腹腔鏡闌尾切除的術(shù)中處理技巧與并發(fā)癥探討

張 罡，彭 勃，徐 超，黃 會(huì)

(海口市人民醫(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570280)

腹腔鏡闌尾切除的術(shù)中處理技巧與并發(fā)癥探討

張 罡，彭 勃，徐 超，黃 會(huì)

(?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570280)

目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的術(shù)中處理技巧，減少術(shù)后并發(fā)癥。方法回顧性分析我院2011年1月至2014年12月收治的217例行LA患者的臨床資料。結(jié)果217例患者中除7例中轉(zhuǎn)開腹外其余患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，所有患者均治愈出院；術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染16例，腹腔膿腫7例，粘連性腸梗阻3例，殘端瘺1例；術(shù)中標(biāo)本直接取出法75例中有14例(18.7%)切口感染，而標(biāo)本袋取出法142例中僅有2例(1.4%)切口感染；術(shù)中沖洗腹腔的32例中有6例(18.8%)發(fā)生腹腔膿腫，而未沖洗的185例中有1例(0.54%)發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡闌尾切除術(shù)安全可行；對不同情況的患者選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及處理技巧可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)；手術(shù)技巧；并發(fā)癥

微創(chuàng)外科具有安全可行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy，LA)已經(jīng)在愈來愈多的基層醫(yī)院開展，大量的患者接受了LA。LA作為腹腔鏡外科中相對簡單的手術(shù)是年輕醫(yī)生接觸微創(chuàng)外科的入門手術(shù)之一。本文回顧性分析我院近年來行LA患者的臨床資料，旨在探討LA的術(shù)中處理技巧，以減少術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年12月在?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科行LA的患者217例(含中轉(zhuǎn)開腹7例)，男性143例，女性74例；年齡5～81歲，平均37.3歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最短10 h，最長5 d，其中發(fā)病時(shí)間在72 h內(nèi)者211例。本組患者中術(shù)前各項(xiàng)臨床資料均明確診斷為闌尾炎，其中右下腹有局限性腹膜炎121例，彌漫性腹膜炎23例，既往有腹部手術(shù)史者11例；所有患者均無嚴(yán)重心肺疾病，無凝血功能障礙，能夠耐受腹腔鏡手術(shù)；住院天數(shù)3～28 d，平均住院5.59 d。

1.2 方法 術(shù)前禁食，術(shù)區(qū)備皮并插尿管。采用氣管插管全身麻醉。術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，臍上緣作1.0 cm弧形皮膚切口，建立CO2氣腹，穿刺10 mm Trocar，作為觀察孔，置入腹腔鏡?；颊呷☆^低腳高位，手術(shù)臺向左傾斜約15°。探查腹腔確診闌尾炎后行闌尾切除術(shù)。直視下于臍與恥骨聯(lián)合連線中下置入5 mm Trocar，于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入10 mm Trocar作為主操作孔。松解闌尾周圍粘連并充分暴露闌尾，闌尾鉗抓提闌尾后處理闌尾系膜，包括絲線結(jié)扎、雙極電凝及超聲刀切斷等方法。闌尾根部未穿孔者采用絲線結(jié)扎闌尾或Endoloop套扎，根部壞疽穿孔者行根部“8”字縫合；腔鏡探查中如發(fā)現(xiàn)闌尾包裹腔鏡下分離暴露困難、腹膜后闌尾、盲腸壁內(nèi)闌尾或異位闌尾則中轉(zhuǎn)開腹常規(guī)切除闌尾。術(shù)中膿液采用負(fù)壓吸引及紗布抹盡，感染、污染較重用生理鹽水沖洗，后再吸抹干凈。標(biāo)本取出采用標(biāo)本袋法或直接由Trocar孔取出。根據(jù)闌尾周圍炎癥滲出及闌尾殘端處理情況，決定是否放置引流管，引流管可利用已存在的戳孔引出。最后探查腹腔無活動(dòng)性出血，無腸管損傷后，釋放氣腹，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)中闌尾殘端處理 術(shù)中闌尾殘端處理采用絲線結(jié)扎87例，內(nèi)鏡圈套器(Endoloop)套扎114例，根部“8”字縫扎9例，開腹手術(shù)后絲線結(jié)扎并包埋7例；闌尾動(dòng)脈處理采用絲線結(jié)扎44例，雙極電凝31例，塑料夾(Hem-o-lok)49例，超聲刀凝固切斷93例；標(biāo)本直接由Trocar孔取出75例(包括開腹7例)，采用標(biāo)本袋取出142例；術(shù)中行腹腔沖洗共32例。

