在荷蘭如何搶救病人？

吳舟橋

很多時候醫(yī)療過程中碰到的一些看似顯而易見的問題并沒有唯一的正確答案。

前一階段湘潭一名產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞并最終經(jīng)搶救無效死亡的事件鬧得沸沸揚揚。媒體以“孕婦慘死”“醫(yī)生失蹤”等聳人標(biāo)題大肆報道，事件在社會上引起了很大反響。當(dāng)事件逐步水落石出并最終判定并非“醫(yī)療事故”之后大眾媒體才逐步把對醫(yī)生的怨氣轉(zhuǎn)化為對支離破碎的醫(yī)患關(guān)系的反思。但除此之外，這起事件也提醒我們思考一下：應(yīng)當(dāng)如何搶救病人。

會有讀者說：生命是無價的，無論何種情況都要不惜代價搶救！筆者非常贊同前半句話；但在荷蘭這三年從事外科研究，同醫(yī)生、病人、同事交流之后，我對后半句話卻不再那么確信了。因此這里就跟大家分享一下筆者在荷蘭的所見所聞，看看荷蘭醫(yī)患是如何共同應(yīng)對“搶救”這一危急狀況的。

術(shù)前知情同意，尊重患者意見

之前美國總統(tǒng)候選人桑托倫曾造謠說荷蘭老人必須要戴上“不要安樂死”的手環(huán)，否則就會被拖去安樂死。這個我曾經(jīng)寫文章澄清了。但說起來確實荷蘭病人在入院時需要簽一份同意書，里面涉及一項非常重要的內(nèi)容：如果發(fā)生危及生命的情況，是否搶救，是否進(jìn)行心肺復(fù)蘇？

大家看到這份同意書的第一反應(yīng)可能是：這不就是生死狀嗎？乍一看確實容易誤解。但或許這個結(jié)論我們下得有點著急了。仔細(xì)詢問了同事后筆者了解到，這份同意書主要針對的是手術(shù)前以及手術(shù)結(jié)束后如果發(fā)生意外，是否愿意進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，是否進(jìn)行呼吸循環(huán)維持（氣管插管等）等創(chuàng)傷性的搶救措施。而手術(shù)過程中的意外，除非患者有特殊要求，否則醫(yī)生們都會盡力搶救。

那既然手術(shù)過程中出意外就會盡力搶救，那為什么還要簽署這樣的同意書呢？因為，在荷蘭并不是每個人都是愿意被不惜一切代價地?fù)尵取?/p>

這話讀者朋友們可能會很難一下子接受。確實，即便是筆者剛到荷蘭時，也很難想象為什么有病人會不愿意被搶救呢？但慢慢了解荷蘭醫(yī)療現(xiàn)狀之后筆者逐步了解到，確實有一些荷蘭人未必會接受“不惜一切代價”的醫(yī)學(xué)治療。

首先，在荷蘭——當(dāng)然也包括世界上其他很多地區(qū)——有一些病人會因為宗教或其他原因而拒絕輸血，或是拒絕截肢、器官切除等醫(yī)學(xué)治療。對于這些病人，如果沒有事先說明，萬一事后醒來發(fā)現(xiàn)缺胳膊少腿，或者身體里流淌著別人的血液，那對他們而言是比死亡更痛苦的懲罰。因此這些病人就需要在進(jìn)行手術(shù)等可能出現(xiàn)意外情況的醫(yī)療行為前先簽好知情同意書，這樣他們的宗教信仰才能夠被切實地尊重和落實。

其次，生存并不是所有病患追求的終極目標(biāo)，一些病人為了確保生活質(zhì)量，會申明不接受某些形式的搶救治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多醫(yī)生們曾經(jīng)束手無策的情況都能在現(xiàn)代儀器、藥物的幫助下扭轉(zhuǎn)乾坤，從而讓患者維持生命。但不得不承認(rèn)，很多極為嚴(yán)重的情況下，即便醫(yī)生把患者搶救“活”了，但狀態(tài)僅僅是生存，毫無生活質(zhì)量可言，甚至連尊嚴(yán)，也可能是奢望了。在重癥監(jiān)護(hù)病房就常能看到一些病人雖然活著，但身上插滿了各種管子，需要靠儀器維持生命。因此一些病人就會事先申明，如果出現(xiàn)一些緊急情況的話，自己不希望被進(jìn)行氣管插管或者不希望進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

