膝外翻畸形患者的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)綜述

膝外翻畸形患者的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)綜述

宣超杰1*呂帥潔2童培建2**

（1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053；2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006）

摘 要膝外翻畸形常合并有一些骨與軟組織的特征性改變，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)旨在矯正外翻畸形，恢復(fù)下肢力線。術(shù)前負(fù)重位的雙下肢全長片有助于測量下肢力線與解剖軸關(guān)系。手術(shù)多采用前內(nèi)側(cè)入路，切骨時(shí)，注意股骨和脛骨的切骨平面、角度和厚度，如有骨缺損，需進(jìn)行修復(fù)。外翻畸形時(shí)內(nèi)外側(cè)軟組織失衡，通過松解平衡后恢復(fù)關(guān)節(jié)力線，但是具體軟組織松解策略仍有爭議。假體選擇亦至關(guān)重要，直接影響術(shù)后療效和使用壽命等，應(yīng)結(jié)合患者關(guān)節(jié)及軟組織綜合考慮。術(shù)后注意有無腓總神經(jīng)損傷，早期功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。

關(guān)鍵詞膝外翻畸形 全膝關(guān)節(jié)置換 綜述

Overview of total knee arthroplasty surgery on the patients with knee valgus deformity

XUAN Chaojie1*, LV Shuaijie2, TONG Peijian2**

(1. Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, China; 2. The First Hospital affiliated to Zhejiang Chinese Medicine University, Hangzhou 310006, China)

ABSTRACTValgus deformity is often associated with some characteristic changes in bone and soft tissue. Total knee arthroplasty (TKA) is aimed at correcting valgus deformity and restoring lower limb alignment. Preoperative weight-bearing fulllength film of the lower limbs is useful to measure the limb alignment and anatomical axis. The anteromedial approach is used by the majority of surgeons. In order to make the right cut, the surgeon should pay attention to osteotomy plane, angle and thickness of the femur and tibia, then repair the bone defects. The joint force lines can be restored by soft tissue contraction or elongation, but the release strategy is still controversial. Suitable prosthesis has important implication to the postoperative efficacy and secondary renovation. Attention should be paid to peroneal nerve status after surgery and early exercise to restore joint mobility.

KEY WORDSknee valgus deformity; total knee arthroplasty; overview

膝外翻畸形相對膝內(nèi)翻畸形而言，比較少見，約占全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）患者的10%[1]。膝外翻畸形往往伴有不同程度的骨或軟組織的解剖變異，如股骨髁發(fā)育不良、髕骨軌跡變化、外側(cè)軟組織緊縮和內(nèi)側(cè)軟組織松弛等[2]。根據(jù)其畸形嚴(yán)重程度和軟組織功能狀態(tài)等可分為3型[3]。Ⅰ型：外翻角小于10°，伴有外側(cè)軟組織攣縮，而內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）完好，可通過手法矯正，這一類型約占總數(shù)的80%；Ⅱ型：外翻角在10°~20°，外側(cè)軟組織緊縮，MCL被拉伸但仍有部分功能，約占總數(shù)的15%；Ⅲ型：外翻角大于20°，外側(cè)軟組織繃緊，同時(shí)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失去功能，約占總數(shù)的5%。由于膝外翻畸形所具有的一些骨和軟組織的特征性改變，需要術(shù)者對于手術(shù)入路、術(shù)中切骨、軟組織處理和假體選擇等方面進(jìn)行綜合考慮，因此膝外翻畸形的TKA具有一定的挑戰(zhàn)性，現(xiàn)就相關(guān)方面作一綜述。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 影像學(xué)準(zhǔn)備

影像學(xué)檢查對于評估骨量和制定手術(shù)計(jì)劃都具有重要作用?；颊咴谡玖⒇?fù)重位下拍攝膝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、髕骨軸位以及雙下肢全長片。在膝關(guān)節(jié)前后位片上，分

