模擬診療法在見習(xí)帶教中的應(yīng)用研究

董 菲，王 晶，楊 萍，田 磊，景紅梅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

模擬診療法在見習(xí)帶教中的應(yīng)用研究

董 菲，王 晶，楊 萍，田 磊，景紅梅*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

以北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2008級臨床醫(yī)學(xué)八年制見習(xí)學(xué)生51人為研究對象，采用含有模擬診療法的綜合教學(xué)方法進(jìn)行見習(xí)教學(xué)，以此了解模擬診療法在臨床醫(yī)學(xué)生見習(xí)教學(xué)中的效果，為今后改進(jìn)見習(xí)教學(xué)方法提供參考。

模擬診療法;見習(xí)帶教;醫(yī)學(xué)生;教學(xué)效果

臨床見習(xí)是將書本知識與臨床實(shí)踐之間的橋梁，使醫(yī)學(xué)生將課堂學(xué)習(xí)的理論知識融會貫通到臨床實(shí)踐中，培養(yǎng)臨床思維能力及綜合分析能力，并使溝通能力得到一定程度的提高［1］。血液系統(tǒng)相對是非重點(diǎn)系統(tǒng)，大課教學(xué)時間短，常見病種少，學(xué)生認(rèn)知少、興趣不足，見習(xí)教學(xué)中需要考慮如何培養(yǎng)學(xué)生的興趣從而提高其臨床能力。所謂模擬診療［2］是模擬臨床環(huán)境的一種教學(xué)與考核方法，采用系統(tǒng)、完整的病例作為臨床教學(xué)依據(jù)，見習(xí)醫(yī)師以臨床醫(yī)生的身份對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行模擬診療過程，完成病史采集、體格檢查(陽性體征由教師提示)，然后提出該病需做的輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則等，教師參與并進(jìn)行提問和高層啟發(fā)，是一種將課本知識結(jié)合臨床實(shí)際工作的教學(xué)方法。本文以血液科為例來探討模擬診療法在見習(xí)帶教中的應(yīng)用。

一、一般資料

(一)研究對象和帶教方法。

1.研究對象。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2008級臨床醫(yī)學(xué)系見習(xí)學(xué)生51人，男生25人，女生26人。

2.帶教方法。將見習(xí)學(xué)生分為6組，輪流在血液科見習(xí)2周，由血液科主治醫(yī)師脫產(chǎn)帶教，按照我校2011年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)教學(xué)大綱安排，見習(xí)內(nèi)容包括:貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、淋巴瘤。

(1)門診見習(xí)。見習(xí)學(xué)生進(jìn)行3個單元，每單元3小時的門診見習(xí)，目的是為了讓學(xué)生了解臨床實(shí)際工作的一般診療常規(guī)、流程及初步學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生在工作中的思維方式及綜合分析技巧，并初步認(rèn)識臨床溝通的重要性。見習(xí)結(jié)束后用1個小時的時間進(jìn)行歸納總結(jié)。

(2)病房見習(xí)。見習(xí)學(xué)生進(jìn)行3個單元，每單元3小時的病房見習(xí)，在病房選取具有教學(xué)意義的病例，在征得患者同意后，由學(xué)生進(jìn)行病史詢問、體格檢查及提出輔助檢查項(xiàng)目，并根據(jù)教師給出的檢查結(jié)果得出初步的診斷和進(jìn)行基礎(chǔ)治療，總結(jié)后由教師進(jìn)行補(bǔ)充。

(3)模擬診療法教學(xué)。在專門的見習(xí)門診，教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，由每組學(xué)生進(jìn)行單獨(dú)診療，其他組學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評，教師可以加入臨床中發(fā)生過的各種醫(yī)療問題，包括臨床典型癥狀的出現(xiàn)、藥物副作用的出現(xiàn)及醫(yī)患矛盾的發(fā)生等，學(xué)生們進(jìn)行處理，加強(qiáng)學(xué)生對疾病的認(rèn)識、醫(yī)療過程的學(xué)習(xí)以及溝通能力的鍛煉。

