加拿大醫(yī)學(xué)教育模式對我國醫(yī)師培養(yǎng)的啟示

李文惠，陳校云，余中光，喬麗花，李艷博

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué);2.中日友好醫(yī)院，北京 100029)

加拿大醫(yī)學(xué)教育模式對我國醫(yī)師培養(yǎng)的啟示

李文惠1，2，陳校云2*，余中光2，喬麗花1，2，李艷博1，2

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué);2.中日友好醫(yī)院，北京 100029)

從入學(xué)條件、培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)及考核等方面介紹了加拿大醫(yī)學(xué)教育的三個(gè)階段培養(yǎng)模式，總結(jié)了其成功經(jīng)驗(yàn)，包括建立嚴(yán)格的淘汰機(jī)制確保教學(xué)質(zhì)量，建立基于勝任力的專科化醫(yī)師培訓(xùn)，以培訓(xùn)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的評估和監(jiān)督，提供持續(xù)的職業(yè)發(fā)展等，為我國進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師培養(yǎng)提供參考和借鑒。

加拿大;醫(yī)學(xué)教育;醫(yī)師培養(yǎng)

加拿大是聯(lián)邦制國家，其醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育由10個(gè)省和3個(gè)地區(qū)自行負(fù)責(zé)，醫(yī)學(xué)教育主要由政府提供資金，大學(xué)提供教育，第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格認(rèn)證。教育體系包括醫(yī)學(xué)院校教育3-4年，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育4-7年和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個(gè)階段，通過長時(shí)間的培養(yǎng)、嚴(yán)格的考核和持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)為社會輸入了高水平的醫(yī)師。

一、加拿大三個(gè)階段醫(yī)學(xué)教育模式介紹

1.醫(yī)學(xué)院校教育。加拿大有17所公立醫(yī)學(xué)院校，每所均有教學(xué)醫(yī)院作為臨床教學(xué)基地，如多倫多大學(xué)有10所，麥克瑪斯特大學(xué)有5所。17所醫(yī)學(xué)院校由各省創(chuàng)立并自行運(yùn)作，學(xué)校在教學(xué)上有高度自主權(quán)。至2013年約有3900名就讀學(xué)生，學(xué)制為3-4年。(1)培養(yǎng)目標(biāo)。加拿大醫(yī)學(xué)院校教育強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生基本的醫(yī)療知識、技能及個(gè)人行為素質(zhì)?；镜尼t(yī)療知識包括疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)知識及臨床實(shí)踐知識。技能主要培養(yǎng)批判式思維、臨床和自主學(xué)習(xí)。個(gè)人行為素質(zhì)注重培養(yǎng)對待自己、病人及家屬、同事和社會的四種行為素質(zhì)。(2)入學(xué)條件。①完成一定的本科教育:大部分醫(yī)學(xué)院校招收本科畢業(yè)生，也有部分醫(yī)學(xué)院校招收本科二年級或三年級畢業(yè)的學(xué)生，如加拿大西部大多數(shù)學(xué)校要求完成至少2年的本科教育，安大略省的院校要求至少完成3年。②通過學(xué)校招生考試:考試內(nèi)容因校而異，一般是個(gè)人陳述、本科成績、醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)和面試。魁北克的學(xué)校、渥太華大學(xué)等學(xué)校不要求MCAT成績。錄取比例約為1：30-1：20［1］。(3)課程設(shè)置。由醫(yī)學(xué)院自行安排，本文列舉了多倫多大學(xué)(四年制)和卡爾加里大學(xué)(三年制)的課程安排(見附表［2］)。教學(xué)方法包括傳統(tǒng)的講課，基于問題的學(xué)習(xí)，實(shí)驗(yàn)課程，模擬病人的會議和有限的臨床教學(xué)等。(4)考核評估。課程成績由平時(shí)成績與考試成績組成。平時(shí)成績由代教老師給分，部分學(xué)校由代教老師和同學(xué)共同評分?？荚囍饕ㄓ晒P試和操作，操作多采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，部分學(xué)校采用末位淘汰制。除通過學(xué)?？荚囃?，在最后一年還要參加全國醫(yī)師資格考試(MCCQE)一階段考試。通過考試可以繼續(xù)申請住院醫(yī)師培訓(xùn)，不通過則不能從事醫(yī)療工作。畢業(yè)可獲得醫(yī)學(xué)博士(M.D)學(xué)位。

