大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未決賠款準(zhǔn)備金提取存在的缺陷及改進(jìn)建議

□蔡碧紅

中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)內(nèi)蒙古監(jiān)管局

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大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未決賠款準(zhǔn)備金提取存在的缺陷及改進(jìn)建議

□蔡碧紅

中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)內(nèi)蒙古監(jiān)管局

按照《保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未決賠款準(zhǔn)備金一般由已發(fā)生已報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金(CASE)、已發(fā)生未報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金(IBNR)、間接理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金(ULAE)和顯性的風(fēng)險(xiǎn)邊際四部分組成。在中國保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一組織的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)檢查工作中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未決賠款準(zhǔn)備金提取特別是CASE提取中存在一些缺陷，本文擬對(duì)此進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議。

一、未決賠款準(zhǔn)備金提取存在的缺陷

總體來看，當(dāng)前保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未決賠款準(zhǔn)備金提取存在以下四個(gè)方面的缺陷：

(一)提取依據(jù)不充分。具體表現(xiàn)為：一是公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)等系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)對(duì)接，社保及新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)無法定期向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推送超過起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未決賠款準(zhǔn)備金提取缺乏數(shù)據(jù)支撐；二是由于缺少系統(tǒng)數(shù)據(jù)支撐，保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司在預(yù)估每個(gè)大病保險(xiǎn)合同的賠付率時(shí)，主要是參考三級(jí)機(jī)構(gòu)預(yù)估賠付率結(jié)果，但這個(gè)預(yù)估結(jié)果并未形成書面文字材料，存在“拍腦門”的情況，預(yù)估結(jié)果的隨意性較大；三是省級(jí)分公司層面的未決賠款準(zhǔn)備金提取情況也未形成書面工作底稿以存檔備查，無法確定公司計(jì)提準(zhǔn)備金時(shí)預(yù)估的賠案數(shù)量與實(shí)際尚未賠付的賠案數(shù)量是否一致。

(二)提取方法不科學(xué)。從檢查掌握的情況來看，由于缺少歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，多數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用的是總公司下發(fā)的預(yù)估賠付率法，該方法在實(shí)際操作中存在硬傷：一是總公司下發(fā)的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)預(yù)估賠付率都是以省級(jí)分公司為單位，而不是針對(duì)每個(gè)大病保險(xiǎn)合同，預(yù)估方法比較籠統(tǒng)；二是省級(jí)分公司根據(jù)總公司下發(fā)的預(yù)估賠付率計(jì)算出CASE金額后需要自行向下分解至轄內(nèi)每個(gè)大病保險(xiǎn)合同，總公司對(duì)分公司預(yù)估的每個(gè)大病保險(xiǎn)合同的賠付率一般不予關(guān)注，其合理性難以保證；三是預(yù)估賠付率調(diào)整不夠及時(shí)，多數(shù)保險(xiǎn)總公司對(duì)省級(jí)分公司下發(fā)的預(yù)估賠付率一般每半年才調(diào)整一次，導(dǎo)致未決賠款準(zhǔn)備金提取結(jié)果有偏差。

(三)提取程序不嚴(yán)謹(jǐn)。具體表現(xiàn)為：一是省級(jí)分公司在提取未決賠款準(zhǔn)備金過程中，一般都是由精算崗1名工作人員獨(dú)立完成，未形成內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制，存在人為調(diào)節(jié)準(zhǔn)備金以平滑利潤的風(fēng)險(xiǎn)隱患；二是公司精算崗計(jì)算好未決賠款準(zhǔn)備金的提取數(shù)據(jù)后需要錄入公司財(cái)務(wù)系統(tǒng)，但錄入過程中基本不履行內(nèi)部公文簽報(bào)程序，審核把關(guān)不嚴(yán)格；三是對(duì)于基層機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)合同實(shí)施過程中出現(xiàn)的預(yù)估賠付率高低變化，分公司精算崗一般不做實(shí)地調(diào)查核實(shí)工作，主要停留在聽取匯報(bào)和根據(jù)過往經(jīng)驗(yàn)判斷層面。