(二)問卷調(diào)查。

分別在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、實(shí)際分析能力、臨床溝通能力及對臨床的整體認(rèn)知方面進(jìn)行評價。

(三)出科考試。

按照歷年出科考試模式進(jìn)行出科考試，包括病歷分析部分和臨床技能部分。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

對2008級及2007級學(xué)生的考試成績應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)應(yīng)答率。

調(diào)查問卷共發(fā)出51份，回收51份，應(yīng)答率為100%。

(二)問卷結(jié)果。

向全班51個學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，分別在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、實(shí)際分析能力、臨床溝通能力及對臨床的整體認(rèn)知方面進(jìn)行評價，其中多數(shù)學(xué)生都認(rèn)為自己的上述能力得到了提高，具體結(jié)果如下(見附表)。

附表 問卷調(diào)查結(jié)果 n(%)

(三)出科考試成績。

應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，2008級成績明顯高于2007級，t=-5.443，P＜0.001，有顯著差異。

三、討 論

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，見習(xí)和實(shí)習(xí)作為從書本到臨床的過度和橋梁，尤為重要［3］。在大課授課階段，學(xué)生們往往會覺得血液科的知識枯燥不能理解，為了提高學(xué)習(xí)興趣，就需要血液科帶教教師去尋找與其他常見病科室(比如心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及消化內(nèi)科)不同的見習(xí)教學(xué)方法［4］從而提高見習(xí)效果加深大課教學(xué);且目前醫(yī)療環(huán)境特殊，因溝通不暢帶來的醫(yī)療困擾日益嚴(yán)重，因此早期接觸臨床，加強(qiáng)人文教育，進(jìn)行仿真模型教學(xué)有利于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)［5］;基于以上兩點(diǎn)我們選擇了含有模擬診療法的綜合教學(xué)方法來進(jìn)行血液科的見習(xí)教學(xué)。

模擬診療是模擬臨床環(huán)境的一種教學(xué)與考核方法，見習(xí)醫(yī)師以臨床醫(yī)生的身份對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行模擬診療過程。當(dāng)然進(jìn)行模擬診療教學(xué)之前，血液科將設(shè)置專門的見習(xí)門診，學(xué)生將會有獨(dú)立的出診機(jī)會，這使得他們的參與度得到提高。在初期的見習(xí)教學(xué)中，帶教教師依然結(jié)合理論復(fù)習(xí)、教師示范、床邊指導(dǎo)的方式進(jìn)行教學(xué)，使學(xué)生能夠?qū)⒗碚撜n所學(xué)的基礎(chǔ)知識慢慢融會貫通，為第三個步驟的模擬診療教學(xué)奠定基礎(chǔ)。

第三個步驟模擬診療教學(xué)的主要的目的是鍛煉學(xué)生處理各種臨床問題和醫(yī)患溝通能力。比如在講特發(fā)性血小板減少性紫癜時，教師作為患者，主訴是牙齦出血，為了進(jìn)行牙齦出血的鑒別診斷就需要學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的完成，在結(jié)果提示血小板減少時，依據(jù)血小板減少程度的不同又會有不同的診療過程，有可能就需要從門診轉(zhuǎn)至急診進(jìn)行血小板輸注，學(xué)生就必須了解輸注血小板的指征，而患者從門診前往急診過程中，需要門診醫(yī)生告知護(hù)士進(jìn)行陪同，以防碰撞事故的發(fā)生，這就提高了學(xué)生對臨床問題復(fù)雜性的理解。若患者因?yàn)閼峙螺斞L(fēng)險而拒絕輸注血小板，這就需要醫(yī)生進(jìn)行積極溝通，從而鍛煉了學(xué)生的臨床溝通能力，同時還應(yīng)該聯(lián)系患者的家屬進(jìn)行病情的交流，讓家屬了解臟器出血可能導(dǎo)致的嚴(yán)重風(fēng)險，這也是我們臨床診治過程中的重要環(huán)節(jié)，面對當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力是適應(yīng)社會發(fā)展、成為合格醫(yī)生的要求［6］。