2 結(jié)果

除7例因闌尾包裹、腹膜后闌尾、盲腸壁內(nèi)闌尾或異位闌尾導(dǎo)致暴露及操作困難中轉(zhuǎn)開腹外其余患者均腹腔鏡下完成手術(shù)。所有患者均治愈出院。術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為急性單純性闌尾炎23例，蜂窩組織炎性闌尾炎148例，壞疽性闌尾炎32例(其中穿孔19例)，慢性闌尾炎14例。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染16例，腹腔膿腫7例，粘連性腸梗阻3例，殘端瘺1例。標(biāo)本由Trocar孔取出75例中有14例(18.7%)切口感染，而標(biāo)本袋取出法142例中僅有2例(1.4%)切口感染；術(shù)中沖洗腹腔的32例中有6例(18.8%)發(fā)生腹腔膿腫，而未沖洗的185例中僅有1例(0.5%)發(fā)生。切口感染采用傷口換藥、拆除縫線引流、抗感染等措施治愈；腹腔膿腫采用抗感染、腹腔理療、溫水灌腸、B超引導(dǎo)下穿刺引流治愈；粘連性腸梗阻采用胃腸減壓、灌腸等保守措施治愈；1例發(fā)生殘端瘺的患者為闌尾根部壞疽穿孔，采用腔鏡下“8”字縫合根部并放置引流管?；颊呓?jīng)禁食、胃腸外營養(yǎng)支持、局部沖洗后治愈。闌尾炎病理類型與并發(fā)癥的關(guān)系見表1。

表1 病理類型與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系[例（%）]

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LA已經(jīng)在愈來愈多的基層醫(yī)院開展起來。研究表明，腹腔鏡闌尾切與開腹闌尾切除比較有著術(shù)后疼痛輕、切口感染率低、住院時(shí)間短、康復(fù)快、較少陰性闌尾切除等優(yōu)勢[1-4]。闌尾炎的陰性剖腹率達(dá)10%～20%[5]，尤以育齡婦女多見。而LA具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的探查腹腔、盆腔的診斷優(yōu)勢，對于診斷不明確的患者尤為受益，大大降低了闌尾炎的陰性切除率。

LA的并發(fā)癥包括切口感染、腹腔出血、腹腔膿腫、闌尾殘端瘺、術(shù)后腸粘連、穿刺損傷腸管、腹腔大血管、氣體栓塞、穿刺孔疝、二氧化碳蓄積癥等[6]。本組發(fā)生的并發(fā)癥有切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、闌尾殘端瘺，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥考慮與樣本量小有關(guān)。本組除1例切口感染發(fā)生于慢性闌尾炎外，其余并發(fā)癥均出現(xiàn)在蜂窩組織炎性闌尾炎及壞疽性闌尾炎的病例中，可見并發(fā)癥的發(fā)生與闌尾炎的病理類型有明顯相關(guān)性，病理損害程度越重，發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大。

