中美小兒外科醫(yī)師培訓(xùn)的比較研究

單炯，吳曄明，潘偉華，劉世萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海200092)

●教育管理

中美小兒外科醫(yī)師培訓(xùn)的比較研究

單炯，吳曄明*，潘偉華，劉世萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海200092)

中美兩國小兒外科醫(yī)師培訓(xùn)的歷史、模式、計(jì)劃與要求都存在很大差別。通過兩者比較，討論我國兒外科醫(yī)師培訓(xùn)中存在的一些問題，并借鑒美國培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)提出建議。

小兒外科;醫(yī)師培訓(xùn)

一、歷史

美國兒外科醫(yī)師培訓(xùn)源于第一次世界大戰(zhàn)后。1937年，波士頓兒童醫(yī)院外科主任Ladd開展了首個針對兒外科醫(yī)師的正規(guī)培訓(xùn)項(xiàng)目［1］。一批諸如Orvar Swenson，William Clatworthy等兒外科先驅(qū)，先后經(jīng)由培訓(xùn)分赴美國各地復(fù)制該培訓(xùn)模式，至二次世界大戰(zhàn)后，全美已先后成立十余處兒外科培訓(xùn)點(diǎn)。鑒于各大醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院仍在不斷申請或嘗試建立新的兒外科培訓(xùn)點(diǎn)，1965年Glatworthy經(jīng)由美國兒科學(xué)會(AAP)外科分會成立相關(guān)教育委員會以統(tǒng)一各培訓(xùn)點(diǎn)培訓(xùn)要求，僅有11家單位符合培訓(xùn)要求;同一時間，美國外科學(xué)會(ABS)也在積極籌劃成立兒外科專業(yè)學(xué)會，1975年隨著第一次兒外科專業(yè)準(zhǔn)入(執(zhí)業(yè)執(zhí)照)考核實(shí)施，全美兒外科學(xué)會(APSA)也由兒科學(xué)會(AAP)轉(zhuǎn)入全美外科學(xué)會，相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃也逐漸轉(zhuǎn)由外科學(xué)會統(tǒng)籌，至2010年全美包括加拿大有兒外科醫(yī)師培訓(xùn)點(diǎn)49處。美國的兒外科住院醫(yī)師培訓(xùn)日臻完善。師資隊(duì)伍訓(xùn)練有素，培訓(xùn)項(xiàng)目包括培訓(xùn)結(jié)構(gòu)、管理、評估和認(rèn)證始終保持高標(biāo)準(zhǔn)［2］。

在我國，小兒外科起于50年代初，馬安權(quán)、佘亞雄、張金哲、童爾昌等小兒外科先驅(qū)受到歐美國家的影響，在國內(nèi)開始從事小兒外科專業(yè)。五十年代中期，北京、上海、天津、武漢等地具備了相當(dāng)規(guī)模的兒外科病區(qū)，但基本上以小兒普外科為主。直到七十年代，陸續(xù)成立小兒骨科、小兒泌尿外科、小兒心血管外科專業(yè)。1980年，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會小兒外科學(xué)組成立。至此，我國的兒外科醫(yī)師培養(yǎng)更趨于正規(guī)化、專業(yè)化。在上海，兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開始于1988年。當(dāng)時的住院醫(yī)師以醫(yī)院職工身份在本院接受培訓(xùn)，且主要是本科學(xué)歷者。2005年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院試點(diǎn)開展高校統(tǒng)一管理附屬醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，明確規(guī)定不同學(xué)歷的住院醫(yī)師都必須接受規(guī)范化培訓(xùn)。2010年，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全市范圍內(nèi)正式啟動，住院醫(yī)師由原來的單位人變?yōu)椤靶袠I(yè)內(nèi)社會人”，兒外科作為二級學(xué)科被列為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)科目之一。

二、培訓(xùn)模式

在美國要想成為兒外科醫(yī)師，學(xué)生需完成4年普通高等教育本科和4年醫(yī)學(xué)院教育，后由本人申請，經(jīng)美國國家住院醫(yī)師選拔計(jì)劃(National Resident Match Program，NRMP)匹配成功，取得外科住院醫(yī)師資格，進(jìn)入外科住院醫(yī)師培訓(xùn)。經(jīng)過3年外科住院醫(yī)師培訓(xùn)并通過考試獲得外科獨(dú)立行醫(yī)資質(zhì)，方可選擇兒外科?？婆嘤?xùn)［3-4］。兒外科學(xué)會根據(jù)其專業(yè)未來對醫(yī)師數(shù)量的需求以及各培訓(xùn)點(diǎn)的培訓(xùn)能力提前公布每年招收的學(xué)員人數(shù)，欲參加培訓(xùn)者首先需要通過全美兒外科學(xué)會教育委員會統(tǒng)一組織的遴選考試。完成2年兒外科?？漆t(yī)師(fellow)培訓(xùn)并經(jīng)考核獲得小兒外科認(rèn)證后可申請兒外科主治醫(yī)師(attending)職位。

