椎板成形術(shù)治療椎間盤源性馬尾綜合征25例療效觀察

劉亦恒，鄧建超，吳多慶，張 壽

(?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208)

椎板成形術(shù)治療椎間盤源性馬尾綜合征25例療效觀察

劉亦恒，鄧建超，吳多慶，張 壽

(?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208)

目的 評(píng)估保留椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣回植的椎板成形術(shù)治療椎間盤源性馬尾綜合征的臨床療效。方法選取2010年1月至2014年1月采用保留椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣回植手術(shù)治療的25例椎間盤源性馬尾綜合征患者，評(píng)估其術(shù)后療效及回植骨瓣愈合率。結(jié)果所有患者均獲半年或以上隨訪，術(shù)后行Macnab療效評(píng)定，優(yōu)6例，良7例，可8例，差4例，回植骨瓣CT均顯示骨性愈合。結(jié)論椎間盤源性馬尾綜合征是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證，一經(jīng)明確診斷必須盡早手術(shù)。保留椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣回植術(shù)式能充分顯露椎管，徹底減壓，使椎管重新成形，能有效的預(yù)防腰椎術(shù)后不穩(wěn)、椎管再次狹窄等并發(fā)癥。

椎間盤突出；馬尾綜合征；椎管減壓；回植

椎間盤源性馬尾綜合征是由于腰椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)引起的腰痛、坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)感覺障礙及下肢無力、膀胱和肛門括約肌功能障礙及性功能障礙等一系列癥候群。其發(fā)生主要累及馬尾神經(jīng)上部(L2～S2)，在有腰椎間盤突出的患者中，其發(fā)病率達(dá)1.6%～8%[1]。我科室采用保留椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣回植的椎板成形術(shù)治療椎間盤源性馬尾綜合征，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年1月在我院收治的25例椎間盤源性馬尾綜合征患者，男性16例，女性9例，年齡35～59歲，平均42歲；出現(xiàn)馬尾綜合征到進(jìn)行手術(shù)的間隔時(shí)間為1 d～7個(gè)月；發(fā)病誘因中牽引按摩9例，腰部扭傷6例，打噴嚏4例，原因不明6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有腰椎間盤突出癥病史，入院后有嚴(yán)重的腰背部疼痛和雙下肢反射痛；雙下肢感覺消失或減退，其中鞍區(qū)和會(huì)陰區(qū)感覺缺失明顯，可累及臀部、小腿外側(cè)和足背；足背身肌、伸拇肌和（或）跖屈肌不完全或完全性癱瘓，部分出現(xiàn)足下垂；跟腱反射、提高反射或肛門反射減弱或消失。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行X線、CT、MRI檢查，X線片顯示相應(yīng)節(jié)段的椎間隙變窄，椎體邊緣骨贅形成，CT、MRI提示椎間盤突出，神經(jīng)根及馬尾硬脊膜受壓，其中7例患者髓核組織脫入椎管內(nèi)。

1.4 治療方法 所有患者均在入院后48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。患者取俯臥位，術(shù)前C型臂X線機(jī)透視定位，腰部后正中切口，切開皮膚及皮下組織，在棘突旁2mm處切開腰背筋膜，擴(kuò)剝棘突旁骶棘肌并保留骨膜附著于椎板表面，將欲摘除椎間盤的椎體棘突間的棘上、棘間韌帶切斷，用神經(jīng)剝離子潛行剝離黃韌帶，用骨刀在上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2mm處自下而上并保持骨刀寬面與矢狀面成角10°～15°切斷兩側(cè)椎板，再用神經(jīng)剝離子向上潛行剝離，將椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣向上翻開并固定；充分顯露椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，切除黃韌帶，觀察突出的椎間盤、神經(jīng)根形狀、硬脊膜受壓情況，將突出的椎間盤顯露，環(huán)形切開后縱韌帶,摘除髓核組織；徹底止血并沖洗，用地塞米松5 mg及透明質(zhì)酸鈉均勻噴灑于硬膜及神經(jīng)根表面，將翻開之椎板復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣回植，使椎管重新成形；在上下棘突根部打孔并用可吸收捆扎固定，可吸收線縫合棘上韌帶，復(fù)原骶棘肌，拉鏈?zhǔn)娇p合兩側(cè)腰背筋膜，縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)類藥物及激素治療，康復(fù)治療師床邊進(jìn)行雙下肢肌肉主動(dòng)或被動(dòng)功能訓(xùn)練及中頻電刺激等治療，所有患者進(jìn)行至少一個(gè)療程(10次)的高壓氧治療。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)療效根據(jù)Macnab術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)估，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。影像學(xué)評(píng)估則在術(shù)后1、3、6個(gè)月行腰椎CT、MRI檢查，觀察回植骨瓣愈合情況及減壓效果。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，平均18個(gè)月。按Macnab術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)6例，良7例，可8例，差4例，優(yōu)良率達(dá)84%；回植骨瓣CT檢查均顯示骨性愈合(見圖1)。