別經(jīng)過股骨干、脛骨干做兩條直線。與脛骨干直線垂直劃線，高度以外側(cè)脛骨平臺(tái)為基準(zhǔn)，此為脛骨平臺(tái)的擬切骨線；而股骨擬切骨線的確定相對復(fù)雜，標(biāo)準(zhǔn)的外翻5°~7°切骨只適用于臨床36%的患者[4]，因此基于股骨解剖軸和機(jī)械軸夾角確定的個(gè)性化股骨遠(yuǎn)端切骨更有價(jià)值。在TKA中負(fù)重位的雙下肢全長位片尤為重要，攝片時(shí)雙側(cè)髕骨向前，可保證脛骨是垂直的，盡可能減少旋轉(zhuǎn)。全長片不僅有助于精確地測量下肢力線與解剖軸關(guān)系，確定畸形角度，計(jì)劃術(shù)中切骨，更是被推薦用于存在脛骨近端內(nèi)翻的膝外翻畸形時(shí)假體的選擇[5]。

1.2 膝關(guān)節(jié)評估

評估患者在仰臥和負(fù)重位時(shí)膝關(guān)節(jié)的整體力線情況，通過觀察患者步態(tài)來確定其動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。通過體格檢查明確膝關(guān)節(jié)是否存在固定性屈曲攣縮或旋轉(zhuǎn)畸形等，評估患膝活動(dòng)范圍、外翻畸形的程度、髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡及內(nèi)側(cè)副韌帶松弛的程度等，判斷關(guān)節(jié)畸形是否可以通過手法部分復(fù)位，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)資料進(jìn)一步明確膝關(guān)節(jié)骨缺損程度、是否存在關(guān)節(jié)外畸形等，從而全面評估膝關(guān)節(jié)狀況。

1.3 假體選擇

關(guān)于膝外翻畸形TKA的假體選擇仍有爭議，合適的假體使用對于TKA中減少外側(cè)支持韌帶松解率具有重要影響[6]。對于膝外翻畸形，后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）往往攣縮，限制了畸形的矯正，術(shù)中難以達(dá)到滿意的內(nèi)外軟組織平衡，在術(shù)中想要保留完整的PCL更加困難。同時(shí)，后穩(wěn)定型（posteriorstabilised，PS）假體比后交叉韌帶保留型（cruciate-retaining，CR）假體更加穩(wěn)定，因?yàn)樗妮喼Y(jié)構(gòu)使股骨的后滾較大，最大程度模擬正常膝關(guān)節(jié)矢狀位力學(xué)，從而改善髕骨軌跡，并盡量減少外側(cè)支持帶的松解。因此，選用PS假體可降低手術(shù)難度，并獲得更好的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)屈伸度[7]。但是PS假體術(shù)中切骨量大，脛骨中央柱是磨損的高發(fā)部位，甚至存在斷裂可能，股骨后移時(shí)通過中央柱與股骨凸輪裝置接觸產(chǎn)生的應(yīng)力傳導(dǎo)至骨-骨水泥界面，被認(rèn)為是引起假體松動(dòng)的因素之一[8]。

因此，部分學(xué)者主張嚴(yán)重膝外翻畸形采用CR假體，除非PCL本身嚴(yán)重受損并失去功能。PCL可保持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)股骨髁的后滾運(yùn)動(dòng)，提高股四頭肌的力量，改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和爬高能力，吸收和分散骨與假體界面間的剪切力，提高假體使用年限。保留PCL亦有利于維持TKA后的穩(wěn)定性，減少髕骨撞擊綜合征和術(shù)后出血，并保留本體感覺。研究發(fā)現(xiàn)[9]，患者更趨向于選擇保留交叉韌帶的假體，其中ACL-PCL保留最受歡迎。但是在術(shù)中應(yīng)避免PCL張力過高，可根據(jù)情況對它進(jìn)行適度松解。但是也有學(xué)者注意到，CR假體的活動(dòng)度和屈曲度方面不及PS假體，同時(shí)在脛骨高位截骨術(shù)后，使用CR假體時(shí)，股骨和脛骨假體松動(dòng)的概率增加[10]。

若術(shù)中獲得良好的軟組織平衡，可選用非限制型假體或者限制性小的假體。但是如果術(shù)前膝關(guān)節(jié)查體發(fā)現(xiàn)外翻畸形是固定的，無法通過手法復(fù)位，那么在進(jìn)行外側(cè)軟組織松解后內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)都可能失去功能，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則應(yīng)該選用使用半限制性假體。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，對于Ⅱ型膝外翻的TKA患者，限制型假體和PS/CR假體在前后和內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定方面沒有顯著差異。但限制型假體在關(guān)節(jié)力線糾正方面優(yōu)于非限制性假體。另一方面，Ⅲ型膝外翻畸形的內(nèi)側(cè)軟組織功能喪失，為了獲得術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，必須使用高限制型假體。

