以能力為導(dǎo)向的序貫化臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式構(gòu)建

王道珍，鄒 揚(yáng)，李 萍，張 鋒，王 洪，陸耀紅

(上海交通大學(xué)六院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200233)

以能力為導(dǎo)向的序貫化臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式構(gòu)建

王道珍，鄒 揚(yáng)*，李 萍，張 鋒，王 洪，陸耀紅

(上海交通大學(xué)六院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200233)

目的:從醫(yī)學(xué)生基本能力培養(yǎng)出發(fā)，探討臨床實(shí)踐教學(xué)模式構(gòu)建的必要性。方法:回顧10年來(lái)臨床技能實(shí)驗(yàn)室的若干實(shí)踐，分析各自在醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)中的作用。結(jié)果:“標(biāo)準(zhǔn)化病人”項(xiàng)目、醫(yī)學(xué)在線考試與輔助教學(xué)系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)人文教學(xué)、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、反饋式教學(xué)、團(tuán)隊(duì)與職業(yè)化精神培養(yǎng)、教師培訓(xùn)等手段，是醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的重要方法。結(jié)論:序貫化人才培養(yǎng)模式是醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的有效形式。

實(shí)踐教學(xué);模擬教學(xué);核心能力;反饋式教學(xué)

一、國(guó)際高等教育、高等醫(yī)學(xué)教育的新視野

醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)規(guī)定了經(jīng)過(guò)數(shù)年的在校醫(yī)學(xué)教育后，所培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)人才所要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。因此，醫(yī)學(xué)教育在“知識(shí)爆炸”的年代，如何滿(mǎn)足時(shí)代的要求，跟上總的發(fā)展趨勢(shì)，成為國(guó)際化的課題。隨著醫(yī)學(xué)生能力標(biāo)準(zhǔn)研究的日益深入，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)門(mén)委員會(huì)(IIME)、美國(guó)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合會(huì)(AAMC)、美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)(ACGME)、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)(CanMEDS)、英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(GMC)等權(quán)威的醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育組織相繼對(duì)醫(yī)學(xué)生/醫(yī)生的能力要求作出了描述。特別是IIME于2002年發(fā)表的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(Global Minimum Essential Requirements，GMER)”7個(gè)領(lǐng)域60條，在世界范圍引起了強(qiáng)烈反響;而上述標(biāo)準(zhǔn)體系在各國(guó)的實(shí)施，也體現(xiàn)出基于能力的醫(yī)學(xué)教育，是國(guó)際醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重要發(fā)展方向［4-5］。

附表 各能力標(biāo)準(zhǔn)體系間的比較

二、實(shí)踐教學(xué)框架的構(gòu)建

2004年以來(lái)，參照學(xué)校對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的能力要求，如醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能、醫(yī)療溝通能力、職業(yè)化程度、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)等，在若干領(lǐng)域中開(kāi)展了一系列工作，以期構(gòu)成新的教學(xué)模式，從而達(dá)到提升教學(xué)品質(zhì)、提高教學(xué)質(zhì)量的目標(biāo)。

(一)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”項(xiàng)目的建立與應(yīng)用。

參照歐洲、北美的有關(guān)模式，開(kāi)展“標(biāo)準(zhǔn)化病人”項(xiàng)目，培養(yǎng)出60余位標(biāo)準(zhǔn)化病人志愿者，廣泛應(yīng)用于診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)的課程與考試。由于標(biāo)準(zhǔn)化病人勝任“病史與體檢提供者”“評(píng)估者”和“反饋者”等多重教學(xué)角色，對(duì)學(xué)生臨床思維、知識(shí)掌握、臨床技能、職業(yè)化程度、人文關(guān)懷素養(yǎng)等能力的教學(xué)與評(píng)估都起到了極大的作用。

(二)醫(yī)學(xué)在線考試與輔助教學(xué)系統(tǒng)的研發(fā)與使用。

在交大生命學(xué)院的幫助下，設(shè)計(jì)并形成一套利用網(wǎng)絡(luò)終端的考試與教學(xué)系統(tǒng)。學(xué)生可以利用該系統(tǒng)進(jìn)行有針對(duì)性的自我測(cè)試，并得到反饋。通過(guò)對(duì)知識(shí)掌握的評(píng)估，了解自己的程度及對(duì)知識(shí)盲點(diǎn)的及時(shí)提醒。不同學(xué)習(xí)階段、不同程度的醫(yī)學(xué)生，均可利用該系統(tǒng)有選擇地進(jìn)行反饋式學(xué)習(xí)。