這一點對于一些年事已高，并且已經(jīng)老病纏身的病人而言尤其重要，因為很多情況下即便是麻醉也可能發(fā)生危及他們生命的情況。在病情嚴(yán)重、手術(shù)危險也極高的情況下經(jīng)過醫(yī)生的評估與醫(yī)患溝通之后，有些患者會選擇放棄手術(shù)、選擇保守鎮(zhèn)痛治療，以確保他們生命最后的幾天能夠在清醒、體面的情況下度過：這幾天他們能夠與他們所愛的人道別，迎接一個安靜的人生終點。

當(dāng)然，除了上述原因，簽署同意書的另一個很重要的原因是一旦出現(xiàn)意外時，患者往往處于麻醉或者昏迷狀態(tài)，也不可能再叫患者起來問清楚了，所以得防患于未然——醫(yī)生一定要趁著患者清醒的時候了解患者本人的治療意愿。或許大家又會問，為何說到這里我們自始至終都沒有涉及患者家屬呢？如果手術(shù)過程中有什么緊急情況不能問家屬嗎？

醫(yī)患參與多，家屬參與少

遇事問家屬在我國來看確實司空見慣，家屬意見對患者醫(yī)療決策有著非常重要的影響，但在荷蘭卻并不如此。這里涉及了荷蘭醫(yī)療過程中的另一個和中國乃至亞洲國家很不同的地方：在荷蘭大多數(shù)此類情況醫(yī)生不需要聽家屬的意見。

我同事曾跟我解釋說：絕大多數(shù)情況下，患者家屬對醫(yī)學(xué)知識的了解肯定比醫(yī)生少，而對患者本身的了解也未必足夠——至少在大多數(shù)情況下沒有患者對自身的了解來得充分。產(chǎn)婦事件中婆婆為了第二胎而不愿兒媳切子宮的傳聞讓國人不敢置信。這樣的例子實際上正是一個反面典型，提醒我們：家屬意見未必全是“為了患者好”，家屬也可能夾帶私念。

這樣的例子中國有，在荷蘭當(dāng)然也有。家屬和患者想法不同的情況并不少見。例如家屬因為宗教信仰或其他原因拒絕對癌癥晚期患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，而患者卻要求安樂死（我身邊同事就遭遇過類似情況）。遇到類似的情況醫(yī)生當(dāng)然會盡量跟病人以及病人家屬進(jìn)行溝通，但荷蘭醫(yī)生有權(quán)不采納家屬的意見僅根據(jù)同病人的協(xié)商結(jié)果來決定治療策略。

因地制宜，且行且探索

可能讀者在閱讀本文的過程中會有好幾次想起湘潭孕婦死亡事件：如果病人術(shù)前也簽了類似申明就好了；如果醫(yī)生只從產(chǎn)婦角度出發(fā)，不考慮家屬意愿就好了；如果醫(yī)生可以在沒有征得家屬同意的情況下直接進(jìn)行必要搶救而不拘泥于簽同意書就好了……我們當(dāng)然可以列舉很多的假設(shè)和如果，但筆者拿產(chǎn)婦事件和荷蘭醫(yī)療去比較是方便大家理解和思考，并不是想要說如果中國也有患者親自簽署的術(shù)前準(zhǔn)備就萬事大吉了。

從上面的描述我們就能看到，荷蘭現(xiàn)行的醫(yī)療常規(guī)實際上是建立在整個荷蘭人特有的生死觀以及對待患者及家屬意見輕重等多重社會價值取向上的。把他們的具體醫(yī)療行為單獨剝離出來去解決另一個社會里的問題，說不定就會水土不服。

別說照搬照抄到中國了，很多在荷蘭司空見慣的想法在歐洲也是飽受爭議的。以醫(yī)療為例，安樂死等一些在其他國家嚴(yán)厲禁止或者至少存在嚴(yán)重爭議的話題在荷蘭卻是合理合法的，這些不僅我們中國人可能覺得不可思議，即便在歐洲很多其他國家里也是存在很大爭議的。我曾經(jīng)在參加歐洲結(jié)直腸大會時就目睹了北歐醫(yī)生們的爭論。有的醫(yī)生認(rèn)為即便病人想放棄也要盡力治療，不放棄一線生機；但另一些醫(yī)生就覺得應(yīng)該尊重病人的意愿，特別是如果治療后無法保證生活質(zhì)量的情況下一定要尊重病人的意愿，患者的生命應(yīng)當(dāng)掌握在自己手中。

我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，但凡是人為設(shè)計的制度，都有它們各自的問題。今天之所以向大家介紹荷蘭的醫(yī)療，是因為或許了解他們能幫助我們通過思考找到更適合我們的醫(yī)療方式。還是那句話：在醫(yī)療過程中常常會有一些我們覺得理所應(yīng)當(dāng)?shù)氖虑?，但實際上卻找不到唯一的標(biāo)準(zhǔn)答案。我們只能且行且探索。