圖1 典型病例

3 討論

馬尾綜合征是腰椎間盤突出較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見于巨大型椎間盤突出，或突出后的髓核游離至椎管內(nèi)，傷及馬尾神經(jīng)所致。其損傷機(jī)制[3-4]為原有椎間盤突出患者，再次受到外力作用導(dǎo)致突出加重或者纖維環(huán)破裂，髓核游離至椎管內(nèi)對(duì)馬尾神經(jīng)產(chǎn)生撞擊或壓迫而引起損傷。突出的髓核壓迫馬尾神經(jīng)，影響腦脊液循環(huán)及局部血循環(huán)，同時(shí)，突出的髓核又釋放化學(xué)性介質(zhì)，加重了水腫和炎癥反應(yīng)，致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，難以調(diào)控支配區(qū)域內(nèi)的運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能，如應(yīng)力作用和缺血時(shí)間過長(zhǎng)，神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失，最終可引起癱瘓。因此，無論急性或慢性椎間盤源性馬尾綜合征患者，一旦診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)治療，目的是去除病因，解除壓迫，盡快為馬尾神經(jīng)的恢復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境，同時(shí)，術(shù)后盡早開始康復(fù)鍛煉及高壓氧治療，最大限度地恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

椎間盤源性馬尾綜合征傳統(tǒng)手術(shù)治療主要以椎板切除減壓、髓核摘除為主。術(shù)中為暴露椎管、解除壓迫，常需切除較多椎板及關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致腰椎后柱結(jié)構(gòu)的破壞。生物力學(xué)研究顯示，保留腰椎后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性有利于維持腰椎的穩(wěn)定性和承載能力，當(dāng)脊柱后柱結(jié)構(gòu)遭到破壞，可以導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)[5-6]。我們采用保留椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣骨瓣，直視下顯露椎管，摘除突出的髓核后，將骨瓣進(jìn)行原位回植固定。該術(shù)式保留了椎板、棘突、棘間棘上韌帶，保證了脊柱的完整性，起到了良好的穩(wěn)定作用，同時(shí)骨瓣原位回植也可有效預(yù)防硬膜粘連，待骨瓣骨性愈合或纖維愈合后，恢復(fù)和保持了腰椎后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

本術(shù)式具有顯露范圍廣、椎管減壓徹底、使椎管重新成形的特點(diǎn)，應(yīng)用于椎間盤源性馬尾綜合治療獲得滿意的效果，既達(dá)到解除壓迫、徹底減壓的目的，又能維持術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性，其長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步的隨訪驗(yàn)證。

[1]Mauffrey C,Randhawa K,Lewis C,et al.Cauda equina syndrome：ananatomically driven review[J].Br J Hosp Med(Lond),2008,69 (6)：344-347.

[2]Marquardt G,Bruder M,Theuss S,et al.Ultra-long-term outcome of surgically treated far-lateral,extraforaminal lumbar disc herniations：a single-center series[J].Eur Spine J,2012,21(4)：660-665.

[3]魯玉來,范錫海.腰椎間盤突出致馬尾綜合征的機(jī)制與對(duì)策[J].中國矯形外科雜志,2013,5(21)：518-520.

[4]張 鎮(zhèn),吳德升,趙定麟.腰椎管狹窄伴急性馬尾綜合征的診斷與治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,5(27)：435-436.

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Efficacy of laminoplasty in treating discogenic cauda equine syndrome.

LIU Yi-heng,DENG Jian-chao,WU Duo-qing,ZHANG Shou.Depantment of Orthopaedics,Haikou People's Hospital,Haikou570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of laminoplasty,which involves regrafting the lamina and the compound structure of back ligament,in treating discogenic cauda equine syndrome.MethodsTwenty-five patients with discogenic cauda equine syndrome who received the laminoplasty from Jan.2010 to Jan.2014 were selected.Efficacy evaluation were performed and radiographic healing rates were recorded according to data of these patients.ResultsAll25 patients were followed up for6 months or more.According to the Macnab evaluation, there were6 excellent recovered cases,7 well recovered cases,8 good recovered cases and4 poor recovered cases. The postoperative CTs all showed bone union.ConclusionThe laminoplasty is acceptable in treating discogenic cauda equine syndrome.Once the syndrome is diagnosed,laminoplasty should be adopted as soon as possible.The laminoplasty showes wider operation space and more thorough decompression,and can prevent postoperative complications such as instability of lumbar spine and recurrence of spinal stenosis.

Lumbar disc herniation;Caudal equine syndrome;Spinal canal decompression;Replantation

R681.5+3

A

1003—6350（2015）16—2435—03

2015-01-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0878

海南省自然科學(xué)基金(編號(hào)：811156)；海南省衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目(編號(hào)：2010-69)；?？谑兄攸c(diǎn)科技項(xiàng)目(編號(hào)：2011-0135、2014-82)

劉亦恒。E-mail：1398345154@qq.com