子宮內(nèi)膜微創(chuàng)預(yù)處理對(duì)多囊卵巢綜合征不孕患者促排卵后子宮內(nèi)膜形態(tài)和受孕率的影響

韓艷榮，魏敏敏

(壽光市婦幼保健院生殖科，山東 壽光 262700)

子宮內(nèi)膜微創(chuàng)預(yù)處理對(duì)多囊卵巢綜合征不孕患者促排卵后子宮內(nèi)膜形態(tài)和受孕率的影響

韓艷榮，魏敏敏

(壽光市婦幼保健院生殖科，山東 壽光 262700)

目的 探討多囊卵巢綜合征(PCOS)患者促排卵治療中子宮內(nèi)膜微創(chuàng)預(yù)處理對(duì)子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度及臨床妊娠率的影響。方法選擇2014年1～12月在本院就診的PCOS育齡期不孕癥患者66例，隨機(jī)將所有患者分為觀察組和對(duì)照組各33例，所有患者應(yīng)用優(yōu)思明治療3～6個(gè)月后，用克羅米芬(CC)促排卵治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，在早卵泡期(月經(jīng)第3～5天)應(yīng)用一次性宮腔組織吸引管對(duì)子宮內(nèi)膜行搔刮輕創(chuàng)術(shù)。比較兩組患者排卵日子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度及臨床妊娠率。結(jié)果微創(chuàng)預(yù)處理前兩組患者的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)及基礎(chǔ)黃體生成激素(LH)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者刺激后子宮內(nèi)膜厚度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但子宮內(nèi)膜形態(tài)較刺激前有明顯改善，同時(shí)與對(duì)照組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；觀察組的臨床妊娠率為36.36%(12/33)，明顯高于對(duì)照組的12.12%(4/33)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論早卵泡期采用一次性宮腔組織吸引管進(jìn)行微創(chuàng)機(jī)械刺激子宮內(nèi)膜是一種安全有效的方法，能夠有效改善PCOS不育患者的子宮內(nèi)膜容受性，提高患者妊娠率。

子宮內(nèi)膜；微創(chuàng)預(yù)處理；多囊卵巢綜合征；妊娠

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝紊亂并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，臨床以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥及卵巢多囊性增大為基本特征，常伴有糖、脂代謝異常、胰島素抵抗及各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]，是育齡婦女引起無排卵性不孕的主要原因。PCOS患者因卵泡發(fā)育停滯，患者由于長(zhǎng)期無排卵或卵泡難以成熟,雌、孕激素分泌紊亂，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降。糾正PCOS患者內(nèi)分泌紊亂并改善促排卵治療后的子宮內(nèi)膜容受性，可以提高臨床妊娠率。有研究認(rèn)為子宮局部?jī)?nèi)膜修整或搔刮刺激治療PCOS患者，可提高胚胎著床率、妊娠率及活產(chǎn)率[2]。本研究選擇自然月經(jīng)周期的晚卵泡期超聲提示子宮內(nèi)膜回聲紊亂并異常增厚的PCOS育齡期不孕癥患者為研究對(duì)象，探討子宮內(nèi)膜微創(chuàng)預(yù)處理在PCOS患者促排卵治療中對(duì)子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度及臨床妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～12月在生殖內(nèi)分泌門診就診PCOS育齡期不孕癥患者66例。均為自然月經(jīng)周期的晚卵泡期，經(jīng)超聲提示子宮內(nèi)膜回聲紊亂及異常增厚。年齡21～36歲，均符合2003年鹿特丹會(huì)議修訂的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，納入病例：有規(guī)律排卵；男方至少3次精液檢查均符合WHO的正常標(biāo)準(zhǔn)。排除病例：促排卵周期前3個(gè)月內(nèi)口服避孕藥或放置宮內(nèi)節(jié)育器、1年內(nèi)有流產(chǎn)、分娩或有盆腔感染史患者。隨機(jī)將所有患者分為觀察組和對(duì)照組各33例。兩組患者的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)促卵泡成熟激素(FSH)及基礎(chǔ)促黃體生成素(LH)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者基本情況結(jié)果比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)不孕年限(年)FSH(IU/L)LH(IU/L)觀察組對(duì)照組t值P值333334.1±2.432.8±3.61.7260.0903.8±1.24.0±1.00.7360.4656.7±2.46.5±2.50.3320.7414.9±2.74.7±2.80.2950.769