2 手術(shù)入路

2.1 前內(nèi)側(cè)入路

前內(nèi)側(cè)入路是TKA的經(jīng)典入路，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌腱下緣和髕骨內(nèi)側(cè)緣顯露膝關(guān)節(jié)，即使是膝外翻畸形也同樣適用。膝關(guān)節(jié)外翻和脛骨結(jié)節(jié)的向外偏移使髕骨外翻脫位更加容易，避免外側(cè)切口縫合時(shí)外側(cè)支持帶張力過高使髕骨有脫位傾向，同時(shí)防止外側(cè)切口下的軟組織再次粘連攣縮導(dǎo)致膝外翻的復(fù)發(fā)。但是外翻畸形往往存在內(nèi)側(cè)支持帶的松弛，因此術(shù)中應(yīng)盡可能減少對內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的松解。通過此入路進(jìn)行外側(cè)軟組織松解時(shí)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)暴露受限，可對髕骨的血供造成不同程度的破壞[12]，同時(shí)術(shù)中易發(fā)生髕骨與髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥等。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，外翻畸形采用髕旁內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)療效差于膝內(nèi)翻。

2.2 前外側(cè)入路

前外側(cè)入路能夠獲得良好的髕骨軌跡，長期隨訪顯示關(guān)節(jié)功能良好，但是外側(cè)入路通常需要進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)截骨，從而加大手術(shù)難度[14]。Keblish[15]在通過切斷股四頭肌肌腱來替代脛骨結(jié)節(jié)截骨，并用Z字形切開法替代原有縱形切口的基礎(chǔ)上，提出了改良的外翻畸形的前外側(cè)入路：皮膚切口自伸膝位髕上10 cm，沿髕腱的外側(cè)緣直達(dá)脛骨結(jié)節(jié)，潛行剝離皮下筋膜，切開關(guān)節(jié)囊時(shí)用冠狀面Z字形切開法，注意保持外側(cè)呈袖套樣完整。向

內(nèi)翻轉(zhuǎn)髕骨，根據(jù)緊張度適當(dāng)松解髕腱外側(cè)，如內(nèi)翻仍緊張，可咬除髕骨骨贅使之縮小。屈膝90°，暴露膝關(guān)節(jié)。前外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)在于，將手術(shù)入路與外側(cè)軟組織松解相結(jié)合，對患側(cè)進(jìn)行直接暴露，減少髕骨血供的破壞和對內(nèi)側(cè)支持帶的松解，糾正髕骨軌跡，矯正與膝外翻相關(guān)的脛骨內(nèi)旋，同時(shí)髕旁外側(cè)入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)切骨也是解決不可矯正的膝外翻畸形的有效技術(shù)[16]。但是該入路存在髕骨內(nèi)翻困難、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)顯露不充分、影響外側(cè)皮膚血供等缺點(diǎn)，在糾正外翻畸形后，外側(cè)軟組織的縫合也變得很困難。針對術(shù)中外側(cè)軟組織難以縫合的情況，有2個(gè)不同的技巧[15]：① 將髕下脂肪墊往髕腱方向靠攏；② 分離股直肌與股外側(cè)肌，隨后將兩股肌腱交錯(cuò)縫合。

研究發(fā)現(xiàn)，不進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)切骨的前外側(cè)入路與前內(nèi)側(cè)入路相比，前者在術(shù)后活動(dòng)度方面優(yōu)于后者[17]；而進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)切骨的前外側(cè)入路與前內(nèi)側(cè)入路相比，兩者的臨床療效并沒有顯著差異[18]。因此，臨床仍需要長期的隨訪來比較兩種不同入路對TKA療效的影響。

3 切骨

膝外翻畸形時(shí)往往存在股骨外側(cè)髁的發(fā)育不良和脛骨外側(cè)平臺(tái)不同程度的骨缺損，這些因素都會(huì)影響下肢力線和髕骨軌跡，部分患者還存在脛骨內(nèi)旋，因此切骨時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中情況實(shí)施個(gè)性化的切骨。

