全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前心理壓力與患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)的相關(guān)性

聶文波，龔 俊

(應(yīng)城市人民醫(yī)院骨科，湖北 應(yīng)城 432400)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前心理壓力與患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)的相關(guān)性

聶文波，龔 俊

(應(yīng)城市人民醫(yī)院骨科，湖北 應(yīng)城 432400)

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前心理壓力與術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)的相關(guān)性。方法選取2011年1月至2013年6月在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并符合股骨頭壞死(ONFH)患者98例，根據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)對患者術(shù)前進(jìn)行心理因素評分，當(dāng)HADS≥11分時(shí)，表明患者存在嚴(yán)重不良情緒，設(shè)為觀察組(38例)；當(dāng)HADS＜11分時(shí)，即患者不存在嚴(yán)重不良情緒，設(shè)為對照組(60例)。運(yùn)用髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)(Harris評分)對入組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較分析；對患者術(shù)前心理狀態(tài)與髖關(guān)節(jié)功能評分采取Pearson相關(guān)性分析。結(jié)果(1)術(shù)后6個(gè)月觀察組Harris評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；(2)擔(dān)憂、抑郁與術(shù)后6個(gè)月的日?；顒映守?fù)相關(guān)(r值分別為-0.971、-1.004，P＜0.05)，與髖關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)(r值分別為0.784、0.684，P＜0.05)；(3)根據(jù)Harris評分，觀察組的總有效率為78.94%，低于對照組的93.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論術(shù)前不良情緒對髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)有負(fù)面影響，術(shù)前不良情緒與功能呈負(fù)相關(guān)，與術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)，而改善患者術(shù)前不良情緒有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；不良情緒；功能；早期康復(fù)

股骨頭壞死(Avascular necrosis of the femoral head，ONFH)是一種由多種病因引起的股骨頭血供受損或者中斷，主要病理表現(xiàn)為骨細(xì)胞與骨髓出現(xiàn)不同程度的損傷、壞死及再修復(fù)，出現(xiàn)股骨頭塌陷、變形與髖關(guān)節(jié)功能減退，為骨科常見的難治性疾病[1]。相關(guān)研究顯示[2]，由于ONFH對髖關(guān)節(jié)功能帶來的影響，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，且ONFH常規(guī)療效較差，給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，約有50%以上的ONFH患者會出現(xiàn)焦慮、不安、抑郁等不良情緒。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為中晚期股骨頭壞死的主要治療手段，能有效改善髖關(guān)節(jié)功能，消除疼痛，提高患者生活質(zhì)量。但由于患病時(shí)間較長，患者因懼怕手術(shù)、懷疑術(shù)后關(guān)節(jié)功能是否能得到很好恢復(fù)等，術(shù)前會不同程度的抑郁等不良情緒[3]。本研究采用前瞻性的回顧性分析，選取我科行全髖關(guān)節(jié)置換的患者98例，分析術(shù)后早期療效與術(shù)前心理因素是否存在相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2011年1月至2013年6月在我院行全髖關(guān)節(jié)置換并符合股骨頭壞死的患者98例，根據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評分對患者進(jìn)行分組，HADS≥11分時(shí)，表明患者存在嚴(yán)重不良情緒，設(shè)為觀察組，共38例；當(dāng)HADS＜11分時(shí)，即患者不存在嚴(yán)重不良情緒，設(shè)為對照組，共60例。觀察組中男性20例28髖，女性18例23髖，年齡45～74歲，平均(58.7±2.3)歲，其中股骨頭壞死Ⅲ期31髖、Ⅳ期20髖；對照組中男性38例50髖，女性22例20髖，年齡41～78歲，平均(60.1±3.4)歲，其中股骨頭壞死Ⅲ期50髖、Ⅳ期20髖。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為股骨頭壞死并符合全髖關(guān)節(jié)置換者；患者及其家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心腦腎等重要器官慢性疾病，經(jīng)積極治療后癥狀仍未得到控制者；(2)患有精神疾患、癡呆等，不能自主完成隨訪調(diào)查問答者；(3)半髖關(guān)節(jié)置換者。兩組患者的性別、發(fā)病年齡、ONFH分期、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

