí)期，羊水的來源不同，其形成受各種因素影響。正常情況下，羊水的量和成分是水和小分子物質(zhì)在母體、羊水和胎兒三者之間進(jìn)行雙向性交換取得動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，此動(dòng)態(tài)平衡一旦打破，就會(huì)出現(xiàn)羊水量的異常?；颊咭坏┌l(fā)生胎膜破裂，羊水持續(xù)流出，出現(xiàn)羊水循環(huán)障礙或產(chǎn)生的羊水不足以彌補(bǔ)流出的羊水就出現(xiàn)羊水過少。國外文獻(xiàn)報(bào)道，胎膜早破患者發(fā)生羊水過少者為29%[2]，而且羊水偏少的患者可能在4 d內(nèi)逐步變?yōu)檠蛩^少[3]。近年來，剩余羊水量多少對(duì)妊娠結(jié)局的影響受到關(guān)注，本文就剩余羊水量與妊娠結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年1月至2013年12月在上海嘉定中心醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的足月前胎膜早破患者共180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠28～35周的初產(chǎn)婦，單胎頭位妊娠；定期產(chǎn)檢且住院治療并分娩，破膜后羊水指數(shù)監(jiān)測(cè)；臨產(chǎn)后全程陪伴，持續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：＜28周或＞35周，妊娠合并癥者，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓等；入院已臨產(chǎn)者；胎兒發(fā)育異常者；拒絕配合治療者。其中羊水量正常組(8 cm＜AFI＜18 cm)80例，羊水量偏少組(5 cm＜AFI＜8 cm) 60例，羊水過少組(8 cm＜AFI＜5 cm)40例。三組患者的年齡和孕次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。羊水量通過B超動(dòng)態(tài)評(píng)估AFI。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](1)胎膜破裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①陰道窺器檢查見液體自宮頸流出或陰道后穹窿有較多積液，內(nèi)見胎脂樣物質(zhì)；②陰道液酸堿度測(cè)定，石蕊試紙測(cè)定陰道液pH＞6.5；③陰道液在玻片上自然干燥或烘干后在鏡下觀察到羊齒狀結(jié)晶、金魚草樣結(jié)晶或十字形樣透明結(jié)晶。以上符合1項(xiàng)即可診斷。(2)絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：孕婦體溫37.8℃或38℃，同時(shí)符合以下一項(xiàng)即可診斷，①孕婦脈率≥100次/min，胎心率≥160 bpm，子宮壓痛，羊水有臭味；②實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)≥15×109/L，中性粒細(xì)胞≥90%；③新生兒外耳道，咽部細(xì)菌培養(yǎng)陽性；胎盤胎膜病理檢查有炎性改變。(3)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎動(dòng)減少或消失；胎心率異常；②羊水糞染；③胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速劑重度變異減速，滿足其中1項(xiàng)即可診斷。

1.3 治療方法目前PPROM處理原則為若胎肺不成熟，無明顯臨床感染征象，無胎兒宮內(nèi)窘迫則期待治療，如胎肺成熟或有明顯臨床感染征象者，則立即終止妊娠。故患者入院后既核實(shí)孕周，B超檢查羊水AFI，排除胎位異常、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎盤異常等情況。嚴(yán)密觀察患者體溫、心率、宮縮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等變化，應(yīng)用抗生素減少感染發(fā)生，減少胎兒及新生兒肺炎、敗血癥及顱內(nèi)出血的發(fā)生，對(duì)35周前的患者常規(guī)應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素(地塞米松)促進(jìn)胎肺成熟，對(duì)無繼續(xù)妊娠禁忌者應(yīng)用宮縮抑制劑(硫酸鎂)抑制宮縮，適當(dāng)延長孕周。期待治療同時(shí)嚴(yán)密觀察母兒情況，一旦胎肺成熟會(huì)出現(xiàn)明顯臨床感染征象，或胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，抗感染同時(shí)終止妊娠，分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征決定。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較三組患者的破膜孕周、終止妊娠孕周、潛伏期、AFI、是否發(fā)熱、白細(xì)胞變化、宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息和分娩方式等方面的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用IBM SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較三組患者在破膜孕周，期待治療過程中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、發(fā)熱等臨床征象的變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，羊水過少組患者潛伏期較其他兩組縮短，尤其較羊水正常組有明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 三組患者的妊娠結(jié)局比較在宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息方面，羊水過少組的發(fā)生率均明顯高于羊水正常組和羊水偏少組(P＜0.05)，但羊水正常組和羊水偏少組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組在剖宮產(chǎn)發(fā)生率方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，發(fā)生率由低至高為羊水正常組＜羊水偏少組＜羊水過少組，見表2。