3.1 脛骨切骨

切骨時(shí)，切骨平面應(yīng)垂直于脛骨長軸，切骨厚度由脛骨平臺(tái)的最高點(diǎn)決定，通常要等于脛骨假體厚度。對于Ⅰ、Ⅲ型膝外翻的患者，應(yīng)在咬除周邊骨贅后再實(shí)施切骨，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)切骨厚度在6~8 mm之間。因此，對于一些外側(cè)嚴(yán)重骨缺損的脛骨平臺(tái)，為了避免內(nèi)側(cè)平臺(tái)的過度切骨，會(huì)出現(xiàn)外側(cè)沒有切骨或者錯(cuò)位切骨的現(xiàn)象。切骨后外側(cè)平臺(tái)若存在骨缺損，則必須進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)槊劰枪侨睋p會(huì)導(dǎo)致假體支撐不足，縮短假體使用年限。切骨后外側(cè)缺損＜3 mm者用骨水泥填充，3~5 mm者用螺釘固定支撐結(jié)合骨水泥填充，＞5 mm者行自體骨移植或加脛骨假體金屬墊片[19]。

有研究發(fā)現(xiàn)[20]，當(dāng)使用脛骨髓外定位器進(jìn)行脛骨切骨時(shí)，出現(xiàn)力線內(nèi)翻的概率較高，這與脛骨遠(yuǎn)端定位、近端中心、切骨導(dǎo)引的旋轉(zhuǎn)放置，以及力線桿與骨的距離均有關(guān)。因此，為了提高術(shù)后脛骨力線的準(zhǔn)確度，要注意脛骨近端與遠(yuǎn)端的前后軸，同時(shí)定位桿應(yīng)該盡可能貼近骨面[21]。

3.2 股骨切骨

股骨遠(yuǎn)端切骨時(shí)，建議術(shù)前測量股骨解剖軸和機(jī)械軸的夾角，從而確定股骨遠(yuǎn)端外翻截骨角度[22]。切骨厚度通過股骨遠(yuǎn)端外翻修正角度來確定，一般在7~8 mm之間，不能超過10 mm[1]。如果股骨內(nèi)側(cè)髁表面軟骨缺失，軟骨下骨裸露，或者在站立位或外翻應(yīng)力位片上見MCL張開＞2 mm，則切骨厚度應(yīng)減少2 mm，以避免關(guān)節(jié)線升高或伸膝間隙過大。股骨假體的外旋程度由股骨后髁發(fā)育不良或磨損程度以及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的松弛程度所決定，外旋3°~5°。為了得到合適的外旋角度，一般以股骨遠(yuǎn)端前后軸作為參考。若以股骨后髁軸作為參考，當(dāng)股骨外側(cè)髁發(fā)育不良時(shí)會(huì)出現(xiàn)股骨假體內(nèi)旋。對于一些股骨滑車發(fā)育不良的患者，其whiteside線（股骨髁前后相軸線）往往難以確定，此時(shí)可參照股骨內(nèi)外上髁軸線或者平行于脛骨導(dǎo)向器切骨以得到理想的外旋角度。

目前，基于導(dǎo)航技術(shù)的TKA與傳統(tǒng)技術(shù)相比具有一定的競爭性。研究發(fā)現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端外翻修正角度在2.9°~6.3°之間[23]，在沒有導(dǎo)航的情況下，TKA后依舊存在大于3°畸形的概率為20%~30%[24]，在嚴(yán)重膝外翻時(shí)，術(shù)后畸形大于3°的概率則更高[25]。但是該技術(shù)也有其局限性，因?yàn)樾g(shù)前必須進(jìn)行CT或MRI掃描，往往需要花費(fèi)更多的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃和操作指導(dǎo)，增加額外的開銷，同時(shí)延長手術(shù)時(shí)間。到目前為止，與傳統(tǒng)技術(shù)相比，該項(xiàng)技術(shù)并沒有顯示出對冠狀面力線的提高[26]。

