早產(chǎn)兒呼吸暫停早期護(hù)理措施

早產(chǎn)兒呼吸暫停早期護(hù)理措施

張玲琴 鐘靜霞

（上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科 上海 200065）

摘 要早產(chǎn)兒呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見的臨床癥狀之一，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或反復(fù)發(fā)生會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷或猝死。應(yīng)當(dāng)給予重視，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施將呼吸暫停發(fā)生率降至最低，提高早產(chǎn)兒的存活率，減少患兒痛苦，避免產(chǎn)生后遺癥。

關(guān)鍵詞早產(chǎn)兒 呼吸暫停 護(hù)理措施

Early nursing intervention of apnea in preterm infants

ZHANG Linqing, ZHONG Jingxia

(Pediatric Department, Tongji Hospital affiliated to Tongji University, Shanghai 200065, China)

ABSTRACTApnea is one of the most common clinical symptoms in preterm infants, which may result in brain injury or sudden death in case of late detection or recurrent attack. Great attention should be paid to establishing appropriate nursing interventions such as early prevention and early detection in order to minimize the incidence of apnea, improve the survival rate, reduce the suffering of infants and avoid sequelae.

KEY WORDSpreterm infant; apnea; nursing intervention

早產(chǎn)兒是指胎齡滿28周不滿37周，體重小于2 500 g的活產(chǎn)新生兒，其臟器發(fā)育不成熟，死亡率高，并發(fā)癥多。呼吸暫停是指呼吸停止＞20 s和（或）伴心率減慢（心率＜100次/min）和發(fā)紺[1]。呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見急危癥之一，由于呼吸中樞發(fā)育不成熟引起呼吸功能障礙，有關(guān)資料表明，其發(fā)生率為20%～30%[2]，極低體重兒可達(dá)50%[3]。早產(chǎn)兒因其胎齡小，各器官發(fā)育不成熟，40%～50%的早產(chǎn)兒在新生兒期出現(xiàn)周期性呼吸，其中約半數(shù)發(fā)展為呼吸暫停[4]。呼吸暫停嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作如處理不當(dāng)可導(dǎo)致患兒呼吸衰竭、腦缺氧不可逆性損傷以及顱內(nèi)出血等繼發(fā)損傷，甚至導(dǎo)致患兒猝死等嚴(yán)重后果，因此，及早發(fā)現(xiàn)和早期采取相應(yīng)的護(hù)理措施降低其發(fā)生率尤為重要，現(xiàn)綜述如下。

1 新生兒呼吸暫停的分型

1.1 原發(fā)性呼吸暫停

原發(fā)性呼吸暫停不伴其他疾病，主要與早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟有關(guān)[5]，胎齡越小發(fā)生率越高[6]。

1.2 繼發(fā)性呼吸暫停

繼發(fā)性呼吸暫停常繼發(fā)于早產(chǎn)兒的異常情況，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、體溫波動(dòng)、喂養(yǎng)不當(dāng)、低血糖、胃食管反流、腸梗阻、頸部過(guò)度屈曲或延伸等都可引起早產(chǎn)兒呼吸暫停[7]。

2 護(hù)理觀察及應(yīng)急處理

2.1 嚴(yán)密觀察病情

細(xì)心觀察患兒的意識(shí)、呼吸頻率、節(jié)率有無(wú)改變；胸廓運(yùn)動(dòng)有無(wú)變化；唇周及四肢末端皮膚有無(wú)發(fā)紺、刺激后的反應(yīng)等。同時(shí)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行多功能心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置好報(bào)警值，做好心率、呼吸、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。如監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，應(yīng)及時(shí)檢查處理，判斷患兒有無(wú)發(fā)生呼吸暫停。加強(qiáng)巡視，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

2.2 呼吸暫停的應(yīng)急處理

2.2.1 區(qū)分原發(fā)性還是繼發(fā)性呼吸暫停

對(duì)任何呼吸暫?；純壕鶓?yīng)作相應(yīng)的輔助檢查以尋找

原因，排除繼發(fā)性呼吸暫停的多種病因后才能診斷為原發(fā)性呼吸暫停。然后區(qū)分是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，還是呼吸道阻塞引起的呼吸暫停，根據(jù)不同的病因進(jìn)行處理。

2.2.2 給予物理刺激

如托背、彈足底、搖拍肩膀（顱內(nèi)出血禁用）增加傳入神經(jīng)刺激，使早產(chǎn)兒哭出聲，恢復(fù)自主呼吸。2.2.3 保持呼吸道通暢

將早產(chǎn)兒頭稍后仰使氣道變直，同時(shí)吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔敏捷，吸痰壓力控制在13.3 kPa以下，時(shí)間小于10 s，以免損傷呼吸道黏膜。