表2 三組患者妊娠結(jié)局的比較[例（%）]

3 討論

PPROM的潛伏期是指胎膜破裂至分娩的時(shí)間[5]。研究[6]顯示，在未產(chǎn)科干預(yù)的情況下，PPROM平均潛伏期為4～15 d，與破膜的孕周呈負(fù)相關(guān)，較足月胎膜早破者相對(duì)較長，50%的孕婦在24～48 h內(nèi)，70%～90%的孕婦在7 d內(nèi)自然發(fā)動(dòng)宮縮[7-8]。Mac Millan等[9]的一項(xiàng)研究顯示，PPROM患者中羊水量減少孕婦的潛伏期較羊水量正常孕婦明顯縮短。Mercer等[10]和陳秋梅等[11]研究也顯示羊水量過少孕婦潛伏期縮短，同時(shí)48 h、1周和2周的分娩率增加。Piazze等[12]也指出，PPROM患者發(fā)生羊水過少者期待時(shí)間明顯縮短。本研究也證實(shí)羊水量過少者，破膜后潛伏期明顯縮短。胎膜早破與圍產(chǎn)期感染密切相關(guān)，二者可能互為因果。感染是胎膜破裂的常見原因，而胎膜破裂后，羊膜腔開放，增加感染幾率，同時(shí)羊水中存在多種細(xì)胞因子，當(dāng)羊水流失后，這些細(xì)胞因子相應(yīng)減少，造成羊水抗感染能力下降，加重感染。Vintzileos等[13]研究發(fā)現(xiàn)，PPROM羊水量過少孕婦的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率明顯增加，當(dāng)PPROM孕婦剩余羊水量過少時(shí)，圍產(chǎn)期感染、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)和新生兒死亡的發(fā)生率明顯增加。此外，羊水過少和宮內(nèi)感染又是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的主要原因。羊水過少導(dǎo)致子宮緊裹胎體，造成胎兒粘連、畸形，胎兒宮內(nèi)窘迫，與此同時(shí)宮縮不協(xié)調(diào)，胎頭銜接不良，產(chǎn)程異常而使得陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加。羊水過少時(shí)圍生兒死亡率明顯增加，輕度羊水過少圍生兒死亡率增高13倍，重度羊水過少圍生兒死亡率增高47倍。本研究也發(fā)現(xiàn)羊水過少組在宮內(nèi)感染，胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息與其他兩組患者有明顯增加，與上述報(bào)道一致。

同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)羊水過少組患者的剖宮產(chǎn)率較前兩組明顯增加。大多數(shù)的患者及其家屬因新生兒窒息發(fā)生概率的增加選擇進(jìn)行剖宮產(chǎn)，不愿陰道試產(chǎn)。羊水偏少組患者因“社會(huì)因素”行剖宮產(chǎn)者卻也明顯增加，發(fā)生率與羊水過少組幾乎相當(dāng)。目前隨著高齡產(chǎn)婦患者增多，計(jì)劃生育政策的實(shí)施，陰道分娩后對(duì)盆底組織的損傷等因素，使得許多可經(jīng)陰道分娩的患者選擇了剖宮產(chǎn)，特別是破膜后隨著潛伏期的延長，羊水逐步減少，頻繁的監(jiān)測(cè)等這些因素又加重了患者及家屬焦慮，與其等待一個(gè)不確定的結(jié)果，不如主動(dòng)選擇終止，以期避免不良后果的發(fā)生。另一方面，社會(huì)對(duì)我們產(chǎn)科醫(yī)生的期望值在不斷的提高，來自社會(huì)家庭、新聞媒體和管理層，包括我們醫(yī)院管理層對(duì)母嬰安全的高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求。近年來，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，產(chǎn)科相關(guān)的醫(yī)療糾紛訴訟明顯增加，甚至出現(xiàn)惡性事件，這些都給產(chǎn)科醫(yī)生帶來了巨大的心理負(fù)擔(dān)和壓力，醫(yī)生在面對(duì)這些社會(huì)壓力的時(shí)候，他們嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征操作就比較被動(dòng)，導(dǎo)致了醫(yī)生在面對(duì)產(chǎn)婦提出剖宮產(chǎn)要求的時(shí)候，擔(dān)心試產(chǎn)會(huì)發(fā)生糾紛、發(fā)生意外，迫于壓力而傾向于同意剖宮產(chǎn)。這可能是羊水偏少組患者“社會(huì)因素”明顯增多的原因。