切口感染是LA常見的并發(fā)癥之一。本組病例切口感染幾乎都發(fā)生于蜂窩組織炎性闌尾炎及壞疽性闌尾炎的病例中。腹腔內(nèi)感染是切口感染的危險(xiǎn)因素并呈正相關(guān)，即腹腔內(nèi)感染愈重發(fā)生切口感染的可能性愈大。而標(biāo)本的取出方法不同切口感染的發(fā)生率也不同。有文獻(xiàn)指出不加保護(hù)的標(biāo)本取出方法，增加了術(shù)后切口感染的發(fā)生率[7]。本組中直接取出法的切口感染率明顯高于標(biāo)本袋取出法。早期手術(shù)病例中大部分采用直接取出法，雖然大部分闌尾可以收入Trocar套管中取出，簡單、經(jīng)濟(jì)、有效，但不可避免會(huì)有標(biāo)本不能完全收入套管或膿液溢出直接污染切口。用標(biāo)本袋取出能夠較好的避免標(biāo)本直接污染切口。標(biāo)本袋有商業(yè)成品的，也有的醫(yī)生采用手套或避孕套自制標(biāo)本袋。自制標(biāo)本袋雖經(jīng)濟(jì)但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，取出時(shí)易操作失誤不慎將標(biāo)本滑落腹腔內(nèi)，不但尋找困難并且加重腹腔污染。而商業(yè)成品的標(biāo)本袋操作簡便，但費(fèi)用昂貴。標(biāo)本袋法取標(biāo)本時(shí)闌尾易卷曲成團(tuán)在戳孔處受阻，用力拉扯在極端情況下會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本袋破裂，闌尾遺落腹腔。標(biāo)本取出時(shí)通常在腹壁肌層受阻，可在搖晃拉扯標(biāo)本袋的同時(shí)將止血鉗由戳孔插入并在腹腔鏡直視下擴(kuò)大戳孔后多數(shù)標(biāo)本可以取出。如止血鉗擴(kuò)大后仍取出困難，可將手指探入擴(kuò)大后的間隙內(nèi)將戳孔內(nèi)徑明顯擴(kuò)大，標(biāo)本即可取出。如出現(xiàn)闌尾及系膜高度水腫，整個(gè)標(biāo)本呈塊狀，無彈性，手指擴(kuò)張后仍不能取出，可采取將標(biāo)本切碎成小塊再取出。由于腹腔內(nèi)氣壓高，在取出標(biāo)本袋的一瞬間大量的氣體由該戳孔噴出并伴有腹腔內(nèi)膿液溢出，這可能是即便采用標(biāo)本袋法仍不可避免有切口感染發(fā)生的原因。因此在取出標(biāo)本前先處理腹腔內(nèi)膿液，盡量將膿液吸抹干凈，減輕腹腔內(nèi)感染才能有效避免切口感染。另有文獻(xiàn)報(bào)道超聲刀通過超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以高頻的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械振蕩，致組織內(nèi)的水分子汽化、細(xì)胞崩解，達(dá)到分離組織的目的[8]，其在處理闌尾時(shí)的機(jī)械振蕩可在腹腔中形成“菌霧”[9]，這可能也是導(dǎo)致切口感染的因素之一。此外取標(biāo)本時(shí)選用左下腹的主操作孔，盡量不經(jīng)抗感染能力差的臍部穿刺孔?？p合戳孔前需清洗戳孔，皮下脂肪層緊密縫合不留死腔，肌層及腹膜層不予縫合，使腹壁切口內(nèi)滲出液向腹腔內(nèi)引流。不縫合肌層有增大戳孔疝的風(fēng)險(xiǎn)，但本組病例中未發(fā)現(xiàn)戳孔疝病例，可能與戳孔本身較小，且肌肉纖維并未切斷，戳孔可自行閉合有關(guān)。

腹腔膿腫亦為闌尾切除術(shù)后常見并發(fā)癥。本組病例有7例出現(xiàn)腹腔膿腫，7例患者術(shù)前均有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，病理類型為蜂窩組織炎性或壞疽性闌尾炎。腹腔嚴(yán)重感染是腹腔膿腫發(fā)生的高危因素。文獻(xiàn)指出對于闌尾炎合并彌漫性腹炎，腹腔沖洗徹底與否是降低腹腔殘余感染的決定性因素[10]。而有Meta分析顯示：LA腹腔膿腫的發(fā)生率較OA高，LA中腹腔沖洗液的增加可加大腹腔污染[11]。過多的腹腔沖洗液可以使得原本局限于右髂窩和盆腔的膿液擴(kuò)散至全腹，這可能是LA腹腔膿腫較OA高的原因之一。因此在處理腹腔內(nèi)膿液時(shí)盡量吸盡膿液，對于有膿液殘留部位采用紗布吸抹干凈，盡量避免不必要的沖洗。如有必要沖洗首先調(diào)整患者體位(足低右傾位)，避免沖洗液向左側(cè)及上腹部蔓延。沖洗液的量宜小不宜大，少量沖洗后吸盡再?zèng)_洗，可反復(fù)數(shù)次。要注意將盆腔及右髂窩的沖洗液吸盡。如對沖洗效果仍不滿意可放置腹腔引流管充分引流。