2.2.4 吸氧及藥物治療

經(jīng)上述治療無(wú)效者，血氧飽和度仍不能自行恢復(fù)的早產(chǎn)兒，配合醫(yī)生給予氣囊面罩加壓給氧輔助呼吸，同時(shí)聯(lián)合氨茶堿和納洛酮藥物治療。

2.2.5 輔助呼吸

呼吸暫停反復(fù)發(fā)作有低氧血癥傾向者給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP）低流量間斷氧療。呼吸暫停頻發(fā)或不能排除原因的早產(chǎn)兒，應(yīng)盡早氣管插管輔助呼吸，并積極治療原發(fā)病。

3 護(hù)理措施

3.1 保暖護(hù)理

早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪中棕色脂肪含量少，產(chǎn)熱不足，體表面積大及散熱快等因素使體溫隨環(huán)境變化而改變易誘發(fā)呼吸暫停[8]，因此，做好保暖工作尤為重要?；純簯?yīng)頭戴絨帽放在暖箱或遠(yuǎn)紅外輻射床上保暖。根據(jù)患兒體重、胎齡、日齡、病情給予相應(yīng)的保暖措施。保持肛溫36.5～37.5 ℃，體溫波動(dòng)在0.5 ℃左右，足夠的溫度刺激可減少因體溫波動(dòng)而誘發(fā)呼吸暫停。水囊鳥巢式護(hù)理: 將柔軟的棉浴巾對(duì)角卷成桶狀，圍成高約10 cm 的橢圓形 “鳥巢” 置于暖箱中，底層放 1/3 滿的熱水袋 ( 33～34 ℃ ) 。下頜頸部墊上小軟枕，頭部放在中線位置，使頭頸部抬高 30°并使頸部略向后伸展[9]。 將患兒置于鳥巢內(nèi)的優(yōu)點(diǎn)在于使其體表溫度不易散失，始終處于早產(chǎn)兒的適宜溫度，在模擬子宮環(huán)境的同時(shí)可限制患兒活動(dòng)從而減少能耗利于體重的恢復(fù)，給予安全感。保持室溫24～26 ℃，濕度50%～60%，晨間護(hù)理溫度提高到27～28 ℃[10]，每日通風(fēng)2次。體重＜2 000 g者入暖箱，體重1 501～2 000 g者的箱溫32～33 ℃；體重1 000～1 500 g者箱溫33～34 ℃；體重＜1 000 g者箱溫34～36 ℃[11]。升降箱溫每小時(shí)≤1 ℃，同時(shí)，治療護(hù)理操作集中進(jìn)行，注意暖箱不宜放在空氣對(duì)流、近窗或陽(yáng)光直射處。經(jīng)常觸摸患兒四肢冷暖并注意暖箱運(yùn)行情況。體溫不穩(wěn)者，每30 min測(cè)體溫，直至體溫正常改為每2 h測(cè)體溫1次并記錄。病情危重的患兒應(yīng)放置遠(yuǎn)紅外輻射搶救床，溫度34～36 ℃，加蓋保溫膜，防止因空氣對(duì)流增加不顯性水份的丟失及體溫的下降[12]。

3.2 合理用氧保持呼吸道通暢

早產(chǎn)兒中樞發(fā)育不全，中樞及外周化學(xué)感受器敏感性降低，影響呼吸反射。CO2潴留、缺氧加重后致呼吸暫停，應(yīng)根據(jù)缺氧程度及用氧方法確定吸氧濃度及時(shí)間。維持動(dòng)脈血氧分壓50～80 mmHg，持續(xù)吸氧不超過(guò)3 d，或在血?dú)獗O(jiān)測(cè)下指導(dǎo)用氧。防止因氧濃度過(guò)高或吸入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起晶體后纖維增生，導(dǎo)致視力障礙[13]。因此，對(duì)于早產(chǎn)兒的氧氣吸入原則上予以低流量間歇吸氧，不超過(guò)25 %的氧濃度，保持經(jīng)皮血氧飽和度85%～95%，提高血氧濃度，減輕腦水腫，待病情好轉(zhuǎn)后可停止供氧。又因早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不成熟，氣道細(xì)窄，咳嗽反射差，分泌物不易咳出，呼吸道分泌物聚集在咽部而刺激迷走神經(jīng)抑制呼吸易引起呼吸暫停，因此，要掌握吸痰適應(yīng)證并讓早產(chǎn)兒頭稍后仰使氣道變直，選擇直徑大小軟硬合適的吸痰管，減少咽喉部刺激，吸力控制在13.3 kPa以下，避免插入過(guò)深導(dǎo)致嘔吐，動(dòng)作輕柔敏捷，同時(shí)給予面罩吸氧。痰液黏稠可霧化吸入后吸痰。經(jīng)常更換患兒體位利痰液排出。

