ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析

宮小慧，孫慶芬，魏 鋒，徐 妍，白 冰，薛華秀

（1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 ICU；2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 感染管理科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎.撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP[1].VAP為機(jī)械通氣患者常見且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率、病死率較高，導(dǎo)致ICU留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加[2].在我國(guó)VAP發(fā)生率4.7%-55.2%，病死率19.4%-51.6%.現(xiàn)對(duì)我院ICU2014年5月-2015年4月接受機(jī)械通氣治療的335患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為感染的防治提供指導(dǎo).

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

（1）入選標(biāo)準(zhǔn)2014年5月-2015年4月行機(jī)械通氣≥48h且臨床資料完整的病例101例，其中診斷符合VAP標(biāo)準(zhǔn)的患者33例，同期行機(jī)械通氣≥48h未發(fā)生VAP68例為對(duì)照組.（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間<48h患者;機(jī)械通氣≥48h，但患者在三天內(nèi)死亡或放棄出院患者.

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南》（2013），VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1機(jī)械通氣≥48h后發(fā)生的肺炎；2胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展的浸潤(rùn)陰影，3同時(shí)滿足下列條件至少2項(xiàng)者：（1）體溫＞38℃或＜36℃，（2）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L，（3）氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物.

1.3 調(diào)查方法

通過查閱病歷資料，對(duì)兩組患者的年齡、性別、主要基礎(chǔ)疾病、相關(guān)危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、X線影像表現(xiàn)、病原菌分布及其耐藥特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共入選101例患者,其中男64例,女37例.VAP33例 (32.6%,33/101).經(jīng)過上述統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),APACHELII評(píng)分≥15分、年齡≥60歲，使用皮質(zhì)激素、昏迷組與各自對(duì)照組比較,VAP的發(fā)生均有不同程度增高.考慮意識(shí)障礙、年齡、APACHELII評(píng)分、使用皮質(zhì)激素是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素;鎮(zhèn)靜劑使用與未使用組VAP的發(fā)生差異無顯著性.見表1.

2.2 機(jī)械通氣天數(shù)與VAP的關(guān)系

患者機(jī)械通氣時(shí)間小于4d，VAP發(fā)生率14%，隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，VAP發(fā)生率呈升高的趨勢(shì)，尤其是通氣時(shí)間超過一周，感染率明顯增高.

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者病情復(fù)雜且危重，病種繁多，常伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域[3-4].控制ICU醫(yī)院感染成為目前醫(yī)院感染管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力.本組資料顯示，我科VAP的發(fā)生率為32.6%.

本組研究資料VAP危險(xiǎn)因素：1.患者自身因素：包括年齡、APACHELII評(píng)分、昏迷等，昏迷患者均留置胃管，容易引起誤吸，且咳嗽能力差，排痰能力受限，長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，上述數(shù)據(jù)顯示昏迷患者VAP發(fā)生率52.5%，明顯高于對(duì)照組，P＜0.01.老年患者體質(zhì)差，免疫功能低下，全身臟器功能發(fā)生不同程度的退行性改變，APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)價(jià)重癥患者病情的生理指標(biāo),是對(duì)患者的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進(jìn)行的綜合評(píng)分,臨床應(yīng)用于分析危重患者的死亡危險(xiǎn)度及預(yù)測(cè)危重患者的轉(zhuǎn)歸,評(píng)分越高、病情越復(fù)雜危重、死亡率增大.本研究結(jié)果顯示,APACHEⅡ≥15分者VAP發(fā)病率高于APACHEⅡ<15分的患者(P<0.05)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)年齡≥60的患者VAP發(fā)生率42.1%高于對(duì)照組18.3%(P＜0.05）.2.醫(yī)源性因素：本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、激素的應(yīng)用均增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的風(fēng)險(xiǎn).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要因素是氣管插管的存在[5].氣管插管破壞了上呼吸道正常防御屏障，影響了有效的咳嗽，造成感染的口咽部微生物移位，長(zhǎng)時(shí)間正壓機(jī)械通氣,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,氣道防御能力下降;反復(fù)氣管導(dǎo)管吸痰,易致下呼吸道黏膜的機(jī)械性損傷,使插管表面及氣囊周圍的微生物脫落,導(dǎo)致肺部感染機(jī)會(huì)增加，機(jī)械通氣患者帶機(jī)每延長(zhǎng)1天，VAP感染率增加1%-3%.本資料顯示機(jī)械通氣時(shí)間大于一周，患者的VAP發(fā)生率顯著增高，達(dá)到81.3%，嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣適應(yīng)癥，積極控制原發(fā)病，每日充分評(píng)估帶管必要性，最大限度的縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，盡早停止機(jī)械通氣拔除氣管插管，至關(guān)重要.患者應(yīng)用激素（48.9%，P＜0.05），降低了機(jī)體免疫功能，增加了VAP感染的風(fēng)險(xiǎn).本研究發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與對(duì)照組在VAP的發(fā)生沒有差異，重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，有創(chuàng)操作多，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU病人基本治療的一部分，我科VAP鎮(zhèn)靜劑使用率在67.3%，未見到增加VAP的發(fā)病率，主要是嚴(yán)格執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃，每日喚醒計(jì)劃作為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化管理的一項(xiàng)，可以直接降低VAP發(fā)病率[6].

表1 機(jī)械通氣患者相關(guān)因素與VAP的關(guān)系

總之呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎作為ICU最常見的院內(nèi)感染，發(fā)病的危險(xiǎn)因素較多，其中機(jī)械通氣時(shí)間大于1周、昏迷是VAP發(fā)生高危因素，其他危險(xiǎn)因素還有年齡≥60歲、APACHEⅡ評(píng)分≥15、皮質(zhì)激素的應(yīng)用.臨床上應(yīng)盡量避免醫(yī)源性危險(xiǎn)因素，采取早期診斷、及時(shí)合理治療以及正確的護(hù)理措施.

〔1〕DavisKA.Ventilator-associatedpneumonia:a review.JIntensiveCare Med,2006,21:211-226.

〔2〕XieDS,XiongW,LaiRP,etal.Ventilator-associatedpneumoniainintensive careunitsin HubeiProvince,China:amulticenterprospectivecohortsurvey.JHospInfect,2011,78:284-288.

〔3〕于子旭，王書會(huì)，鄧鈺，等.綜合性ICU醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,19（21）：2846-2848.

〔4〕吳安華，李丹.重癥監(jiān)護(hù)病房臨床與環(huán)境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18（7）：909-912.

〔5〕ZolfaghariPS,WyncollDL.Thetrachealtube:gatewaytoventilatorassociatedpneumonia.Crit Care2011;15:310.

〔6〕Okeefe-McCarthyS,SantiagoC,LauG.Ventilatorbundleasan example.CritCareMed,2009,37:305-309.