在我國，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)除本科五年制以外，現(xiàn)行的研究生學(xué)制多樣化，包括三年制、五年制、七年制、4+4以及八年一貫制。在上海，2010年及以后的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生，若選擇做兒外科醫(yī)師，首先需要通過經(jīng)上海市衛(wèi)計(jì)委認(rèn)定的具有兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的培訓(xùn)醫(yī)院自行組織的招錄考試，錄取后接受為期3年的培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)并通過上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考試，獲得兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，方可以單位人身份被有兒外科專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式招錄為職工。2014年起，上海市衛(wèi)計(jì)委即將對全市的兒外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地進(jìn)行認(rèn)證，?？婆嘤?xùn)啟動意味著現(xiàn)已獲得住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書的兒外科醫(yī)師，將以單位人或委托單位委托培養(yǎng)的身份，在通過認(rèn)證的?？婆嘤?xùn)基地接受為期3年的兒外科專科醫(yī)師培訓(xùn)。

三、培訓(xùn)計(jì)劃及要求

從文字表述而言，培訓(xùn)計(jì)劃及要求是中美兩國在兒外科醫(yī)師培訓(xùn)中最為接近的內(nèi)容，但具體實(shí)施中卻存在著顯著的差異。

全美的兒外科專科培訓(xùn)計(jì)劃至少為2年，而國內(nèi)卻存在不同選項(xiàng)。由于前面提到的研究生學(xué)制多樣化問題，上海現(xiàn)有的四家兒外科住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院根據(jù)受訓(xùn)者的研究生學(xué)歷背景，對培訓(xùn)細(xì)則規(guī)定的3年培訓(xùn)期均相應(yīng)縮減(見附表)。

在培訓(xùn)要求上，對中美2位培訓(xùn)醫(yī)師的培訓(xùn)記錄進(jìn)行比較。Dr．Mak，MD，2007年7月至2009年6月，于美國芝加哥大學(xué)兒童醫(yī)院，接受兒外科專科培訓(xùn)。鄔醫(yī)生，兒外科臨床七年制碩士畢業(yè)，2010年8月至2012年7月，于上海交大醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，接受兒外科住院醫(yī)師培訓(xùn)。通過比較，兩者在培訓(xùn)期間以主刀或一助完成的手術(shù)例數(shù)及各類手術(shù)比例如下(見圖1、圖2)。

附表新華、兒中心、兒童、兒科醫(yī)院對研究生學(xué)歷受訓(xùn)者培訓(xùn)期規(guī)定

圖1 中美兒外科醫(yī)師培訓(xùn)階段各類手術(shù)例數(shù)比較

圖2 中美兒外科醫(yī)師培訓(xùn)階段各類手術(shù)比例比較

如圖可見，美國醫(yī)師的手術(shù)例數(shù)較我國醫(yī)師多。從手術(shù)疾病譜比較，兩位醫(yī)師完成的手術(shù)都以腹部和小兒普外手術(shù)為主。美國醫(yī)師接診的創(chuàng)傷病人明顯高于我國，而我國兒外科醫(yī)師的泌尿外科手術(shù)量高于美國。由于兩國學(xué)科設(shè)定的區(qū)別，我國兒外科醫(yī)師在住院醫(yī)師培訓(xùn)階段還接受小兒骨科和小兒神經(jīng)外科的培訓(xùn)。兩位醫(yī)師在內(nèi)鏡、小兒心胸外科、小兒頭頸外科的手術(shù)量在各自總手術(shù)量所占比例較接近，但在內(nèi)鏡方面，我國醫(yī)師的學(xué)習(xí)內(nèi)容相對單一，僅有胸腔鏡、食管擴(kuò)張、膀胱鏡的操作記錄，而美國醫(yī)師還有食管鏡、喉鏡/支氣管鏡、結(jié)腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡的操作記錄。