綜上所述，PPROM患者的臨床處理是復(fù)雜的，應(yīng)根據(jù)破膜孕周及母嬰情況綜合考慮決定，而剩余羊水量的監(jiān)測(cè)可以作為判斷母兒結(jié)局的指標(biāo)，治療過程中連續(xù)檢測(cè)羊水變化，適時(shí)終止妊娠，產(chǎn)后加強(qiáng)抗炎，防治產(chǎn)后出血、新生兒感染、窒息等的發(fā)生。剖宮并不是降低圍生兒的最佳方式，特別是對(duì)近足月的PPROM，無明確剖宮產(chǎn)指征者還是應(yīng)該給予充分陰道試產(chǎn)。

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Effect of residue amniotic fuid volume on pregnancy outcomes in preterm premature rupture of membranes.

SHENG Yu-lan1,LUAN Jia-min1,GUO Li-chen1,YUAN Min2.1.Department of Gynaecology and Obstetrics,Shanghai Jiading Central Hospital,Shanghai 201800,CHINA;2.Shanghai Traditional Chinese Medicine University,Shanghai 201800,CHINA

ObjectiveTo analyze the relationship between the residue amniotic fluid volume and the pregnancy outcomes after the preterm premature rupture of membranes(PPROM).MethodsOne hundred and eighty pregnant women with PPROM in Shanghai Jiading Central Hospital from 2008 to 2013 were selected as the research subjects.According to the amniotic fluid index(AFI)after the preterm premature rupture of membranes,patients were divided into three groups∶(1)Group of normal amniotic fluid∶8 cm＜AFI＜18 cm,80 cases;(2)Group of borderline oligohydramnios∶5 cm＜AFI＜8 cm,60 cases;(3)Group of oligohydramnios∶AFI＜5 cm,40 cases.Each group was studied with AFI,maternal fever cases,white blood cell(WBC)count,gestational age at rupture of membrane,the incubation period and the mode of delivery.Results(1)There were no significant differences among all the groups in the rupture time,WBC count and occurrence of fevers(P＞0.05).(2)Intrauterine infection,neonatal respiratory distress, neonatal asphyxia and cesarean section rate in of oligohydramnios showed statistically significant differences with those in other two groups(P＜0.05).(3)Surgical indications of the“social factors”in group of oligohydramnios and group of borderline oligohydramnios showed no statistically significant difference(P＞0.05),while these indications in the two groups were significantly difference form those in group of normal amniotic fluid(P＜0.05).ConclusionOligohydramnios after PPROM has closed relationships with the shorter latent period,intrauterine infection,the increasing risks of neonatal respiratory distress,and neonatal asphyxia.The amniotic fluid volume may be a quite critical prognostic indicator to assess the outcomes of maternal and neonatal after PPROM occurred.

Preterm premature rupture of membranes(PPROM);Oligohydramnios;Pregnancy outcomes

R714.43+3

A

1003—6350（2015）12—1756—03

2014-12-25)

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃資助項(xiàng)目（編號(hào)：14YJZH103）

欒加敏。E-mail：luanjiamin005@sina.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0629