胸外科臨床教學(xué)內(nèi)隱心理表象重建模型及其研究思路

管琳

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

胸外科臨床教學(xué)內(nèi)隱心理表象重建模型及其研究思路

管琳

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

胸外科臨床教學(xué)包括見習(xí)與實(shí)習(xí)兩個(gè)部分。教學(xué)目標(biāo)是完成前期理論向臨床實(shí)踐的正遷移。而形成遷移的重要認(rèn)知活動(dòng)是心理表象在記憶中的表征。教師指導(dǎo)學(xué)生通過積極想象重現(xiàn)前期基礎(chǔ)課程所形成的心理表征，與臨床復(fù)雜情景結(jié)合，經(jīng)由無意識(shí)類化、抽象，自動(dòng)生成、建立理論聯(lián)系臨床的深層次表征。因此，表象重建的教學(xué)過程與傳統(tǒng)外顯學(xué)習(xí)不同，并不事先有意識(shí)揭露臨床診療的相關(guān)知識(shí)與操作規(guī)則，而具備明顯的內(nèi)隱性。最后，初步分析理論模型的實(shí)證研究思路，為后續(xù)深入探索提供依據(jù)。

胸外科;臨床教學(xué);心理表象;重建;模型

胸外科學(xué)概念抽象，臨床情景復(fù)雜、多變，給醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)帶來很大困難。胸外科臨床教學(xué)包括前期見習(xí)與后期實(shí)習(xí)兩個(gè)部分，傳統(tǒng)“灌輸式”的教師有意識(shí)地根據(jù)教材挑選典型病例或視頻，以教師講解、學(xué)生記憶為主，具備一定的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，但重復(fù)停留于外顯學(xué)習(xí)層次，即師生均付出意志努力有意識(shí)地控制每個(gè)細(xì)節(jié)。外顯學(xué)習(xí)是人類獲取知識(shí)的基本途徑和主要過程［1］，但是單一滿堂灌的外顯學(xué)習(xí)占用有限的認(rèn)知資源，且醫(yī)學(xué)生見習(xí)、實(shí)習(xí)期短，帶教者因兼顧臨床而精力有限。因此，內(nèi)隱心理表象重建教學(xué)模型具有重大理論價(jià)值與現(xiàn)實(shí)意義。

一、提出理論假設(shè)

胸外科理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐的心理表象是教學(xué)情景中具體刺激特征的表征形式;想像操作促進(jìn)胸外科臨床心理表象的重建，本質(zhì)上是一種內(nèi)隱性的類化、抽象反應(yīng)，形成內(nèi)隱學(xué)習(xí);內(nèi)隱性的表象重建操作能在一定程度上掌握胸外科臨床情景復(fù)雜規(guī)則中的一部分，與外顯學(xué)習(xí)協(xié)同作用后，可提高學(xué)習(xí)能力、處理問題能力的正遷移效果。

二、內(nèi)隱心理表象重建的理論模型及其研究方法

(一)理論模型建立的研究方法與可行性。

1.理論分析法?；仡檱?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，進(jìn)行理論基礎(chǔ)分析。19世紀(jì)Helmholtz首次提出知覺依賴于無意識(shí)推斷(Unconscious Inference)的內(nèi)隱觀點(diǎn)，之后的研究越來越涉及較高級(jí)的神經(jīng)活動(dòng)，即學(xué)生將教學(xué)情景獲得的理解能力無意識(shí)地類化、整合為一種學(xué)習(xí)敏銳性［2］，表現(xiàn)出有利于新問題解決的傾向，稱為正遷移，反之為負(fù)遷移。形成遷移的重要認(rèn)知活動(dòng)是心理表象，即感知覺刺激不存在時(shí)，仍能再現(xiàn)曾經(jīng)被感知的刺激映像，是當(dāng)前不存在事件的心理表征［3］。

Kosslyn等認(rèn)為［4］表象包括表層表征和深層表征(本義表征和命題表征)。醫(yī)學(xué)教學(xué)情景中學(xué)生首次看到的圖譜、動(dòng)畫、癥狀等是出現(xiàn)于視覺短時(shí)記憶中的表層表征，形成“像什么”的感知。貯存于長(zhǎng)時(shí)記憶中后形成深層表征，如胸外科疾病的X線攝片是怎樣而非像什么的精確表象，即本義表征，解決“是什么”的問題。心理表征認(rèn)知活動(dòng)的基本方式是類化，即對(duì)相似、相關(guān)的材料具有對(duì)比、類型歸納、整理的抽象活動(dòng)，因此，本義表征經(jīng)類化后抽象為各種臨床資料內(nèi)在聯(lián)系的、可完整解釋病情進(jìn)行診斷的命題及操作步驟，因具備解釋每一個(gè)動(dòng)作目的之功能，而能夠指導(dǎo)行為更準(zhǔn)確、更合理，此即命題表征，解決“為什么”的問題。表層表征為深層表征提供素材，深層表征可于曾經(jīng)的刺激不在眼前時(shí)重建表層表征。