4 軟組織平衡

4.1 外側(cè)軟組織松解

膝外翻畸形時(shí)外側(cè)軟組織，如外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊（posterolateral capsule，PLC）、腘肌腱（popliteus tendon，POP）、腓腸肌外側(cè)頭（the lateral head of the gastrocnemius，LHG）和髂脛束（iliotibial band，ITB）等均有不同程度的攣縮，而對于嚴(yán)重膝外翻畸形的患者，其PCL也伴有攣縮表現(xiàn)，再加上Q角增大、髕骨向外半脫位等癥狀，膝外翻畸形進(jìn)行外側(cè)軟組織的松解是必須的。

軟組織松解時(shí)，膝關(guān)節(jié)處于伸直位，同時(shí)使用板攤開器來檢查內(nèi)外側(cè)部件的松緊度。目前關(guān)于軟組織松解的順序，仍存有較大爭議。Insall等[27]提出通過松解ITB、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、LCL、POP等來調(diào)整力線，但是隨訪發(fā)現(xiàn)，由于廣泛的松解使膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性增加。考慮到膝關(guān)節(jié)長期的穩(wěn)定性，Ranawat等[3]提出了“inside-

out”技術(shù)，主張先進(jìn)行PCL的松解，然后在脛骨切骨平面水平松解PLC，最后松解ITB和LCL，但是不進(jìn)行POP松解，因?yàn)镻OP對于膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)外旋和外翻的穩(wěn)定性具有重要作用，然而該技術(shù)導(dǎo)致醫(yī)源性的腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，且多數(shù)由松解牽拉所致，而非直接損傷。Miyasaka等[28]則建議應(yīng)該先松解ITB，因?yàn)閱渭兯山釯TB，膝關(guān)節(jié)仍能獲得良好的穩(wěn)定性，然后再依次考慮松解PLC、POP和PCL，即所謂的“outside-in”技術(shù)。Favorito等[29]發(fā)現(xiàn)LCL通常是攣縮最嚴(yán)重的部位，所以應(yīng)該首選LCL的松解，然后依次松解POP、PLC、LHG的股骨附著點(diǎn)，最后再酌情進(jìn)行ITB的松解。Krackow 等[30-31]認(rèn)為對于I型的外翻畸形，首先常規(guī)松解ITB和LCL，如果有必要，再松解POP和PLC。而嚴(yán)重的膝外翻畸形，則首先松解LCL，然后才是POP和ITB。

在實(shí)施外側(cè)軟組織松解時(shí)，主要有以下兩種方法：① 十字形松解術(shù)[32]：在膝外上血管下方縱向切開LCL，顯露其皮下脂肪層。然后用手術(shù)刀將切口向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，一直延伸到脛骨切骨水平。然后在切口遠(yuǎn)端的近側(cè)約1 cm處向前、后方向各切開1~2 cm，近似于一個(gè)倒十字形。后側(cè)切開不到LCL，前側(cè)切開不到髕韌帶。安裝試模后，若屈曲畸形仍存在，且MCL張力不高，說明外側(cè)松解不充分，如果MCL張力高，則可能是由于股骨遠(yuǎn)端切骨不夠，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行外側(cè)松解或增加股骨遠(yuǎn)端切骨；②pie-crust術(shù)[33]：用電凝刀或手術(shù)刀在關(guān)節(jié)內(nèi)切割松解后外側(cè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)，沿脛骨切骨水平，從已切除的PCL外緣開始直到髂脛束的后緣處止，形成一個(gè)直角的伸膝間隙，Chechik等[34]研究發(fā)現(xiàn)單純松解PLC是一項(xiàng)簡單而安全的軟組織平衡方法。此過程中不能切斷POP，并避免損傷腓總神經(jīng)。若松解不充分，則可以通過松解延長ITB，在ITB和外側(cè)關(guān)節(jié)囊上用尖刀做多個(gè)水平的穿刺口，使伸膝間隙的內(nèi)外側(cè)張力逐漸平衡。Mullaji等[34]則在傳統(tǒng)的松解基礎(chǔ)上結(jié)合計(jì)算機(jī)導(dǎo)航，在松解PLC和ITB后，通過計(jì)算機(jī)導(dǎo)航進(jìn)行外上髁截骨，從而獲得良好的軟組織平衡。