四、問題

美國模式始終由專業(yè)學(xué)會為主導(dǎo)，更多地體現(xiàn)專業(yè)的要求，同時在受訓(xùn)醫(yī)師能力考核上做到全國統(tǒng)一，杜絕地區(qū)差異;反觀國內(nèi)兒外科培訓(xùn)，培訓(xùn)主體為各地衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)，并責(zé)成相關(guān)地方學(xué)會制定培訓(xùn)計(jì)劃、考核指標(biāo)并組織準(zhǔn)入考核。雖然在短期內(nèi)這一模式有利于調(diào)動現(xiàn)有資源實(shí)現(xiàn)專業(yè)培訓(xùn)，然而卻難以克服長期以來已形成的地區(qū)差異，長此以往，兒外科醫(yī)師臨床能力的地區(qū)差異將進(jìn)一步加劇，根本上阻礙了國家正在組織實(shí)施的醫(yī)師流動政策。

值得指出的是，由于全美?？漆t(yī)師平均薪資水平明顯高于普外科，少有?？漆t(yī)師招收不足的現(xiàn)象，從而保證專科醫(yī)師的臨床業(yè)務(wù)能力。國內(nèi)目前的兒外科醫(yī)師培訓(xùn)處于相對尷尬的境況。兒外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)過早專業(yè)化，受訓(xùn)對象來源不一且遴選局限于各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，沒有統(tǒng)一的遴選標(biāo)準(zhǔn)。為照顧不同學(xué)歷受訓(xùn)對象，對住院醫(yī)師培訓(xùn)年限采取了區(qū)別對待，從而缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)計(jì)劃?？梢韵胂?，短時間的培訓(xùn)計(jì)劃最終導(dǎo)致的是受訓(xùn)者臨床積累匱乏進(jìn)而降低培訓(xùn)質(zhì)量。何況國內(nèi)目前普遍重視的醫(yī)學(xué)研究生教育均傾向于科學(xué)學(xué)位(phD)，碩士、博士共計(jì)6年的研究生階段很少接觸臨床病例，因此，根據(jù)學(xué)歷縮減培訓(xùn)期的做法顯然是不合理的。更嚴(yán)重的是，由于一些培訓(xùn)單位錯誤地將受訓(xùn)對象視為廉價勞動力，故爭相招收的學(xué)員數(shù)超過自身培訓(xùn)容量，造成受訓(xùn)者主管床位數(shù)降低，上述狀況最終都將影響培訓(xùn)質(zhì)量。

中美兩國的兒外科?？漆t(yī)師準(zhǔn)入機(jī)制上的本質(zhì)區(qū)別，導(dǎo)致兩者在培訓(xùn)要求上幾乎沒有可比性，這可以從Dr．Mak和鄔醫(yī)生完成的手術(shù)難易程度中看出。如前所述，由于美國的兒外科醫(yī)師已經(jīng)過3年外科住院醫(yī)師培訓(xùn)且具備外科醫(yī)生資質(zhì)，其臨床技能可以在很多大手術(shù)中擔(dān)任主刀或一助。而我國的兒外科培訓(xùn)過早專業(yè)化，缺少3年的外科住院醫(yī)師經(jīng)歷，一部分住院醫(yī)師在培訓(xùn)第一年尚未考取國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，因此，即使有擔(dān)任主刀或一助的機(jī)會，也往往以闌尾切除術(shù)、體表腫塊切除術(shù)等手術(shù)為多，而在其他如腫瘤或腔鏡手術(shù)以及一些大手術(shù)中只能擔(dān)任二助或三助。

五、建議

2014年伊始，國家七部委聯(lián)合發(fā)文，在《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》中，明確指出，到2015年，各省(區(qū)、市)全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作;到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［5］。

在醫(yī)療體制改革的大背景下，著眼于我國國情，較之起步、規(guī)范及完善經(jīng)歷近半個世紀(jì)的美國模式，我國的兒外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)方案實(shí)難做到一步到位，需要對我國現(xiàn)有的傳統(tǒng)培訓(xùn)模式進(jìn)行規(guī)范，多管齊下，穩(wěn)步推進(jìn)。

第一，在當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作推進(jìn)過程中，逐步將培訓(xùn)主體由各地方衛(wèi)生主管或監(jiān)管機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移至全國性專業(yè)學(xué)會統(tǒng)籌(如中華醫(yī)學(xué)會兒外科分會)，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，杜絕不符合培訓(xùn)資格或條件的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)由于地方行政因素而招收學(xué)員并最終賦予其?？茍?zhí)業(yè)資質(zhì)，從而保證受訓(xùn)人員具備基本統(tǒng)一的臨床水準(zhǔn)參與專科執(zhí)業(yè)。