表象重現(xiàn)的最主要技術(shù)是想像［5］。當(dāng)臨床教學(xué)情景隱藏了學(xué)習(xí)任務(wù)的重要規(guī)則時(shí)，持傳統(tǒng)教學(xué)理念的教師有意識(shí)揭示這種被掩蔽的信息，導(dǎo)向外顯學(xué)習(xí)，內(nèi)隱學(xué)習(xí)的教師并不主動(dòng)有意識(shí)披露，而是通過想象性的表象操作，重建心理表征，不經(jīng)意識(shí)努力便促進(jìn)學(xué)生發(fā)現(xiàn)隱藏的聯(lián)系性和規(guī)律。另有報(bào)道［6］，意識(shí)逐漸接近被重復(fù)操作的心理表象后可協(xié)同內(nèi)隱與外顯兩種學(xué)習(xí)行為，達(dá)到認(rèn)知資源共享，提高效果。

2.專家訪談法。采用非結(jié)構(gòu)式專家訪談法進(jìn)行咨詢以論證理論模型的可行性。鑒于研究的跨學(xué)科性質(zhì)，必須咨詢外科學(xué)、教育心理學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)。訪談專家是持續(xù)從事教學(xué)超過10年的教授或副教授。并經(jīng)反復(fù)修訂，形成理論模型。

(二)形成理論模型。

依據(jù)教育心理學(xué)，以胸外科實(shí)習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)、要求為中心和考核標(biāo)準(zhǔn)，參考形態(tài)學(xué)、功能學(xué)相關(guān)學(xué)科教學(xué)目標(biāo)，建立內(nèi)隱心理表象重建教學(xué)理論模型(見附圖)。

附圖 內(nèi)隱性表象教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的理論模型

臨床知識(shí)之間具有高度的相似性和聯(lián)系，這是知識(shí)表征之間在心理活動(dòng)層面類化、抽象、遷移的基礎(chǔ)。從解剖學(xué)等為代表的形態(tài)學(xué)科到生理學(xué)為代表的功能學(xué)科，認(rèn)知加工完成了從短時(shí)記憶的表層表征向理解生命內(nèi)部規(guī)律的深層表征的轉(zhuǎn)化。其后，在病理學(xué)、診斷學(xué)中重現(xiàn)并抽象為病理變化規(guī)律等更精確的深層表征。而胸外科理論課學(xué)習(xí)、見習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化病人(Simulate Patients，SP)［7］、實(shí)習(xí)期面對(duì)復(fù)雜臨床情景時(shí)，不僅需要再現(xiàn)前期知識(shí)表征，即“重”，更需重復(fù)操作教學(xué)情景的刺激，類化新表象，即“建”。

教師在胸外科臨床教學(xué)過程中并未有意識(shí)提前揭示正確答案或示范操作步驟，而是通過學(xué)生的想象，主動(dòng)、下意識(shí)地挖掘出臨床診療活動(dòng)的內(nèi)在規(guī)律，賦予教學(xué)情景豐富的內(nèi)隱遷移特性。當(dāng)兩種學(xué)習(xí)形式建立協(xié)同機(jī)制后，教師再有意識(shí)地通過簡(jiǎn)短討論、總結(jié)概念。

三、內(nèi)隱心理表象重建的實(shí)證性研究思路

(一)重組教學(xué)內(nèi)容及順序。

以“臨床癥狀→體檢→處理程序→客觀檢查→鑒別診斷→明確診斷→根據(jù)治療原則確定治療方案→操作技能→概念討論”組織教學(xué)。理由:更符合胸外科臨床醫(yī)生診療疾病的思維邏輯，如果開始即精講概念或復(fù)習(xí)前期基礎(chǔ)知識(shí)勢(shì)必導(dǎo)致外顯學(xué)習(xí)情景。

(二)教學(xué)方法的研究思路。

1.想像訓(xùn)練一。指導(dǎo)學(xué)生閉目想像臨床情景(如在急診科，你問車禍傷的病人……，看到……，查體……)的表層表征→借助前期基礎(chǔ)學(xué)科所建立的深層表征重現(xiàn)曾經(jīng)的表層表征(如腦海中出現(xiàn)圖形、功能動(dòng)態(tài)畫面等……)→逐步重建下一步診療的命題表征(外傷導(dǎo)致……，因此，說明了什么?)→在想像中形成概念性結(jié)論→師生共同討論。

2.想像訓(xùn)練二。觀看患者視頻時(shí)，分別停留于某一圖像和情景→閉目想象臨床理論課深層表征→重現(xiàn)臨床理論課表層表征→重建更符合臨床實(shí)際的命題表征→學(xué)生觀察病人→師生討論概念、糾正偏差。