(三)人文類(lèi)選修課醫(yī)療溝通與職業(yè)行為等的開(kāi)設(shè)與發(fā)展。

2006年起，關(guān)注醫(yī)學(xué)生特定能力的人文類(lèi)課程納入交大醫(yī)學(xué)院的選修課:醫(yī)療溝通與職業(yè)行為課程在職業(yè)禮儀、醫(yī)療情景中的溝通、不同醫(yī)療階段的倫理特征、發(fā)聲和語(yǔ)言技巧等方面給學(xué)生以輔導(dǎo);形體塑造課程則關(guān)注學(xué)生對(duì)音樂(lè)節(jié)奏的掌握與理解、日常形體姿勢(shì)等內(nèi)容。這些課程的開(kāi)設(shè)，直接影響到學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)形象，對(duì)學(xué)生的未來(lái)職業(yè)生涯發(fā)展具有積極的作用。

(四)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的設(shè)置與推廣。

隨著標(biāo)準(zhǔn)化病人項(xiàng)目的建立，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在各模塊的出科考試和畢業(yè)考試中得到廣泛應(yīng)用。由于考試可以根據(jù)具體的能力要求設(shè)置考站內(nèi)容與規(guī)模，因此，可以對(duì)學(xué)生進(jìn)行公平、全面的評(píng)估，并且考試結(jié)果對(duì)學(xué)生和教師都起到了積極的反饋?zhàn)饔谩?/p>

(五)虛擬教學(xué)模式的開(kāi)展和應(yīng)用。

虛擬仿真教學(xué)(Virtual reality)近年來(lái)已逐漸成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的新興教學(xué)模式，是今后一段時(shí)間我國(guó)高校實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心的重點(diǎn)。相較于傳統(tǒng)的模具和在線考試系統(tǒng)，虛擬仿真有其明顯優(yōu)勢(shì)，例如:高仿真可以提高操作的真實(shí)感，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以記錄并統(tǒng)計(jì)操作中的所有記錄和數(shù)據(jù)等等。

(六)序貫化教學(xué)模式的架構(gòu)和形成。

在原有臨床實(shí)習(xí)模式基礎(chǔ)上，增設(shè)以診斷學(xué)和影像診斷學(xué)內(nèi)容(心肺聽(tīng)診、影像學(xué)讀片、心電圖閱讀、化驗(yàn)單閱讀)為主的實(shí)習(xí)前培訓(xùn)，并實(shí)施實(shí)習(xí)前考核;同時(shí)，在入科培訓(xùn)后增設(shè)實(shí)習(xí)入科考核。方案如下(見(jiàn)圖1、圖2)。

圖1 原有臨床實(shí)習(xí)模式

圖2 現(xiàn)有臨床實(shí)習(xí)模式

三、實(shí)踐教學(xué)模式構(gòu)建的效果

(一)評(píng)估模式的改變，為醫(yī)學(xué)生綜合能力培養(yǎng)提供了有效的評(píng)價(jià)和測(cè)量手段。

用“結(jié)果性評(píng)價(jià)(Outcome Evaluation)”逐漸取代“過(guò)程性評(píng)價(jià)(Process Evaluation)”成為醫(yī)學(xué)教育評(píng)鑒的主流，關(guān)注醫(yī)學(xué)教育“產(chǎn)出”的趨勢(shì)也進(jìn)一步導(dǎo)向著對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量(即醫(yī)學(xué)生基本能力)的注重。2007年，教育部“本科教育質(zhì)量與教學(xué)改革工程”的實(shí)施意見(jiàn)也指出，要“實(shí)現(xiàn)從注重知識(shí)傳授向更加重視能力和素質(zhì)培養(yǎng)的轉(zhuǎn)變”“高度重視實(shí)踐環(huán)節(jié)，提高學(xué)生實(shí)踐能力”，同樣突出了加強(qiáng)學(xué)生能力培養(yǎng)的重要性。由此，進(jìn)一步強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)是臨床教學(xué)單位工作的“重中之重”。

(二)序貫化實(shí)踐教學(xué)模式是有效提升教學(xué)質(zhì)量的重要方法，符合臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)規(guī)律。