1.2 治療方法 對(duì)照組患者月經(jīng)第5天開始服用優(yōu)思明，1粒/d，口服，連續(xù)服用三周，治療3～6個(gè)月后于停藥后約月經(jīng)第5天用克羅米芬(CC)治療，5～8 d后經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度和類型，至1～2個(gè)卵泡直徑≥2.0cm以上時(shí)給予HCG (麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)5000～10000 IU，肌肉注射，1～1.5 d，B超監(jiān)測(cè)到排卵且符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)后給予黃體支持治療，黃體酮膠丸200 mg/d，口服。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用微創(chuàng)預(yù)處理子宮內(nèi)膜：促排卵周期月經(jīng)第3～5天，常規(guī)消毒，用宮頸擴(kuò)張器將擴(kuò)張頸管口，在B超的引導(dǎo)下，根據(jù)患者內(nèi)膜的厚度給予合適的子宮內(nèi)膜行搔刮輕創(chuàng)術(shù)，術(shù)后予以相應(yīng)抗感染及止血治療[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄每組患者臨床妊娠率。在HCG注射日應(yīng)用B超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，評(píng)估內(nèi)膜類型[5]：A型，三線型，中央和外層強(qiáng)回聲；B型，弱三線型，中等強(qiáng)度回聲均一，宮腔強(qiáng)回聲中線斷續(xù)不清；C型，均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲。妊娠診斷：排卵后2周，尿和血HCG陽性，排卵后5周應(yīng)用B超進(jìn)行檢測(cè)，可見孕囊及原始心管搏動(dòng)即可診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 微創(chuàng)預(yù)處理前后子宮內(nèi)膜變化 觀察組患者刺激前內(nèi)膜平均厚度為(11±2)mm，刺激后為(11±3)mm，觀察組微創(chuàng)預(yù)處理前后子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組在微創(chuàng)預(yù)處理前的子宮內(nèi)膜類型與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組微創(chuàng)預(yù)處理后子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)有明顯改變，A、C型內(nèi)膜比例顯著高于刺激前，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，同時(shí)刺激后的內(nèi)膜形態(tài)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 觀察組患者刺激前后子宮內(nèi)膜的變化及其與對(duì)照組的比較[例(%)]

2.2 兩組患者的臨床妊娠率比較 觀察組的臨床妊娠率為36.36%(12/33)，明顯高于對(duì)照組的12.12% (4/33)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.28，P＜0.05)。

3 討 論

3.1 多囊卵巢綜合征對(duì)子宮內(nèi)膜的影響 有生育障礙的PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性受損是近年來生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的厚度、容積及內(nèi)膜下血流的減少、性激素紊亂、子宮內(nèi)膜間質(zhì)繼發(fā)性增生異常及子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物的降低等均可引發(fā)子宮內(nèi)膜容受性受損，發(fā)生機(jī)制極復(fù)雜。雄激素升高、高胰島素血癥、游離胰島素樣生長(zhǎng)因子-1等是其主要的內(nèi)分泌因素，能影響卵泡的的發(fā)育導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良、長(zhǎng)期不排卵，排卵的缺失和孕酮水平的失常使子宮內(nèi)膜內(nèi)膜生長(zhǎng)過度、流血不規(guī)則、易出現(xiàn)增生、癌變，降低子宮內(nèi)膜的容受性[6]。因此，在臨床治療過程中減少各種危險(xiǎn)因素，提高PCOS患者的子宮內(nèi)膜容受性，對(duì)提高臨床妊娠率非常重要。