組別觀察組(n=38)對照組(n=60)t值P值發(fā)病年齡(歲)58.7±2.3 60.1±3.4 1.28＞0.05手術(shù)時(shí)間(h)1.7±0.3 1.6±0.5 -0.741＞0.05術(shù)中輸血量(ml)111.8±11.2 117.4±10.8 1.11＞0.05住院時(shí)間(d)8.1±1.3 7.7±1.4 1.21＞0.05隨訪時(shí)間(d)180.7±8.1 174.1±6.4 1.17＞0.05

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期治療 入組患者均給予降壓藥物對癥治療，有效控制血壓水平；改善慢性肺疾病患者的肺功能；觀察患者是否感染病灶，若發(fā)現(xiàn)則及時(shí)進(jìn)行對癥治療；術(shù)前給予患者進(jìn)行心理干預(yù)，緩解緊張、害怕、焦慮等負(fù)面情緒；保證患者睡眠充足，建議多食用含有優(yōu)質(zhì)蛋白食物，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。手術(shù)均由我科同一組高年資副主任醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)生。

1.2.2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 根據(jù)患者情況，選取全麻或硬膜外麻醉。取健側(cè)臥，消毒鋪巾滿意后從后外側(cè)入路，行一切口直達(dá)肌肉層，充分暴露髖關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)囊取出。外旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，使股骨頭脫位并取出，將股骨柄生物假體植入并進(jìn)行固定。將髖臼內(nèi)軟骨進(jìn)行清除，選擇合適的人工髖臼后，對人工股骨頭與髖臼位置進(jìn)行調(diào)整，保證處于適宜狀態(tài)。術(shù)后活動髖關(guān)節(jié)，檢查無脫位傾向后，縫合，在手術(shù)區(qū)域放置負(fù)壓引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 根據(jù)患者個(gè)體情況予以抗感染、抗深靜脈血栓、抗骨質(zhì)疏松治療，并指導(dǎo)患者在術(shù)后3 d后加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉等。

1.3 質(zhì)量控制與研究方法

1.3.1 質(zhì)量控制 嚴(yán)格篩選入組病例，對調(diào)查人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，掌握各量表各指標(biāo)的細(xì)則，并根據(jù)我科患者的特點(diǎn)，按照統(tǒng)一要求進(jìn)行面對面調(diào)查。術(shù)前HADS評分、髖功能Harris評分由我科管床醫(yī)生具體負(fù)責(zé)；隨訪患者術(shù)后6個(gè)月的Harris評分由我科同一門診醫(yī)生具體負(fù)責(zé)。要求全面詳細(xì)詢問患者的心理狀況及疼痛、康復(fù)情況，認(rèn)真對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行查體，詳細(xì)記錄，由我科專門的程序錄入員采用Epidata軟件錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫。

1.3.2 研究方法 HADS評分和髖功能Harris評分在患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后髖功能Harris評分在門診隨訪6個(gè)月進(jìn)行。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)HADS評分[4]：無癥狀，0～7分；可疑存在，8～10分；肯定存在：11～21分。根據(jù)我科患者特點(diǎn)，以11分作為起點(diǎn)，≥11分表明肯定存在嚴(yán)重不良情緒，＜11分表明肯定不存在嚴(yán)重不良情緒。(2)髖功能Harris評分[5]：以疼痛和關(guān)節(jié)活動度作為評分，滿分100分，包括：(1)疼痛程度(40分)；(2)是否跛行及跛行程度(10分)；(3)是否病殘(10分)；(4)日?；顒?20分)：是否需要借助支具行走、行走距離、上下樓梯、乘坐公共交通車輛、穿鞋穿襪子；(5)髖關(guān)節(jié)活動范圍(10分)。(6)肌力(10分)。Harris評分可分為四個(gè)等級：差，70分及以下；可，70～79分；良：80～89分；優(yōu)：90分及以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；入組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的髖功能Harris評分等重復(fù)資料運(yùn)用方差分析，術(shù)前HADS評分與術(shù)后6個(gè)月的髖功能Harris評分經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，予以Pearson相關(guān)性分析。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后6個(gè)月兩組患者的Harris評分比較 術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的疼痛和日?；顒颖容^差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在跛行、病殘、髖關(guān)節(jié)活動度及肌力方面比較則差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組患者的Harris評分比較(±s，分)