根據(jù)正常的學(xué)習(xí)遺忘規(guī)律和以往教學(xué)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，完成臨床課程的醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)階段時(shí)，許多在一年多前學(xué)習(xí)的臨床必須的基本知識(shí)已經(jīng)生疏，直接進(jìn)入病區(qū)工作會(huì)因無(wú)法迅速有效進(jìn)入角色，從而減少了有效實(shí)習(xí)時(shí)間，也會(huì)對(duì)臨床醫(yī)療安全形成一定的隱患。同時(shí)，對(duì)帶教老師而言，只有學(xué)生的“基本功”扎實(shí)，才能向其傳授更多更深入的知識(shí)和能力，否則只能停留在低水平的簡(jiǎn)單重復(fù)，影響到學(xué)生對(duì)教學(xué)資源的有效利用和在臨床期間的學(xué)習(xí)效果。因此，提升實(shí)習(xí)醫(yī)師基本能力是提高實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要途徑，進(jìn)入實(shí)習(xí)前進(jìn)行集中培訓(xùn)，符合教學(xué)規(guī)律中的重復(fù)原則;也使學(xué)生臨床技能明顯得到提升，以更高的初始水平開(kāi)始實(shí)習(xí)，也必然會(huì)實(shí)現(xiàn)更迅速、更顯著的成長(zhǎng)，從而達(dá)到更高的程度，實(shí)現(xiàn)提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

(三)序貫化教學(xué)模式的構(gòu)建，為實(shí)踐教學(xué)模式作出了有益探索。

隨著醫(yī)學(xué)教育需求的增加和教學(xué)理念的發(fā)展，模擬教學(xué)得到了廣泛應(yīng)用，模擬設(shè)備、計(jì)算機(jī)設(shè)備、標(biāo)準(zhǔn)化病人普遍介入世界各地的醫(yī)學(xué)教育。許多原先只有從患者身上獲得的體驗(yàn)、只有接觸真實(shí)病例時(shí)才能得到的經(jīng)驗(yàn)，都可以通過(guò)模擬教學(xué)獲得。以往由于每一位實(shí)習(xí)醫(yī)生輪轉(zhuǎn)的經(jīng)歷不同、帶教教師不同，學(xué)習(xí)的結(jié)果明顯受到影響，從而產(chǎn)生一定的局限性;而模擬教學(xué)則保證了教學(xué)的公平性、一致性和標(biāo)準(zhǔn)化，使學(xué)生有機(jī)會(huì)實(shí)踐到更多的臨床病例資料，也使影像學(xué)讀片、心電圖閱讀、化驗(yàn)單閱讀、理論多選題、心肺聽(tīng)診等臨床基本知識(shí)技能都可以在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)提供給每一位實(shí)習(xí)醫(yī)生，極大地提高了學(xué)習(xí)效率。

綜上，同伴教學(xué)→模擬設(shè)備教學(xué)、SP教學(xué)→模擬場(chǎng)景教學(xué)→臨床實(shí)踐教學(xué)的序貫化人才培養(yǎng)程式，由于引入人文理念、關(guān)注臨床思維、提倡循證醫(yī)學(xué)、強(qiáng)化職業(yè)行為，成為完整的實(shí)踐教學(xué)模式，也為怎樣培養(yǎng)學(xué)生、培養(yǎng)怎樣的學(xué)生這個(gè)高等醫(yī)學(xué)教育最關(guān)鍵、最核心的問(wèn)題作出了有益探索。

［1］曾 誠(chéng)，張 偉，宛小燕.以培養(yǎng)目標(biāo)定位醫(yī)學(xué)生核心能力標(biāo)準(zhǔn)［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2004，3(1):23-26.

［2］申逸彬編譯.醫(yī)學(xué)教育研究的趨勢(shì)［J］.復(fù)旦教育論壇，2005，3 (2):89-92.

［3］易露茜，陶立堅(jiān)，陳啟元.醫(yī)學(xué)教育改革與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的研究［J］.醫(yī)學(xué)教育，2005(4):9-12.

［4］Delzel，Ringdahl EN，Kruse RL.The ACGME Core Competencies:A National Survey of Family Medicine Program Directors［J］.Fam Med，2005，37(8):576-580.

［5］Stern DT，Ben-David MF，Norcini J，et al.Setting school-level outcome standards［J］.Medical Education，2006(40):166-172.

G642.0

A

1002-1701(2015)06-0049-02

2014-06

王道珍，女，碩士，助理研究員，研究方向:醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)教育管理。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.025