附表 多倫多大學(xué)和卡爾加里大學(xué)課程設(shè)置

2.畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育分住院醫(yī)師培訓(xùn)、家庭醫(yī)師培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)研究生教育三種渠道(如附圖)。在醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中，僅3%申請進(jìn)入研究生教育，97%選擇住院醫(yī)師培訓(xùn)或家庭醫(yī)生培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)由加拿大皇家內(nèi)科及外科醫(yī)師學(xué)會(RCPSC)負(fù)責(zé)，家庭醫(yī)師培訓(xùn)由加拿大家庭醫(yī)師學(xué)會(CFPC)負(fù)責(zé)。(1)住院醫(yī)師?？婆嘤?xùn)。RCPSC負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目認(rèn)證和?？漆t(yī)師資格認(rèn)證，17所醫(yī)學(xué)院提供具體培訓(xùn)。目前已有超過800個(gè)認(rèn)證的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，約14000個(gè)在培住院醫(yī)師。①入學(xué)條件:醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，取得M.D學(xué)位。②培養(yǎng)期限:一般4-7年。先是1-2年的實(shí)習(xí)期培訓(xùn)，再進(jìn)入?？啤２煌瑢？婆嘤?xùn)時(shí)間不同，如普內(nèi)科3年，內(nèi)科其他?？圃偌?-4年，普外科5年，外科其他?？圃偌?年［3］。③培養(yǎng)內(nèi)容:RCPSC于1996年開始將勝任力框架(CanMEDS)作為加拿大畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，現(xiàn)已經(jīng)形成了較為成熟的、以崗位勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系。CanMEDS主要培養(yǎng)醫(yī)師7個(gè)角色的能力:醫(yī)學(xué)專家、溝通者、合作者、管理者、健康倡導(dǎo)者、學(xué)者、專業(yè)人士。以此作為住院醫(yī)師培養(yǎng)內(nèi)容和考核的框架。④考核認(rèn)證:住院醫(yī)第一年的培訓(xùn)結(jié)束，可參加MCCQE二階段考試，通過后可獲得醫(yī)師執(zhí)照，但還不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。完成住院醫(yī)培訓(xùn)，獲得?？漆t(yī)師資格認(rèn)證，便可獨(dú)立行醫(yī)。RCPSC現(xiàn)有包括所有內(nèi)外科80個(gè)?？坪蛠唽？频尼t(yī)師資格認(rèn)證，通過認(rèn)證的學(xué)員還將受邀成為學(xué)會會員。(2)家庭醫(yī)師培訓(xùn)。CFPC負(fù)責(zé)家庭醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目認(rèn)證和醫(yī)師資格認(rèn)證，同時(shí)制定培訓(xùn)項(xiàng)目的核心內(nèi)容和核心課程，其核心課程稱為“基于專業(yè)能力的3C”課程，包括:全面的能力(Comprehensive)、注重持續(xù)的教育和患者照顧(Focused on Continuity of Education and Patient Care)、以家庭醫(yī)學(xué)為中心(Centred in Family Medicine)［4］。17所醫(yī)學(xué)院負(fù)責(zé)培訓(xùn)項(xiàng)目。通過2-3年的培訓(xùn)，考取醫(yī)師資格，便可成為一名合格的家庭醫(yī)生。

附圖 加拿大醫(yī)師培養(yǎng)過程圖

3.繼續(xù)教育。家庭醫(yī)師證書每兩年進(jìn)行一次行醫(yī)資格考試，考試不合格的，停止行醫(yī)三至六個(gè)月再復(fù)考，合格者可以繼續(xù)行醫(yī)，以保證醫(yī)師的知識更新。RCPSC為?？漆t(yī)師的終身學(xué)習(xí)提供維護(hù)認(rèn)證項(xiàng)目和持續(xù)職業(yè)發(fā)展旨在保持醫(yī)師“與時(shí)俱進(jìn)”的職業(yè)發(fā)展。