(四)提取結(jié)果不準(zhǔn)確。從實(shí)際檢查情況看，公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未決賠款準(zhǔn)備金提取結(jié)果不準(zhǔn)確較為普遍，具體表現(xiàn)為：一是提取結(jié)果偏離了業(yè)務(wù)實(shí)際。如有的保單跨年承保且合同本身虧損嚴(yán)重，但公司在操作時(shí)人為地將年末的未決賠款準(zhǔn)備金提取數(shù)大幅度提高，然后在次年的各月再大幅轉(zhuǎn)回，出現(xiàn)了先嚴(yán)重虧損后逐月盈利的異常情況。以某財(cái)險(xiǎn)公司承辦的某地2013至2014保單年度大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為例，2013年12月末提取未決賠款準(zhǔn)備金時(shí)，公司精算崗工作人員使用了261.76%的預(yù)估賠付率，提取了1574.96萬元的未決賠款準(zhǔn)備金，使得公司2013年大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)產(chǎn)生承保虧損980.63萬元。而2014年1至9月期間，公司承保利潤分別為-375.37萬元、-74.07萬元、1055.21萬元、-99.82萬元、-103.81萬元、593.46萬元、421.60萬元、411.06萬元和408.51萬元，其中3月、6月、7月、8月和9月的凈利潤為正數(shù)且金額較高。在2014年1至9月該公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)沒有已賺保費(fèi)的情況下，上述承保利潤的達(dá)成主要是通過對(duì)2013年12月末的未決賠款準(zhǔn)備金余額進(jìn)行轉(zhuǎn)回實(shí)現(xiàn)的。二是從連續(xù)12個(gè)月的提取情況來看，未決賠款準(zhǔn)備金提取均不夠平滑，月度之間起伏過大。我們?nèi)砸郧笆瞿池?cái)險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)為例，該公司2014年1月和2月虧損，3月則大幅盈利，4月和5月再次虧損，6月重又大幅盈利，然后9月末也是盈利。通常而言，季度末是保險(xiǎn)公司重要的考核節(jié)點(diǎn)，公司通過調(diào)節(jié)未決賠款準(zhǔn)備金的提取額度進(jìn)而操縱利潤的意圖比較明顯，具體到財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)就表現(xiàn)為月度間未決賠款準(zhǔn)備金提取的大起大落。三是由于醫(yī)療數(shù)據(jù)不能及時(shí)推送，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法預(yù)判賠付趨勢，導(dǎo)致未決賠款準(zhǔn)備金普遍提取不足，公司經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)敞口過大。以某財(cái)險(xiǎn)公司承辦的某市2013至2014保單年度大病保險(xiǎn)合同為例，2014年3至9月，該大病保險(xiǎn)合同承保凈利潤分別為-1103萬元、-153.79萬元、-172.01萬元、-235.82萬元、-280.98萬元、-196.83萬元和-274.93萬元。在公司沒有新增保費(fèi)收入且預(yù)計(jì)后續(xù)仍有賠款支出的情況下， 2014年4至9月的利潤情況反而好于2014年3月末。與此同時(shí)，截至2014年10月末，該公司報(bào)表反映的該市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未決賠款準(zhǔn)備金余額為0，這與截至2014年10月末該市大病保險(xiǎn)合同實(shí)際仍有4135件大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未決案件且預(yù)計(jì)未決金額為3695萬元的情況總體不符。主要原因就是保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)未能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，醫(yī)療數(shù)據(jù)推送不及時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法預(yù)判賠付趨勢造成的。

二、改進(jìn)建議

(一)夯實(shí)準(zhǔn)備金提取基礎(chǔ)。一是加大信息系統(tǒng)建設(shè)力度，盡快實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人信息和醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用信息的互聯(lián)互通，這是彌補(bǔ)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未決賠款準(zhǔn)備金提取缺陷的基石；二是加強(qiáng)與社保及新農(nóng)合機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，獲取盡可能多的歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)并進(jìn)行充分測算，力求準(zhǔn)確評(píng)估每個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的賠付率；三是加強(qiáng)準(zhǔn)備金提取管理工作，保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的準(zhǔn)備金分析、測算、評(píng)估等工作都要制作完善的工作底稿備查，不斷夯實(shí)準(zhǔn)備金提取基礎(chǔ)。

(二)優(yōu)化準(zhǔn)備金提取方法。一是加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備金提取工作的監(jiān)管，細(xì)化預(yù)估賠付率法，指導(dǎo)公司按照大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌層級(jí)，即針對(duì)每個(gè)大病保險(xiǎn)合同，下發(fā)預(yù)估賠付率，而不是以省級(jí)分公司為單位下發(fā)；二是總公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)省級(jí)分公司準(zhǔn)備金提取工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，及時(shí)修正準(zhǔn)備金提取過程中出現(xiàn)的種種偏差；三是及時(shí)調(diào)整預(yù)估賠付率。應(yīng)根據(jù)大病保險(xiǎn)合同實(shí)際理賠情況，按月評(píng)估大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付率并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，避免因調(diào)整不及時(shí)而引發(fā)CASE提取月份之間的大起大落。

(三)嚴(yán)格準(zhǔn)備金提取程序。一是加強(qiáng)精算崗人員配置，至少配備兩人進(jìn)行準(zhǔn)備金提取工作，形成內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制，避免人為調(diào)節(jié)準(zhǔn)備金的情況出現(xiàn)；二是嚴(yán)格簽批手續(xù)，在將計(jì)算好的未決賠款準(zhǔn)備金數(shù)據(jù)錄入公司財(cái)務(wù)系統(tǒng)前，必須履行內(nèi)部公文簽報(bào)程序，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人和公司分管負(fù)責(zé)人審核把關(guān)后才能進(jìn)行操作；三是加強(qiáng)調(diào)查核實(shí)工作，對(duì)于基層保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)合同實(shí)施過程中出現(xiàn)的預(yù)估賠付率高低變化，精算崗工作人員應(yīng)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查核實(shí)，在取得充分的證據(jù)之后再進(jìn)行調(diào)整，盡量避免準(zhǔn)備金提取與大病合同實(shí)際運(yùn)作相背離的情況發(fā)生。