本組患者出現(xiàn)1例殘端瘺病例，為闌尾根部壞疽并穿孔患者，闌尾根部采取了腹腔鏡下“8”字縫合的方法。本例瘺可能的原因考慮局部炎癥水腫較重，組織脆，雖當(dāng)時(shí)“8”字縫合閉合了闌尾根部但無法包埋根部，水腫消退后閉合處出現(xiàn)小的孔隙形成殘端瘺。究其原因?yàn)殛@尾根部條件差，腔鏡下未能妥善處理，亦未中轉(zhuǎn)開腹處理所致。腔鏡下闌尾根部的處理有多種方法。比較可靠的有絲線結(jié)扎、內(nèi)鏡圈套器(Endoloop)套扎，已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。早期采用鈦夾夾閉的方法因?yàn)槊撀渎矢?，已?jīng)被淘汰了。有研究顯示采用塑料夾(Hem-o-lok)夾閉闌尾根部的方法對比絲線結(jié)扎和Endoloop套扎在手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用上都有明顯的優(yōu)勢[12]，值得應(yīng)用及推廣。本組腔鏡下處理闌尾根部主要采用絲線結(jié)扎及Endoloop套扎。相比較而言絲線結(jié)扎對腔鏡下打結(jié)技術(shù)要求較高，對于打結(jié)技術(shù)可靠的醫(yī)師選擇7號絲線在根部打結(jié)一道即可，無需結(jié)扎兩道。在打結(jié)時(shí)線結(jié)先不拉緊，可將線結(jié)推至闌尾最根部再打緊，這是Endoloop套扎無法比擬的優(yōu)勢。筆者曾在處理根部穿孔的病例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔以下仍有可以結(jié)扎的空間，絲線結(jié)扎的優(yōu)勢即可體現(xiàn)出來，仔細(xì)將結(jié)扎圈推至穿孔一下組織較正常的部位，結(jié)扎效果同未穿孔病例，避免了腔鏡下“8”字縫合可能出現(xiàn)縫針時(shí)組織撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此在處理闌尾殘端時(shí)注意每一個(gè)細(xì)節(jié)，選擇正確的處理方法，對于根部勉強(qiáng)處理后仍不滿意者需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹妥善處理方能有效避免殘端瘺的發(fā)生。

本組未發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)出血的病例。處理闌尾系膜的方法多種多樣，有絲線結(jié)扎、雙極電凝、鈦夾夾閉、Hem-o-lok夾閉、超聲刀切斷等。絲線結(jié)扎的缺點(diǎn)依然是操作費(fèi)時(shí)，對技術(shù)要求較高，有的病例系膜肥厚絲線不能完全扎緊，切斷后仍有出血。電凝止血有術(shù)后發(fā)生焦痂脫落而出血的風(fēng)險(xiǎn)，對于直徑小于2 mm的血管電凝止血較為可靠，因此在處理系膜時(shí)需靠近闌尾2 cm內(nèi)電凝較安全。鈦夾夾閉亦有脫落的風(fēng)險(xiǎn)，且在腹腔內(nèi)留有金屬異物。Hem-o-lok夾閉、超聲刀切斷較安全可靠，但費(fèi)用相對昂貴。對于腹腔內(nèi)出血的預(yù)防主要在于術(shù)者熟練掌握止血技術(shù)，術(shù)中仔細(xì)止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查，局部止血不滿意可以數(shù)種方法齊上加強(qiáng)止血效果。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，未來的微創(chuàng)外科醫(yī)生在熟練掌握各種新技術(shù)前提下不斷提高手術(shù)技巧，注意術(shù)中處理的每一處細(xì)節(jié)，方能最大程度地減少LA并發(fā)癥的發(fā)生。

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1003—6350（2015）18—2752—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1001

2015-06-05)

張 罡。E-mail：105417849@qq.com