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組患者的Harris評分比較(±s，分)

組別觀察組(n=38)對照組(n=60)t值P值疼痛20.1±2.3 36.1±1.3 4.789 0.001跛行6.5±0.3 6.7±0.8 -5.148 0.324病殘7.7±0.7 7.8±1.3 -6.174 0.786日常活動2.1±1.3 7.1±0.3 5.238 0.001髖關(guān)節(jié)活動26.1±1.9 28.3±1.7 -5.726 0.385肌力8.5±0.4 8.6±0.2 -7.452 0.987

2.2 術(shù)后6個(gè)月兩組患者的Harris總體評分比較 術(shù)后6個(gè)月回訪發(fā)現(xiàn)，根據(jù)Harris評分，觀察組的總有效率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.263，P＜0.05)，見表3。

表3 術(shù)后6個(gè)月兩組患者的Harris總體評分比較[例(%)]

2.3 觀察組術(shù)前不良情緒與術(shù)后6個(gè)月隨訪的Harris評分中各項(xiàng)指標(biāo)的Pearson相關(guān)性 術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，擔(dān)憂、抑郁與日?；顒映守?fù)相關(guān)(r值分別為-0.971、-1.004，P＜0.05)，與髖關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)(r值分別為0.784、0.684，P＜0.05)，見表4。

表4 術(shù)前不良情緒與術(shù)后6個(gè)月隨訪的Harris評分中各項(xiàng)指標(biāo)的Pearson相關(guān)性分析

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國開展已有近30年的歷史，作為一項(xiàng)全新的關(guān)節(jié)成形術(shù)，能改善股骨頭壞死(ONFH)引起的髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、功能下降等，可以在很大程度上提高患者的生活質(zhì)量[6]。據(jù)聞潔曦等報(bào)道[7]，慢性疼痛患者中，不良情緒的發(fā)生率在54%左右，本研究中入組的98例ONFH患者中，存在嚴(yán)重不良情緒者占38.77%，這可能與樣本中農(nóng)村患者較多，文化程度相對較低；且本研究以HADS≥11分為入選標(biāo)準(zhǔn)，而HADS≥8分即可有不良情緒的發(fā)生，忽略了HADS 8～10分這部分患者。股骨頭壞死號稱“不死的癌癥”[8]，病程較長，許多患者在得知自己病情之后，又因病情呈漸進(jìn)性加重，往往會出現(xiàn)擔(dān)憂自己病情，對病情悲觀、失望等，其術(shù)前不良情緒較重。而大多數(shù)并不了解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)方式，治療效果與康復(fù)鍛煉，并且因手術(shù)本身帶來的巨大創(chuàng)傷，會進(jìn)一步加重患者不良情緒的發(fā)生。

