顱內(nèi)動(dòng)脈瘤112例臨床分析

陳曉峰，張相友，魯曉花，高會(huì)文，王 珅，樊昱宏，王洪生

(1.河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院，河北 張家口075000；2.張家口市66455部隊(duì)門診部，河北 張家口 075000；3.中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤112例臨床分析

陳曉峰1，張相友2，魯曉花1，高會(huì)文1，王 珅1，樊昱宏1，王洪生3

(1.河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院，河北 張家口075000；2.張家口市66455部隊(duì)門診部，河北 張家口 075000；3.中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

目的 總結(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床癥狀、體征和治療方法，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。方法選取我院2010年1月至2014年12月期間住院確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者112例，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查等資料。結(jié)果112例患者共有140個(gè)動(dòng)脈瘤，單發(fā)動(dòng)脈瘤91例，占81.25%；多發(fā)性動(dòng)脈瘤21例，其中，發(fā)生兩個(gè)動(dòng)脈瘤體17例，占80.95%，發(fā)生三個(gè)動(dòng)脈瘤體4例，占19.05%。合并頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段夾層動(dòng)脈瘤，合并煙霧病，合并動(dòng)靜脈血管畸形均為1例。瘤體發(fā)生部位以后交通動(dòng)脈位置最為常見，共有45個(gè)，瘤體大小均分布在1.4～30.0mm范圍內(nèi)，以2.0～4.9mm最多，共86個(gè)瘤體，占61.43%。結(jié)論及時(shí)應(yīng)用合適的影像學(xué)檢查手段診斷，及時(shí)進(jìn)行血管介入治療，可以明顯改善患者預(yù)后，有效降低死亡率及致殘率。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；CT；核磁共振成像；血管減影造影

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于顱內(nèi)動(dòng)脈血管系統(tǒng)常見疾病，其起病較為隱匿，然而一旦瘤體破裂出血，致死率和致殘率較高，極大影響患者今后的生活質(zhì)量，給患者、家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，因此，早診斷、早治療是患者預(yù)后好壞的關(guān)鍵[1]。本文回顧性分析我院近年來住院確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，總結(jié)其一般性規(guī)律，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2014年12月期間住院確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，所有患者均經(jīng)過核磁共振成像檢查(MRI)、CT造影檢查(CTA)以及血管減影造影檢查(DSA)，共計(jì)112例140個(gè)動(dòng)脈瘤體，其中男性52例，女性60例；年齡11～89歲，平均(52.3±12.7)歲；91例患者以突然發(fā)作的劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)不清起病，后經(jīng)CT檢查或者腰椎穿刺檢查證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，而后又由血管造影檢查最終證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；8例患者因頭暈或頭痛進(jìn)行核磁共振檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；6例患者由于視力減退來院就診，經(jīng)DSA檢查確診；3例患者腦干突然出血進(jìn)行CTA檢查確診；2例患者因突發(fā)癲癇經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)；2例患者因反復(fù)暈厥、耳鳴等原因來院就診，經(jīng)DSA檢查確診。Hunt-Hess評(píng)分中0分16例，1分5例，2分52例，3分15例，4分12例，5分12例。其中32例患者伴有高血壓病。

1.2 影像學(xué)檢查情況 (1)MRA：使用德國西門子3.0T型核磁共振機(jī)，運(yùn)用3D-TOF技術(shù)對(duì)血管進(jìn)行影像重構(gòu)，調(diào)整參數(shù)：TE/TR=6.9/25，角度翻轉(zhuǎn)為20°，掃描層厚1mm，矩陣大小為192×256。血管成像采用MIP法。(2)CTA：采用德國西門子PLUS-sCT機(jī)，在患者上臂肘部靜脈加壓推注造影劑歐乃派克100ml，推注速度3ml/s，18秒后進(jìn)行頭顱CT掃描，掃描層厚1.3mm，矩陣大小512×512，血管成像采用MIP法。(3)DSA：采用美國通用公司的3100型DSA機(jī)，運(yùn)用FPD進(jìn)行探查三維構(gòu)建。檢查時(shí)高壓注射器使用MARK-5型，以AW-413系統(tǒng)作為三維工作站系統(tǒng)，血管造影穿刺時(shí)經(jīng)由患者右側(cè)股動(dòng)脈作為入路，再超選擇插至左右頸內(nèi)動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈，從而進(jìn)行腦血管的DSA檢查。采集后的所有數(shù)據(jù)傳至三維工作站進(jìn)行處理，還原影像。