二、加拿大醫(yī)學(xué)教育對我國醫(yī)師培養(yǎng)的啟示

1.“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證體制。加拿大醫(yī)學(xué)院校會嚴(yán)格控制每年的招生規(guī)模，如麥克瑪斯特大學(xué)2002年招生138人，但申請者多達(dá)3600多人。有的學(xué)校采取考試末位淘汰制，沒有通過全國統(tǒng)一考試，則無法繼續(xù)住院醫(yī)師培訓(xùn)，以此保證學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。我國醫(yī)學(xué)院校層次不同，有?？?，普本、研究生等，教學(xué)能力本就有差距，再加上學(xué)校不斷擴(kuò)招，考核不嚴(yán)，導(dǎo)致畢業(yè)生能力參差不齊。我國的醫(yī)學(xué)院校教育應(yīng)該建立與國際接軌的學(xué)制設(shè)置，逐步取消較低層次的專科教育，統(tǒng)一規(guī)劃和調(diào)配學(xué)校招生規(guī)模，建立全國統(tǒng)一的教學(xué)規(guī)范和畢業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.基于勝任力的?？苹≡横t(yī)師培養(yǎng)制度?；贑an-MEDS勝任力框架為住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目制定了統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容和考核目標(biāo)。醫(yī)院在課程設(shè)置上也注重培養(yǎng)學(xué)生7個(gè)角色的能力，使臨床技能和非臨床技能得到均衡發(fā)展。我國長期以來沒有規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，2014年1月，國家衛(wèi)計(jì)委等7部門下發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》才標(biāo)志我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動。我們應(yīng)該借鑒國外成熟的經(jīng)驗(yàn)，建立基于勝任力的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系和考核辦法，并在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推行細(xì)致的?？漆t(yī)師培養(yǎng)方案。

3.以住院醫(yī)師培養(yǎng)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的評估和監(jiān)管制度。加拿大專科醫(yī)師及家庭醫(yī)師的培訓(xùn)都是采取項(xiàng)目管理的模式，分別由RCPSC和CFPC負(fù)責(zé)項(xiàng)目認(rèn)證和審查。為保證住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量，RCPSC和CFPC每6年要對住院醫(yī)師項(xiàng)目進(jìn)行考察，考察結(jié)果分為“完全認(rèn)可”和“部分認(rèn)可”，“部分認(rèn)可”的會在兩年內(nèi)進(jìn)行復(fù)審，不合格將被取消［5］。我國住院醫(yī)師培訓(xùn)是由培訓(xùn)基地提供，一般為經(jīng)過認(rèn)證的三甲醫(yī)院。培訓(xùn)基地的師資水平、教學(xué)能力等也應(yīng)該定期考察、動態(tài)管理，不符合要求則取消資格，從而保證住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量。

4.持續(xù)的職業(yè)發(fā)展(CPD)模式。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)師職業(yè)發(fā)展中不可或缺的部分，RCPSC為醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展提供維護(hù)認(rèn)證項(xiàng)目，強(qiáng)制其會員和醫(yī)療相關(guān)工作者參加，以五年為周期對醫(yī)師資格進(jìn)行更新認(rèn)證，這迫使醫(yī)師通過項(xiàng)目認(rèn)可的方式不斷學(xué)習(xí)。我國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也有強(qiáng)制的學(xué)分制的規(guī)定，但管理不嚴(yán)，流于形式。應(yīng)積極探索新的繼續(xù)教育模式，充分發(fā)揮行業(yè)學(xué)會的作用，運(yùn)用市場機(jī)制，組織內(nèi)容豐富、形式多樣的教育活動，促進(jìn)醫(yī)師綜合勝任能力的提高。

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G526.9

A

1002-1701(2015)06-0122-02

2014-04

李文惠，女，碩士，主要從事醫(yī)院績效、質(zhì)量及醫(yī)師培養(yǎng)等方面研究工作。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.064