第二，臨床醫(yī)學(xué)研究生教育多樣化的現(xiàn)狀應(yīng)得到重視。尤其是科學(xué)學(xué)位與專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)后的不同走向應(yīng)進(jìn)一步明確。單一科學(xué)學(xué)位(phD)獲得者不得從事臨床醫(yī)療執(zhí)業(yè)。長學(xué)制醫(yī)學(xué)臨床教育是國際通行的做法，臨床醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)的嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出有助于從醫(yī)學(xué)生的遴選階段即保證較高水準(zhǔn)。另外，上海市推行的“臨—住項(xiàng)目”:5年制本科畢業(yè)后，接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)和專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育相結(jié)合，在培訓(xùn)結(jié)束后同時取得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、碩士研究生畢業(yè)證書和碩士學(xué)位。這是專業(yè)學(xué)位研究生教育的改革創(chuàng)新，有待在今后的實(shí)踐中探索與完善。

第三，不僅是美國，國外普遍將兒外科培訓(xùn)列入?？婆嘤?xùn)階段，換言之，只有具備大外科執(zhí)業(yè)資質(zhì)的住院醫(yī)師方具備申請兒外?？婆嘤?xùn)的資質(zhì)［6］。我國地域廣闊，大量的縣一級醫(yī)院并不具備實(shí)施兒外科手術(shù)的醫(yī)療能力，事實(shí)上，一部分普外科醫(yī)師以成人手術(shù)的規(guī)范錯誤地進(jìn)行兒外科手術(shù)、成人泌尿外科醫(yī)師實(shí)施兒童泌尿系統(tǒng)的整形手術(shù)，骨科醫(yī)師不顧兒童生長發(fā)育的特點(diǎn)對兒童實(shí)施無差別手術(shù)，此種現(xiàn)象不勝枚舉。要改變這一現(xiàn)狀，只有通過規(guī)范兒外科?？婆嘤?xùn)方能達(dá)成。但是，兒外科醫(yī)師培訓(xùn)過早專業(yè)化所導(dǎo)致的執(zhí)業(yè)范圍狹窄，不適合地方性或綜合性醫(yī)院執(zhí)業(yè)。只有在獲得外科執(zhí)業(yè)資質(zhì)的住院醫(yī)師中進(jìn)一步培訓(xùn)兒外科?？漆t(yī)師，才能根本上解決上述困境。因此，是否逐步取消兒外科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，而將兒外科作為外科住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后的一個?？漆t(yī)師培訓(xùn)學(xué)科，值得思考。

第四，重視專科醫(yī)師的勞動價值，提高?？漆t(yī)師收入水平。?？漆t(yī)師培養(yǎng)的投入成本決定了其勞動價值，如果缺乏必要的補(bǔ)償機(jī)制，上述建議均不可能得到有效的實(shí)施效果。以美國為例，其?？漆t(yī)師年收入水平普遍較其相關(guān)大科醫(yī)師高三分之一，從而有助于提高?？漆t(yī)師的遴選水準(zhǔn)。當(dāng)然這牽涉到醫(yī)療定價、全民健保以及相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制的完善，需要政府部門統(tǒng)籌實(shí)施。

［1］Moritz M．Ziegler．Pediatric Surgical Training:An Historic Perspective，a Formula for Change［J］．Journal of Pediatric Surgery，2004，39:pp1159-1172．

［2］Haile T．Debas，Barbara L．Bass，Murray F．Brennan，et al．American Surgical Association Blue Ribbon Committee Report on Surgical Education:2004［J］．Annals of Surgery，2005，241:1-8．

［3］Ajit K．Sachdeva，Richard H Bell，L．D．Britt，et al．National Efforts to Reform Residency Education in Surgery［J］．Academic Msdicine，2007，82:1200-1210．

［4］Richard H．Bell Jr．Graduate Education in General Surgery and Its Related Specialties and Subspecialties in the United States［J］．World JSurg，2008，32:2178-2184．

［5］關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見［Z］．國衛(wèi)科教發(fā)［2013］56號．

［6］C．Driller，A．M．Holschneider．Training in Pediatric Surgery-A Comparison of 24 Countries in Europe and Other Countries Around the World［J］．Eur JPediatr Surg，2003，13:73-80．

Com paring Training for Pediatric Surgeon in US and China

Shan Jiong，Wu YeMing，Pan WeiHua，et al
(Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，200092，Shanghai，China)

Trainings for pediatric surgeon are hugely different in their histories，models，planning and requirements．To resolve the issues concerning pediatric surgeon training in China are discussed，recommendations aremade with reference to strengths of American model．

pediatric surgery;training

G72

A

1002-1701(2015)02-0029-03

2014-08

單炯，女，兒科學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向:住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)管理。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．02．016