1.3 治療手段 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療手段很多，本組患者中有37例進(jìn)行保守治療，63例采用彈簧圈阻斷術(shù)，12例采用動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 瘤體單發(fā)、多發(fā)情況 112例患者共檢查出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤140個(gè)，其中動(dòng)脈瘤單發(fā)者91例，占81.25%；動(dòng)脈瘤多發(fā)者21例，占18.75%；發(fā)生兩個(gè)動(dòng)脈瘤體17例，占80.95%，發(fā)生三個(gè)動(dòng)脈瘤體4例，占19.05%。合并有頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段夾層動(dòng)脈瘤、合并煙霧病、合并動(dòng)靜脈血管畸形各1例。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的生長部位、瘤體大小以及Hunt-Hess評(píng)分情況 (1)瘤體生長部位：以后交通動(dòng)脈位置最為常見，共有45個(gè)，占32.14%，其次為大腦中動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈位置，分別有31個(gè)與28個(gè)，占22.14%與20.00%，后交通動(dòng)脈位置發(fā)生率明顯高于其他部位的發(fā)生率(P＜0.05)。(2)瘤體大小：均分布在1.4～30.0mm范圍內(nèi)，以2.0～4.9mm最多，共有86個(gè)瘤體，占61.43%，其次為5.0～9.9mm的瘤體，共有30個(gè)，占21.43%，2.0～4.9mm的瘤體發(fā)生率顯著高于5.0～9.9mm的瘤體(P＜0.01)。(3)Hunt-Hess評(píng)分：評(píng)分為2分的患者最多，共52例，占46.43%，明顯多于其他評(píng)分值患者(P＜0.05)，見表1。

表1 112例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的生長部位、瘤體大小及Hunt-Hess評(píng)分

2.3 預(yù)后情況 有4例患者發(fā)生腦動(dòng)脈的痙攣，3例患者出現(xiàn)血管梗阻性的腦積水，1例患者再次出現(xiàn)腦出血，3例患者出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍，死亡2例。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于動(dòng)脈血管系統(tǒng)常見疾病，起病隱匿，好發(fā)部位多集中在顱內(nèi)大動(dòng)脈分叉處的隆起部位。本組112例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中以后交通頸內(nèi)動(dòng)脈瘤最多(占32.14%)，生長部位風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦瘤體破裂出血，治療不及時(shí)，其致死率和致殘率極高。有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示[2-3]，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血的死亡率高達(dá)50%左右，而至殘率也高達(dá)33.3%，給家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的病理機(jī)制較為復(fù)雜，且存在許多爭議，至今尚無定論。一些研究學(xué)者從血液動(dòng)力學(xué)角度分析，瘤體破裂出血與長期血流沖刷致瘤體外壁的順應(yīng)性下降有關(guān)[4-5]。國外研究有指出[6]，在充分考慮高血壓狀態(tài)與動(dòng)脈血管彈力纖維退化變性這兩個(gè)因素的前提下，誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)小鼠發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，連續(xù)使用血管緊張素14 d，使實(shí)驗(yàn)小鼠進(jìn)入高血壓狀態(tài)，在小鼠右側(cè)大腦基底池部位注射彈性蛋白酶，使得動(dòng)脈彈力層出現(xiàn)損傷，約有80%的實(shí)驗(yàn)小鼠在大腦Willis環(huán)附近或腦內(nèi)大動(dòng)脈分叉處出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并且觀察到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生與否和使用的血管緊張素以及彈性蛋白酶劑量呈正相關(guān)。這些實(shí)驗(yàn)小鼠的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在組織結(jié)構(gòu)上與人類的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相近。由此可以看出，高血壓是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制血壓對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的意義重大。此次研究中有32例患者伴有高血壓病，占28.6%，是眾多合并癥(如糖尿病、血脂異常、冠心病等)中占比最高的合并癥，證實(shí)了高血壓是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的高危因素。另外有研究指出[7]，許多顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者存在明顯的家族遺傳現(xiàn)象，且同胞之間的發(fā)病效應(yīng)更大，比患者子代的危險(xiǎn)性更高，多發(fā)性動(dòng)脈瘤或者50歲以下的動(dòng)脈瘤患者及其親屬的患病率較正常人高出數(shù)倍。本次研究雖未涉及到患者親屬中動(dòng)脈瘤的發(fā)生率情況，但我們還是建議顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的直系親屬均應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈瘤的篩查，做好臨床篩查與防治。