3.2 子宮局部?jī)?nèi)膜微創(chuàng)的預(yù)處理 有研究認(rèn)為對(duì)子宮局部?jī)?nèi)膜進(jìn)行機(jī)械刺激，能夠提高胚胎著床率[7]，其作用機(jī)制可能與白血病抑制因子、骨橋蛋白等子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子的表達(dá)相關(guān)。微創(chuàng)作為一種機(jī)械手段，對(duì)子宮進(jìn)行搔刮能夠清除部分不規(guī)則的子宮內(nèi)膜及病理變化，促進(jìn)了子宮內(nèi)環(huán)境的改善，并增加了子宮內(nèi)膜著床相關(guān)因子的表達(dá)[8]。本研究顯示內(nèi)膜微創(chuàng)組臨床妊娠率顯著升高，觀察組微創(chuàng)預(yù)處理后子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)有明顯改變，A型內(nèi)膜比例顯著高于刺激前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(39.4% vs0，P＜0.01)，同時(shí)較對(duì)照組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)?？梢娮訉m內(nèi)膜淺表機(jī)械性刺激技術(shù)作為一種有效途徑，可以在一定程度上提高PCOS患者的子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高臨床妊娠率。微創(chuàng)處理能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管的生成，增加子宮內(nèi)膜血流，并使上皮和基質(zhì)細(xì)胞增生和分化，促進(jìn)基質(zhì)細(xì)胞水腫和蛻膜化，以進(jìn)一步促進(jìn)子宮內(nèi)膜著床相關(guān)因子的表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)膜的修復(fù)，有利于胚胎的著床[9]。

3.3 子宮內(nèi)膜淺表機(jī)械性刺激技術(shù)的可行性及時(shí)機(jī)選擇 本次研究使用的一次性宮腔組織吸引管已在國內(nèi)三甲醫(yī)院率先引進(jìn)并已應(yīng)用，子宮內(nèi)膜淺表微創(chuàng)機(jī)械性刺激強(qiáng)調(diào)使用一次性宮腔組織吸引管輕柔搔刮子宮內(nèi)壁。機(jī)械刺激時(shí)期的選擇一般于早卵泡期進(jìn)行微創(chuàng)機(jī)械刺激子宮內(nèi)膜，可使患者體內(nèi)雌激素處于逐漸升高階段，有利于受損內(nèi)膜的修復(fù)。與傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜淺表機(jī)械性刺激比較，一次性宮腔組織吸引管具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕等特點(diǎn)，具有可行性及較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。

綜上所述，早卵泡期采用一次性宮腔組織吸引管進(jìn)行微創(chuàng)機(jī)械刺激子宮內(nèi)膜是一種安全有效的方法，能夠有效改善PCOS不育患者的子宮內(nèi)膜容受性。但本次研究需要進(jìn)一步增加樣本例數(shù)，以進(jìn)一步證實(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜的影響，提高妊娠率。

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Effect ofminimally invasive endometrial pretreatment on endometrial morphology and pregnancy rate of patients with polycystic ovary syndrome after ovulation treatment.

HAN Yan-rong,WEI Min-min.Department of Reproductive Medicine,Maternal and Child Health Hospital of Shouguang,Shouguang262700,Shandong,CHINA

ObjectiveTo study the effect ofminimally invasive endometrial pretreatment on the endometrial morphology,thickness and the clinical pregnancy rate of patients with polycystic ovary syndrome(PCOS)after ovulation treatment.MethodsSixty-six patients with PCOS were selected from January to December in2014. All the patients were randomly divided into the observation group and the control group,with33 patients in each group.All the patients were treated with Yasmin for3 to6 months,and clomiphene citrate(CC)for ovulation induction treatment.The observation group additionally appliedminimally invasive endometrial pretreatment with disposable uterine cavity tissue suction tube in the early follicular phase(in the third to fifth day of menstruation).The endometrial morphology at ovulation,thickness and the clinical pregnancy rate were compared between the two groups.ResultsThe age,duration of infertility,basal follicle stimulating hormone(FSH)and basal luteinizing hormone(LH)of two groups before theminimally invasive pretreatment showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The endometrial thickness after stimulation also bad no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05),but the endometrial morphology after stimulation was significantly improved compared with that before stimulation,with statistically significant difference between the two groups (P＜0.01).The clinical pregnancy rate of observation group was36.36%(12/33),significantly higher than12.12% (4/33)in the control group(P＜0.05).ConclusionIt is a safe and effective method to applyminimally invasive mechanical stimulation of endometrium with disposable uterine cavity tissue suction tube in the early follicular phase,which can effectively improve the endometrial receptivity of infertile patients with PCOS and improve the pregnancy rate.

Endometria;Minimally invasive pretreatment;Polycystic ovary syndrome;Pregnancy

R711.75

A

1003—6350（2015）16—2376—03

2015-02-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0857

濰坊市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目（編號(hào)：2014058）

魏敏敏。E-mail：weiminmin19870128@126.com