3.3 保持舒適體位

舒適的體位利于早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為發(fā)展。采取仰臥位與俯臥位交替，每2～4 h更換。

給予仰臥位時(shí)，將患兒頭部放在中線位置，抬高床頭15～30°，肩下墊一薄軟枕使頭微后仰偏向一側(cè)，勿屈頸或過(guò)伸頭頸部，以便充分開放氣道 減少呼吸道梗阻或受壓，利胸廓擴(kuò)張及肺通氣，使呼吸運(yùn)動(dòng)更協(xié)調(diào)，從而改善氧功能。

給予俯臥位時(shí)，頭部抬高15～30°，頭偏向一側(cè)

左右交替，將患兒的腹部、四肢緊貼在床上，四肢呈蛙狀，模擬患兒在子宮內(nèi)自然體位。俯臥位優(yōu)點(diǎn)在于：①肺下端通氣更佳，肺通氣/血流比值合適，利早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育；②使腹內(nèi)壓下降和膈肌活動(dòng)增加，胸廓的協(xié)調(diào)性較好，肺通氣分布較仰臥位更趨均衡，改善了動(dòng)脈氧合。③能減少心動(dòng)過(guò)緩和低氧血癥的發(fā)作。④有利于胃排空，減少胃食管反流，從而減少呼吸暫停的發(fā)生[14]。在俯臥位時(shí)要有專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止因早產(chǎn)兒口鼻緊貼床墊而導(dǎo)致窒息甚至猝死。喂奶后30 min方可取俯臥位。相關(guān)研究[15]已證實(shí)，兩種體位交替能明顯改善早產(chǎn)兒呼吸。隨時(shí)予以輕拍背、全身?yè)嵊|、輕彈足底以促進(jìn)嬰兒呼吸運(yùn)動(dòng)和啼哭，從而減少呼吸暫停的次數(shù)。

3.4 合理喂養(yǎng)

早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，消化酶少，胃呈水平位，賁門及食管下端括約肌功能不全，胃內(nèi)容物易反流入食管而引發(fā)呼吸暫停等合并癥。喂奶前應(yīng)短時(shí)間、小流量面罩給氧至餐后30 min。并注意體位防止頸部向前彎或壓迫食管和奶量流速[16]。一般生后2～4 h試喂糖水，無(wú)吐則開奶。注意喂奶時(shí)仰臥位床頭抬高15～30°，頭偏向一側(cè)（左右交替）。根據(jù)早產(chǎn)兒病情采取胃管喂養(yǎng)、滴管、泵奶、十二指腸喂養(yǎng)等。有吸吮和吞咽能力，但動(dòng)作不協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒，采用經(jīng)口滴喂法；對(duì)吸吮和吞咽均差者，可鼻飼同時(shí)給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（non nutritive sucking, NNS）。不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒用吸吮安慰奶嘴來(lái)刺激口腔感覺(jué)神經(jīng)，促進(jìn)吸吮反射成熟和促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提高喂養(yǎng)耐受性 。如喂養(yǎng)不耐受，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)防止低血糖。經(jīng)口滴喂法：用2 ml的一次性針筒，去掉針頭，將乳頭部位輕貼患兒口角，緩慢滴喂，同時(shí)觀察吸吮和吞咽情況，每2～3 h滴喂1次，每次5～10 ml[17]。喂奶后給予右側(cè)臥位并抬高頭胸部15～30°，防止嘔吐或嗆咳。

3.5 物理刺激

3.5.1 撫觸

皮膚是神經(jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)器官，新生兒的皮膚更為敏感，撫觸患兒的全身能刺激患兒神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育和呼吸中樞的成熟，從而減少呼吸暫停發(fā)生。撫觸的具體方法是：撫觸時(shí)間安排在沐浴或喂奶后1 h進(jìn)行，在密閉式暖箱內(nèi)或開放式輻射臺(tái)上進(jìn)行按摩。操作者先溫暖雙手，適當(dāng)涂嬰兒潤(rùn)膚油，進(jìn)行撫觸，動(dòng)作溫柔，壓力適中，先頭面部，然后上肢、下肢、背部和腹部順時(shí)針按摩，避免過(guò)多翻動(dòng)患兒，2次/d，15 min/次[18]。張偉青等[19]認(rèn)為，頭部撫觸按摩可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮呼吸中樞；胸背部按摩可刺激肺臟反射，能改善早產(chǎn)兒呼吸功能。腹部按摩可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、胃排空及胎糞的排泄，減少嘔吐和反流的發(fā)生。按摩可增加奶量，防止低血糖發(fā)生。注意撫觸過(guò)程中應(yīng)手法輕柔，減少搬動(dòng)患兒，預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生自發(fā)性顱內(nèi)出血，頭部撫觸應(yīng)在患兒發(fā)病3 d后進(jìn)行[20]。