4.2 內(nèi)側(cè)軟組織

在Ⅱ型的外翻畸形中，其內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)往往功能不完整。如果殘留有內(nèi)側(cè)支持帶的松弛，則術(shù)后仍可能存在外翻畸形。此時(shí)，只有施行內(nèi)側(cè)緊縮技術(shù)或采用限制型假體才能控制冠狀面失穩(wěn)。PCL保留時(shí)，若PCL松弛則將PCL附著點(diǎn)連同附著骨塊切下，通過縫合線固定至更遠(yuǎn)的位置來拉緊PCL。相同的，MCL則通過下移脛骨附著點(diǎn)骨塊或者上移內(nèi)上髁附著點(diǎn)骨塊以收緊韌帶，同時(shí)也可以將松弛的MCL切斷后將兩斷端縫合拉緊。

松解后再次評估下肢力線、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、內(nèi)外翻穩(wěn)定性和髕骨軌跡等。LCL和POP等附著在股骨外上髁周圍的韌帶，由于靠近脛骨旋轉(zhuǎn)和膝關(guān)節(jié)屈伸軸，在保證膝關(guān)節(jié)屈曲穩(wěn)定方面具有重要作用，所以當(dāng)屈曲位緊張時(shí)，可通過松解LCL和POP來調(diào)節(jié)。相反，ITB和PLC等附著點(diǎn)遠(yuǎn)離股骨外上髁的韌帶則對于保持膝關(guān)節(jié)伸直位穩(wěn)定的作用更大，當(dāng)伸直位緊張時(shí)，可適當(dāng)松解ITB和PLC。但是在松解LCL和POP后膝關(guān)節(jié)的二次翻修率也有所增加[33]，這可能與關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定有關(guān)。在獲得滿意的關(guān)節(jié)功能后，安裝試模，選擇合適假體，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口，檢查患肢活動(dòng)度。

5 術(shù)后康復(fù)

TKA術(shù)后易發(fā)腓總神經(jīng)麻痹，因此早期在常規(guī)控制疼痛、腫脹、預(yù)防感染和血栓形成，促進(jìn)傷口愈合的同時(shí)，還須仔細(xì)觀察有無腓總神經(jīng)麻痹征象。如果有，立即屈曲膝關(guān)節(jié)，若神經(jīng)麻痹癥狀沒有明顯改善，立即松開包扎的繃帶與敷料。術(shù)后48 h拔除引流管，開始理療和CPM訓(xùn)練，初始被動(dòng)伸直，最后主動(dòng)伸直。

6 結(jié)語

膝外翻畸形時(shí)常合并有一些骨與軟組織的特征性改變，TKA旨在矯正外翻畸形，恢復(fù)下肢力線。術(shù)前影像學(xué)檢查，尤其是站立位的雙下肢全長片尤為重要，有助于測量下肢力線與解剖軸關(guān)系。手術(shù)多采用前內(nèi)側(cè)入路，切骨時(shí)，脛骨切骨平面垂直于脛骨長軸，注意脛骨近端與遠(yuǎn)端的前后軸，同時(shí)定位桿盡可能貼近骨面，切骨厚度由脛骨平臺(tái)的最高點(diǎn)決定，切骨后若外側(cè)平臺(tái)存在骨缺損，則采用骨水泥、自體骨移植等方法進(jìn)行修復(fù)，以增加假體使用年限。股骨端切骨時(shí)，建議術(shù)前測量股骨解剖軸和機(jī)械軸的夾角，從而確定股骨遠(yuǎn)端外翻截骨角度。由于外翻畸形時(shí)外側(cè)軟組織存在不同程度的攣縮畸形，而內(nèi)側(cè)軟組織多松弛，需要軟組織松解平衡以恢復(fù)關(guān)節(jié)力線，但是軟組織松解策略仍有爭議，提倡根據(jù)膝關(guān)節(jié)在屈曲和伸直位的緊張度來進(jìn)行個(gè)體化松解。假體的選擇對術(shù)后療效也有重要影響，至于是PS假體、CR假體或其它限制型假體，應(yīng)結(jié)合患者關(guān)節(jié)及軟組織功能綜合考慮。術(shù)后仔細(xì)觀察有無腓總神經(jīng)損傷，早期功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。

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收稿日期：（2015-01-26）

通訊作者：**童培建，教授，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合骨科。E-mail：tongpeijian@163.com

作者簡介：*宣超杰，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)骨傷。E-mail：15088648271@163.com

文章編號：1006-1533(2015)07-0057-06

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R687.42