3.想像訓(xùn)練三。改良文獻(xiàn)報(bào)道的方法［5］，閉目想像理論課及見習(xí)中所形成的操作技能心理表象→想像正在具體處理和操作→實(shí)踐操作，教師糾錯(cuò)→師生討論。課后重復(fù)練習(xí)，鞏固內(nèi)隱與外顯協(xié)同學(xué)習(xí)的遷移效果。

(三)教學(xué)效果研究思路。

采用過程性與生成性教學(xué)效果評(píng)價(jià)相結(jié)合、設(shè)計(jì)對(duì)照組雙盲法進(jìn)行研究。其中，過程性評(píng)價(jià)是指教師、學(xué)生、患者三方在教學(xué)過程中對(duì)理論掌握情況、操作進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定;生成性評(píng)價(jià)是指通過教學(xué)，教師對(duì)學(xué)生最終掌握臨床知識(shí)與技能的情況進(jìn)行評(píng)定;在研究中嚴(yán)格設(shè)計(jì)傳統(tǒng)教學(xué)組進(jìn)行對(duì)照研究，除教學(xué)因素外排除其他變量對(duì)教學(xué)效果的影響;研究結(jié)束的效果評(píng)定者和被試學(xué)生均對(duì)研究不知情，排除期待、暗示等影響因素。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括以下幾個(gè)方面。

1.成績(jī)考核。統(tǒng)一命題，教師流水批閱評(píng)分;病案考核在完成見習(xí)或?qū)嵙?xí)離科前提交一份標(biāo)準(zhǔn)住院病歷;操作與口試考核，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分?？偝煽?jī)按一定比例合理分配。

2.問卷調(diào)查法。自擬教師評(píng)價(jià)問卷，評(píng)定每個(gè)學(xué)生在教學(xué)中的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)，包括參與度、積極性、解決問題能力、協(xié)作精神五個(gè)方面。自擬學(xué)生自我評(píng)價(jià)問卷評(píng)定自己在教學(xué)中的主觀感受，包括學(xué)習(xí)興趣、自信心、自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力、學(xué)習(xí)效率、臨床適應(yīng)性六個(gè)方面。

四、結(jié) 語

現(xiàn)代心理表象研究成果應(yīng)用于胸外科臨床教學(xué)，目前尚未見報(bào)道。其他學(xué)科的報(bào)道在理論模型與操作方面與胸外科教學(xué)差異較大，無法照搬。因此，尚需進(jìn)一步研究，解決諸多難題:其一，內(nèi)隱性學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)教師在教學(xué)初期不能給出結(jié)論、揭露規(guī)律，因此，想像中的引導(dǎo)、啟發(fā)是關(guān)鍵，需更新教學(xué)觀念，統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握專業(yè)知識(shí)和心理操作技能;其二，胸外科臨床情景的復(fù)雜性決定了心理表象類化、抽象的具體表現(xiàn)與機(jī)制尚待進(jìn)一步實(shí)證研究闡明;其三，想像性指導(dǎo)語既須簡(jiǎn)單、精煉、準(zhǔn)確，又在隱去內(nèi)在聯(lián)系性的基礎(chǔ)上發(fā)揮暗示、引導(dǎo)之功效，是全新的課題，需在實(shí)證研究中進(jìn)一步修正、完善;其四，教師要根據(jù)不同的學(xué)生因人施教，是否存在普適性的表象范式，亟需探明。

［1］陳 嶸，秦 竹，馬定松.通過“游戲”在生理教學(xué)中建立內(nèi)隱學(xué)習(xí)模式［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010(9):59，60.

［2］陳 嶸，鄭 梅，海青山.生理學(xué)支撐—活動(dòng)教學(xué)模式在臨床思維培養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008(12):106，116.

［3］Richardson A.Mental imagery［M］.London:Routledge＆Kegan Paul，1969:56.

［4］Kosslyn，S.M.Information representation in visual images［J］.Cognitive Psychology，1975(7):341-370.

［5］譚 劍，宋遠(yuǎn)斌，杜慶鋒，等.表象訓(xùn)練對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生腹腔鏡下縫合技能學(xué)習(xí)影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16 (6):350-354

［6］葛 操，白學(xué)軍.材料規(guī)則難度對(duì)內(nèi)隱與外顯協(xié)同學(xué)習(xí)的影響［J］.心理與行為研究，2009，7(2):121-126.

［7］陳玉清，常亞杰.模擬教學(xué)結(jié)合問題教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.高教探索，2012(1):103.

G642.0

A

1002-1701(2015)09-0084-02

2014-09

管 琳，女，主治醫(yī)師，講師，研究方向:胸外科臨床教學(xué)與治療。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.043