3.5.2 水床

是利用水床內(nèi)的水震蕩形成機(jī)械震動(dòng)波，一方面增加對(duì)前庭定位感受的沖動(dòng)，興奮呼吸中樞，另一方面刺激呼吸肌達(dá)到背托式呼吸效果，使早產(chǎn)兒保持自主呼吸和減少呼吸暫停次數(shù)。同時(shí)也減少了護(hù)理人員開箱的次數(shù)，保持箱溫穩(wěn)定，也減少了未能及時(shí)洗手消毒就予以刺激而造成感染的機(jī)會(huì)。對(duì)于呼吸暫停發(fā)生率較高的患兒可將呼吸機(jī)連接橡皮袋做成震蕩氣球，置于患兒背部，通過(guò)震蕩給予前庭刺激，興奮呼吸中樞。

3.6 腹脹及排便的觀察

患兒可因用力排便、腹脹等導(dǎo)致腹壓升高而誘發(fā)呼吸暫停，所以當(dāng)24 h未排便者應(yīng)給予相應(yīng)措施。如使用開塞露5～10 ml納肛或用沾石蠟油棉簽刺激肛門排便或1：3開塞露液和生理鹽水溶液小劑量保留灌腸，或進(jìn)行腹部按摩促腸蠕動(dòng)防治反流的發(fā)生。

3.7 預(yù)防感染

早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)缺陷，皮膚屏障功能不成熟，抵抗力弱，容易感染而誘發(fā)呼吸暫停。必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，加強(qiáng)眼、口腔、臍部、皮膚、臀部護(hù)理?？捎?.5 %碳酸氫鈉擦拭口腔，動(dòng)作輕柔，2次/d；75 %酒精臍輪根部消毒，2次/d，保持臍部干燥無(wú)滲出；每日沐浴注意腹股溝、腋窩、頸部等皮褶皺部清潔，勤換尿布，防止紅臀。靜脈穿刺時(shí)盡量使用留置針以免因反復(fù)穿刺血管增加感染的概率。注意機(jī)械性管道壓傷皮膚或輸液外滲或線頭纏繞引起的皮膚破損。患兒使用的棉質(zhì)物品和奶具都應(yīng)高壓蒸汽滅菌，聽診器、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備及診療用具專人專用[21]，防止交叉感染。接觸患兒前先洗手，暖箱用消毒液每天擦拭，每周更換，更換后及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，保持室內(nèi)溫度穩(wěn)定，每8 h通風(fēng)1次，

防止交叉感染。

3.8 藥物治療

早產(chǎn)兒由于呼吸中樞發(fā)育不完善，容易發(fā)生呼吸暫停，常規(guī)治療可使用氨茶堿興奮呼吸中樞，增強(qiáng)早產(chǎn)兒的自主呼吸，并與納洛酮交替使用。氨茶堿首次用量5 mg/kg靜脈滴注，12 h后維持量2.5 mg/kg/次，2次/d，使用3～5 d。因氨茶堿安全范圍較窄，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量、時(shí)間?？刹捎梦⒈每刂戚斠核俣染S持血藥濃度，按時(shí)巡視，注意觀察有無(wú)煩躁不安、抖動(dòng)、激惹、心動(dòng)過(guò)速（≥180次/min）、心律失常、低血壓、嘔吐、腹脹、驚厥及胃腸道出血等不良反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3.9 其他

定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)?、電解質(zhì)變化，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以免因低血糖、酸中毒、低血鈣引起呼吸暫停[22]。

4 結(jié)語(yǔ)

早產(chǎn)兒是特殊的患者群體，在合理醫(yī)療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察早產(chǎn)兒的生命體征變化，通過(guò)及早有效的護(hù)理干預(yù)措施，可以預(yù)防和減少呼吸暫停的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，提高治愈率。

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收稿日期：（2014-11-18）

文章編號(hào)：1006-1533(2015)07-0039-04

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

中圖分類號(hào)：R473.72; R722.6