目標(biāo)管理教學(xué)法在外科實習(xí)中的應(yīng)用

許臻曄，王佳玉，史 霆，邵 潔，沈柏用，匡 潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

目標(biāo)管理教學(xué)法在外科實習(xí)中的應(yīng)用

許臻曄，王佳玉，史 霆，邵 潔，沈柏用，匡 潔*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

目的:探討在外科實習(xí)教學(xué)中使用目標(biāo)管理式教學(xué)法的必要性和實際效用。方法:2013年7月至2014年6月，對普外科某病區(qū)實習(xí)學(xué)員60人采用目標(biāo)管理教學(xué)法，教師根據(jù)實習(xí)路線制定實習(xí)完成目標(biāo)，學(xué)員自主完成，實習(xí)結(jié)束時以主客觀評估對學(xué)員主觀體驗及教學(xué)效果進(jìn)行考量，并與歷年考核數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果:所有學(xué)員能按時完成目標(biāo)問題，主客觀評估均認(rèn)為該方法在對提高臨床思維能力、診療規(guī)范性和改善學(xué)員主觀體驗有較大作用。結(jié)論:目標(biāo)管理教學(xué)法有利于規(guī)范實習(xí)教學(xué)過程、提高學(xué)員對實習(xí)教學(xué)的認(rèn)可度及自主性，促進(jìn)實習(xí)效果。

目標(biāo)管理式教學(xué);外科實習(xí);實習(xí)路徑;教學(xué)評估

醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)結(jié)束后的臨床實習(xí)旨在使學(xué)員對臨床常見疾病獲得感性認(rèn)識，掌握診治原則及基本操作，是由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)換的重要過程。但由于受到實際多因素的影響，目前實習(xí)階段的教學(xué)效果與預(yù)期目標(biāo)尚存在一定距離［1］。美國管理專家德魯克在1954年率先提出了“目標(biāo)管理和自我控制”的主張［2］，是由企業(yè)管理人員和員工親自參加工作目標(biāo)的制定，在工作中實行“自我控制”，努力完成工作目標(biāo)的一種管理方式，通過提高員工的參與度與責(zé)任感來促進(jìn)實效。實習(xí)醫(yī)生是其由學(xué)生身份向社會人身份轉(zhuǎn)換的重要階段，是技能學(xué)習(xí)向能力培養(yǎng)的過渡，是自我認(rèn)知變化的敏感時期。因此，僅以傳統(tǒng)帶教指導(dǎo)模式對待實習(xí)醫(yī)生可能在教學(xué)效果、學(xué)員心理等方面存在一定不足。

一、對象及方法

對象:2013年7月至2014年6月，我院普外科某病區(qū)實習(xí)醫(yī)生男29人，女31人，分12批入科實習(xí)，每批5人為期一月，其中臨床8年制28人，臨床5年制32人。設(shè)帶教老師3名，助教3名。

方法:(1)每批學(xué)員第一周熟悉病房環(huán)境及各自床位患者病情。第二周由教師根據(jù)收治病種及實習(xí)路線(見附圖)給出目標(biāo)問題。(2)學(xué)員自行安排時間及方式求解。(3)每周針對部分內(nèi)容以查房過程中實例分析的方式來考察學(xué)員對問題的掌握程度，教師對目標(biāo)問題完成的不足之處組織開放式反饋討論。(4)在結(jié)束實習(xí)時教師根據(jù)目標(biāo)問題對學(xué)員進(jìn)行客觀成績考核，學(xué)員及教師分別對該實習(xí)過程進(jìn)行書面無記名反饋評估。

二、結(jié) 果

學(xué)員出科考核成績與2012-2013年度學(xué)員考核成績比較，平均成績分別為(83.67±6.48)分、(76.02±8.88)分，t =5.39，P＜0.05，可以認(rèn)為兩組存在統(tǒng)計學(xué)差異。

學(xué)員主觀反饋評估情況如下(見附表)。

附圖 實習(xí)路線

附表 學(xué)員閉合式主觀反饋評估

此外，在開放式主觀反饋中，除了對教學(xué)法的肯定外，學(xué)員也指出了在Debriefing引導(dǎo)(17人，28.3%)、學(xué)習(xí)細(xì)節(jié)的制定(14人，23.3%)、醫(yī)患溝通過程(12人，20.0%)等方面還需要教師加強(qiáng)指導(dǎo)。此外，學(xué)員(55人，91.67%)表示，實際情況中文書工作占用了大量的實習(xí)時間。在實習(xí)后半程，教師組 5人(83.3%)認(rèn)為學(xué)員主動提問增加;6人(100.0%)認(rèn)為學(xué)員參與手術(shù)的積極性有增加且目標(biāo)管理模式有助于提高學(xué)員的實際實習(xí)效果;4人(67.7%)認(rèn)為病史撰寫質(zhì)量有提高且目標(biāo)管理模式更為符合學(xué)員的心理。但同時教師組(5人，83.3%)也感到在提高與患者的溝通能力及提高實習(xí)的成就感這兩方面對學(xué)員的幫助有限，且現(xiàn)況中學(xué)員的思維主動性仍有欠缺。

三、討 論

(一)目前外科實習(xí)存在的常見問題及可能原因。

1.大量的文書工作使實習(xí)生以臨床及患者為對象的學(xué)習(xí)途徑發(fā)生偏移。研究樣本病區(qū)設(shè)有45張床位，研究期限內(nèi)入院患者1535人次，月均127.9人次，每位學(xué)員月均收治患者25.6人次。具學(xué)員反饋數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在電腦內(nèi)輸入病史、各種病程記錄、出院小結(jié)、開具各種檢查單每天需要3-4小時，在外科實習(xí)還需完成手術(shù)任務(wù)，因此真正和患者接觸交流的時間每天不足1小時，缺少觀察患者的時間。