擔(dān)憂與抑郁作為個(gè)體在面臨不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)產(chǎn)生的消極心理反應(yīng)，是不良情緒中最容易出現(xiàn)的兩種心理狀態(tài)[9]。ONFH患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出現(xiàn)擔(dān)憂與抑郁不外乎以下幾個(gè)因素[10]：(1)遺傳因素，個(gè)體的抗打擊能力存在差異性；(2)社會因素，文化程度較低，大多生活在熟人半熟人社會的圈子，人際交往范圍較窄等；(3)經(jīng)濟(jì)因素，目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用國外進(jìn)口的假體，費(fèi)用高昂，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前的研究只能證實(shí)不良情緒與疼痛具有相關(guān)性，還無法證實(shí)不良情緒與疼痛之間的因果關(guān)系：是疼痛引起不良情緒，還是不良情緒引起疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月隨訪，觀察組和對照組在疼痛與日?；顒颖容^具有差異性，推其原因：術(shù)后6個(gè)月作為髖關(guān)節(jié)活動鍛煉的最佳康復(fù)期，由于患者長期出現(xiàn)疼痛，受長時(shí)期不良情緒的影響，疼痛的閾值降低，心理上總會默認(rèn)術(shù)后的關(guān)節(jié)疼痛與術(shù)前在性質(zhì)、程度上相同，而懼怕積極的髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，如盤腿、騎自行車、屈髖等。如此下去，就會在全髖關(guān)節(jié)術(shù)后形成以下惡性循環(huán)：疼痛-懼怕鍛煉-更加疼痛-更加不鍛煉，導(dǎo)致了疼痛的加劇與日常的活動功能下降，這與曾德華等的研究結(jié)果相類似[11]。該原因也能解釋本研究中，擔(dān)憂、抑郁與日?；顒映守?fù)相關(guān)，與髖關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)。并且，本研究中跛行、病殘、髖關(guān)節(jié)活動度及肌力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與入組患者的股骨頭壞死分期與病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與方銳等[12]發(fā)現(xiàn)一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間等相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)技術(shù)能在一定程度上達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化操作，對不同個(gè)體的患者影響較小有關(guān)，朱志勇等[13]在研究中同樣發(fā)現(xiàn)該結(jié)果。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，盡管入組患者跛行、病殘、髖關(guān)節(jié)活動度及肌力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有疼痛與日常活動差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，那么，為什么根據(jù)Harris評分，觀察組的總有效率78.95%低于對照組(93.33%)，這與Harris評分中疼痛與日?；顒涌偡种嫡糎arris總分的60%以上，能夠影響患者的Harris總體評分有關(guān)。

綜上可知，術(shù)前不良情緒對髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)有負(fù)面影響，術(shù)前不良情緒與功能呈負(fù)相關(guān)，與術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)，改善患者術(shù)前不良情緒有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。然而，術(shù)前不良情緒只是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要心理因素之一，其他因素對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響，還需要進(jìn)一步研究。此外，本研究所納入的樣本量較小、病種單一，一是受地域性等影響；二是其他疾病，如髖骨性關(guān)節(jié)炎等患者同樣病程較長，晚期也需要行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，還需要今后多中心、全國性的樣本統(tǒng)計(jì)，以進(jìn)一步完善本研究。

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Correlation between preoperative psychological pressure and postoperative early hip function recovery in patients with total hip replacement.

NIE Wen-bo,GONG Jun.Department of Orthopedics,People's Hospital of Yingcheng,Yingcheng 432400,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between preoperative psychological pressure and postoperative early hip function recovery in patients undergoing total hip replacement surgery.MethodsNinety-eight patients who underwent total hip arthroplasty and had avascular necrosis of the femoral head(ONFH)in our hospital from January 2011 to June 2013 were enrolled in the study.According to the psychological factor score based on Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS),the patients were divided into the observation group(n=38,HADS≥11, indicating that patients had severe adverse emotion)and the control group(n=60,HADS＜11,indicating that patients did not have severe adverse emotion).The hip joint function before operation and 6 months after operation were observed by Harris hip score,and the preoperative psychological status and the score of hip joint function were analyzed using the Pearson correlation analysis.Results(1)Six months after operation,Harris scores in the observation group were significantly lower than those in the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).(2)Worry, depression were negatively correlated with daily activities 6 months after operation(r=-0.971,-1.004,P＜0.05),but were positively correlated with hip joint pain(r=0.784,0.684,P＜0.05).(3)According to the Harris hip score,the total effective rate was 78.94%in the observation group,significantly lower than 93.33%in the control group(P＜0.05).ConclusionPreoperative adverse emotions exert negative effects on the rehabilitation of hip joint after operation, and the adverse emotions are negatively correlated with postoperative hip joint function but positively correlated with postoperative hip pain.To improve the patients'emotional status is conductive for postoperative early rehabilitation.

Total hip arthroplasty;Adverse emotion;Function;Early rehabilitation

R687.4

A

1003—6350（2015）17—2524—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0915

2014-12-05)

龔 俊。E-mail：137143662@qq.com