這一教學(xué)方法在主觀上得到了學(xué)生們的認(rèn)同:全班51個學(xué)生中45人(88.2%)認(rèn)為這種見習(xí)教學(xué)方法能夠極大提高學(xué)習(xí)興趣，47人(92.2%)認(rèn)為自己學(xué)習(xí)的積極性得到了極大提高，充分說明這一教學(xué)方法激發(fā)了學(xué)生們潛在的學(xué)習(xí)能力，使他們更主動的參與診療，甚至拋開課本查閱專業(yè)文獻(xiàn)，比如在教師扮演一個血細(xì)胞三系減低的患者時，學(xué)生積極翻閱血液專業(yè)書籍，提出了很多教課書上沒有講過的疾病來進(jìn)行鑒別，最后依據(jù)檢查結(jié)果的逐步得出，診斷浮出水面，在這一過程中每一步驟均有學(xué)生的積極參與，整個課堂氣氛活躍和積極，學(xué)生興趣濃厚，學(xué)習(xí)效果顯著。同時這樣的積極參與使44人(86.3%)認(rèn)為自己的實(shí)際分析能力得到了極大提高，更有45人(88.2%)通過學(xué)習(xí)認(rèn)為自己的臨床溝通能力得到了極大提高，教師在模擬患者就診的過程中也同時會突出醫(yī)患關(guān)系的教學(xué)，這樣不僅提高了學(xué)生的臨床溝通和交流能力，而且也提升了學(xué)生們的愛傷觀念，這對于學(xué)生們今后的臨床工作都是必不可少的?？陀^上相同的教學(xué)內(nèi)容，與去年見習(xí)學(xué)生的出科考試成績相比較，本年度出科考試成績明顯得到了顯著提高(P＜0.01)。

綜上所述，我們認(rèn)為含模擬診療法的綜合教學(xué)方式主觀上提高了學(xué)生們的興趣及積極性，客觀上提高了學(xué)生學(xué)習(xí)成績，因此可在醫(yī)學(xué)生的見習(xí)教學(xué)中積極推廣。

［1］彭愛華.內(nèi)科臨床見習(xí)帶教點(diǎn)滴體會［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)論叢，2003，23(5):75-77.

［2］馬立燕，趙 芳，陸 彪.模擬診療結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010(4):93-97.

［3］聶小蒙，徐曉璐.臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育的探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(3):460-461.

［4］閆秀娥，何 榕，楊 威，等.多種教學(xué)方法在八年制醫(yī)學(xué)生見習(xí)中的體會［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008(1):102-103.

［5］邊 琪，郭志勇，徐曉璐，等.內(nèi)科臨床教學(xué)模式改革與八年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(11):1507-1508.

［6］鄭劍明，鄭劍聰，李繼香，等.醫(yī)學(xué)生見習(xí)對醫(yī)患溝通認(rèn)識的調(diào)查［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(4):55-56.

Using simulated diagnosis and treatment in the preceptorship

Dong Fei，Wang Jing，Yang Ping，et al
(Peking University Third hospital，Beijing 1000191，China)

51 clinical medicine students enrolled in the 2008 eight-year program participated in the study.Simulated diagnosis and treatment was used in their preceptorship.The effects were explored to serve as basis for future improvement.

Simulation clinical teaching method;Probation teaching;Medical students;Teaching effect

G642

A

1002-1701(2015)09-0069-02

2014-11

董 菲，女，博士，主治醫(yī)師，研究方向:血液系統(tǒng)疾病的診治。

北京市自然科學(xué)基金(編號:7132183);北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2014年教學(xué)基金。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.036