2.學(xué)員思維主動性的欠缺。導(dǎo)致學(xué)員對臨床現(xiàn)象缺乏思考的原因可能有兩種，一是長期以來教學(xué)模式采用被動灌輸為主。盡管近年來各醫(yī)學(xué)院校逐步開展以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法、以案例為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法等教學(xué)法，力圖激發(fā)學(xué)員自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，且確實起到了一定效用，但要完全轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃铀季S仍需要相當(dāng)長的時間。另一原因可能是對臨床基本問題缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識。前期的醫(yī)學(xué)理論課程都是依據(jù)學(xué)科劃分進(jìn)行知識點(diǎn)的學(xué)習(xí)，容易造成學(xué)員對疾病的了解局限于某些知識點(diǎn)，這種重“點(diǎn)”輕“面”的結(jié)果致使學(xué)員進(jìn)入臨床后面對患者的整體不知如何處理。

3.教師帶教過程尚需規(guī)范化。實習(xí)需結(jié)合病區(qū)病種的實際情況進(jìn)行，學(xué)習(xí)目標(biāo)及過程的開放度較大。不同的帶教教師往往比較關(guān)注自身專業(yè)領(lǐng)域的問題，容易淡化基本診療常規(guī)的傳授，這與實習(xí)的初衷存在偏差。

(二)目標(biāo)管理和目標(biāo)問題。

將目標(biāo)管理與實習(xí)教學(xué)相結(jié)合，目的就是讓教師與學(xué)員明確教學(xué)目標(biāo)的情況下，調(diào)動學(xué)員的積極性，實現(xiàn)自我控制，自我管理，達(dá)到提高臨床技能的目標(biāo)［3］。

目標(biāo)管理需由病區(qū)教師根據(jù)收治病種的特點(diǎn)，觀察學(xué)員的實習(xí)路線，列出適合的目標(biāo)問題，讓學(xué)員在出科前能夠自主解決這些問題，并定期抽查學(xué)員目標(biāo)的完成情況。學(xué)員得到目標(biāo)問題后可在實習(xí)過程中通過各種方式完成，并對目標(biāo)問題和實習(xí)教學(xué)過程做出反饋評價。

目標(biāo)問題需具有常見性，即在實習(xí)期間一定會遇到;通用性，某些問題不僅適用于外科，在大多臨床科室都可能適用;全面性，包括基礎(chǔ)理論、外科學(xué)、檢驗學(xué)、人文科學(xué)等各方面，解決問題后會提高對疾病的系統(tǒng)認(rèn)知。

(三)目標(biāo)管理在實習(xí)中的效用。

就教師而言，需要對學(xué)員的實習(xí)路線進(jìn)行觀察及合理干預(yù)，引導(dǎo)學(xué)員的自主討論，協(xié)助其制定合適的目標(biāo)。目標(biāo)管理摒除了教師的專業(yè)興趣偏倚，整個帶教團(tuán)隊明確統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)，規(guī)范了教學(xué)行為。此外學(xué)員的反饋評估也有利于今后目標(biāo)制定的改進(jìn)。

就學(xué)員而言，在完成目標(biāo)的過程中實現(xiàn)自我管理，在接觸患者前了解需解決的目標(biāo)，在診治過程中提高對問題的關(guān)注度，促進(jìn)主動學(xué)習(xí)，有助于逐漸建立正確的臨床思維方式。此外從反饋中可見自我管理也符合學(xué)員“被尊重”感的心理預(yù)期，為該年齡段學(xué)員的實習(xí)提供良好的心理環(huán)境。

然而在反饋評估中也發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)法在提高醫(yī)患溝通能力及增加成就感方面作用有限。因此，在路徑及目標(biāo)設(shè)計時可能需要更為關(guān)注人文及學(xué)員的心理因素。

四、結(jié) 論

目標(biāo)管理教學(xué)法在外科實習(xí)過程中通過教師及學(xué)員對目標(biāo)問題的設(shè)定及自主管理，實現(xiàn)了規(guī)范化教學(xué)，激發(fā)學(xué)員的主觀能動性，為提高學(xué)員的臨床能力，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了積極的作用。

［1］許臻曄，匡 潔，史 霆.進(jìn)階整合式臨床實訓(xùn)實習(xí)后階段課程評估策略探討［A］.“瑞金-Mayo”2014中美臨床醫(yī)學(xué)教育與模擬醫(yī)學(xué)論壇論文集［C］.上海:上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金臨床醫(yī)學(xué)院，2014，11:15-17.

［2］周 健，倪 彬.運(yùn)用目標(biāo)管理法優(yōu)化臨床路徑［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，10(8):96-98.

［3］曾明珠，鄭淑鵬，黃小芬.目標(biāo)管理在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(28):259-260.

G642.0

A

1002-1701(2015)11-0105-02

2014-12

許臻曄，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:急診創(chuàng)傷外科、臨床實訓(xùn)及醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)。

進(jìn)階整合式臨床實訓(xùn)課程教學(xué)評估體系的創(chuàng)新研究(ZCGJ70-13);上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育研究項目:臨床實訓(xùn)教學(xué)規(guī)范化考核及評估體系的建設(shè)與實踐。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.054