在本組112例患者中，有16例患者的Hunt-Hess評(píng)分值為0分，也就是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤尚未破裂，占到總比例的14.29%，這些患者的發(fā)病癥狀不是很典型，如首發(fā)癥狀為癲癇、頭暈、耳鳴、一過性惡心感等，這些癥狀往往易被忽略，需引起臨床醫(yī)師重視。一項(xiàng)研究指出[8]，在對(duì)208例動(dòng)脈瘤患者平均22個(gè)月的隨訪記錄中，有三分之一的患者動(dòng)脈瘤瘤體體積增加，但是最后破裂的僅為3例，平均一年為0.6%，瘤體破裂的概率如此之低，可能與這次研究的對(duì)象中小型的動(dòng)脈瘤比例過高有關(guān)。而有近85%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者是由于動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的，因此，對(duì)于暫時(shí)沒有破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)當(dāng)早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，這是改善此類患者預(yù)后的根本辦法。由于每一位患者的個(gè)體差異巨大，因而無論發(fā)現(xiàn)時(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤體積有多大，都應(yīng)該至少1年進(jìn)行檢查1次，以掌握動(dòng)脈瘤的生長情況。本組研究中以2.0～4.9mm的動(dòng)脈瘤體居多，此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的早期癥狀主要表現(xiàn)為視力障礙，如視野的缺損、視物模糊、眼光感的減退甚至消失等等，這些都與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂或者與動(dòng)脈瘤壓迫眼球供血血管導(dǎo)致眼部組織供血不足有關(guān)。此次研究中有6例患者就是因?yàn)橐暳p退就診的。國外有一項(xiàng)研究[9]在對(duì)33例腦前交通動(dòng)脈瘤患者的治療研究中，因?yàn)檠垡暽窠?jīng)被動(dòng)脈瘤瘤體壓迫，其中有10例患者在術(shù)前即存在視力障礙，術(shù)后有8例患者半年內(nèi)視力得到改善，2例患者視力未有變化。因此，如果患者出現(xiàn)眼視力方面的功能障礙而常規(guī)CT檢查又未見異常，則應(yīng)該充分考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可能性。

在影像學(xué)檢查手段上，目前主流的方法有MRA、CTA以及DSA，其中又以MRA為首選，因其屬于無創(chuàng)性檢查，且輻射少，檢查時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于造影劑的依賴性不高，可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)圖文軟件對(duì)拍攝影像進(jìn)行三維立體還原，患者的依從性較好。CTA則是在傳統(tǒng)螺旋CT檢查的基礎(chǔ)上，利用造影劑的對(duì)比度，進(jìn)行持續(xù)性多層面的影像數(shù)據(jù)收集，最后利用軟件重建三維立體影像。CTA的優(yōu)勢在于檢查費(fèi)用較為低廉，造影劑用量不大。DSA檢查應(yīng)該屬于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢在于可以直觀動(dòng)態(tài)觀察病變動(dòng)脈，并且在動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行血管介入治療，應(yīng)用現(xiàn)代3D影像技術(shù)3D-DSA可以使得DSA檢查圖像更加立體，還原度極高，其具有的高分辨率和高靈敏度是傳統(tǒng)DSA所無法比擬的，可為臨床醫(yī)師提供最為全面的病變部位信息[10]。3D-DSA技術(shù)還可以讓手術(shù)操作者進(jìn)行360°的全方位觀察動(dòng)脈瘤，以進(jìn)一步對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行假陽性和假陰性的鑒別，如排除大血管的視野干擾以及血管扭曲所致影像失真現(xiàn)象，因而臨床意義重大。但是其缺點(diǎn)也是顯而易見的，3D-DSA為有創(chuàng)檢查，檢查費(fèi)用高昂，且對(duì)檢查操作者的熟練程度要求較高，操作時(shí)所用的造影劑對(duì)腎臟有一定毒害作用，檢查的并發(fā)癥較MRA以及CTA為高，在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤空間的重建方面也不及MRA以及CTA檢查。在這3種檢查方法的選擇上，首選MRA和CTA等無創(chuàng)性檢查，將其作為快速簡單的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查方法，如果檢查結(jié)果不明確且需要進(jìn)行血管內(nèi)介入治療者，則可以選擇DSA檢查方法，此次研究的患者就是采取這種檢查順序進(jìn)行的。

本組患者中僅2例死亡，占1.8%，且患者的并發(fā)癥較少，這可能與患者檢查治療及時(shí)有關(guān)。因此，對(duì)于所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者都應(yīng)該盡早的選擇合適的檢查方法進(jìn)行篩查，爭取及早治療，以切實(shí)降低患者死亡率，改善其預(yù)后，同時(shí)也建議顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的直系親屬必要時(shí)也應(yīng)該進(jìn)行篩查。

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R739.41

B

1003—6350（2015）16—2423—03

2015-02-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0873

河北省科學(xué)技術(shù)廳成果（編號(hào)：20142298）

陳曉峰。E-mail：chxf1101@163.com