保險企業(yè)員工舞弊特征及防范途徑案例分析

□閻 栗

中國太平洋保險(集團(tuán))股份有限公司

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保險企業(yè)員工舞弊特征及防范途徑案例分析

□閻 栗

中國太平洋保險(集團(tuán))股份有限公司

一、引言

反舞弊管理是企業(yè)紀(jì)檢監(jiān)察部門的重要工作之一。近年來，金融企業(yè)員工舞弊案件呈現(xiàn)抬頭趨勢，不僅極大地?fù)p害了企業(yè)和客戶利益，而且對企業(yè)聲譽(yù)造成了負(fù)面影響，迫切需要企業(yè)紀(jì)檢監(jiān)察及內(nèi)部審計等相關(guān)部門通力合作、積極防范與處置。中國內(nèi)部審計協(xié)會2013年發(fā)布的《第2204 號內(nèi)部審計具體準(zhǔn)則——對舞弊行為進(jìn)行檢查和報告》對舞弊進(jìn)行了定義，即舞弊是指，被審計單位的管理層、治理層、員工或第三方使用欺騙手段獲取不當(dāng)或非法利益的故意行為?？梢?，舞弊實(shí)施的主體可以來自組織(機(jī)構(gòu))的內(nèi)部或外部，其中內(nèi)部包括管理層舞弊或員工(雇員)舞弊。管理層舞弊的實(shí)施主體是管理層，一般主要通過蓄意發(fā)布帶有誤導(dǎo)性或嚴(yán)重歪曲事實(shí)的財務(wù)報告來欺詐投資者、債權(quán)人、政府及社會公眾等外部利益團(tuán)體。近年來，我國理論界研究的主要是管理層實(shí)施的財務(wù)會計舞弊。員工(雇員)舞弊是公司的內(nèi)部雇員以欺騙性手段損害組織經(jīng)濟(jì)利益并謀取個人不當(dāng)利益的行為，這是本文主要研究的舞弊行為。

近年來保險業(yè)發(fā)展迅猛，作為金融企業(yè)的一種，保險企業(yè)通過承保獲得客戶大量保費(fèi)資金，在保單到期或發(fā)生約定事項(xiàng)時給付款項(xiàng)或支付賠款，以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險保障的功能，并通過資金運(yùn)用來獲得公司經(jīng)營利潤。由于保險企業(yè)具有客戶及分支機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大、處理的業(yè)務(wù)種類繁多且涉及的資金金額巨大等特點(diǎn)，整個業(yè)務(wù)流程的某些環(huán)節(jié)一旦出現(xiàn)漏洞，就容易被不法分子鉆空子。保險公司內(nèi)部員工通過舞弊侵占公司或客戶資金的案件時有發(fā)生，反舞弊機(jī)制的建立和實(shí)施勢在必行。

二、保險企業(yè)員工舞弊特點(diǎn)及案例分析

(一)利用內(nèi)控制度缺陷實(shí)施舞弊

1．公司不兼容崗位未分離而導(dǎo)致舞弊

案例1：某分公司財務(wù)部出納違規(guī)負(fù)責(zé)編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，該出納利用公司備用金提現(xiàn)報銷的機(jī)會，采取提現(xiàn)不入賬、偽造銀行存款余額調(diào)節(jié)表的方法盜用現(xiàn)金。

案例2：某基層公司綜合柜員規(guī)避系統(tǒng)權(quán)限控制，盜用其他柜員工號進(jìn)行保單貸款等業(yè)務(wù)的申請、復(fù)核，挪用保單貸款資金。

主要原因分析：出納從事本應(yīng)由會計負(fù)責(zé)的編制銀行余額調(diào)節(jié)表工作，柜員和復(fù)核人員之間工號和密碼相互混用，使不相容崗位未能真正分離，導(dǎo)致復(fù)核流程未能實(shí)現(xiàn)原有的控制效果。

2．利用業(yè)務(wù)操作環(huán)節(jié)和管理流程的缺陷實(shí)施舞弊

案例3：某公司業(yè)務(wù)員利用團(tuán)體業(yè)務(wù)“一手清”的作業(yè)方式以及保險費(fèi)發(fā)票換開環(huán)節(jié)控制薄弱等缺陷，通過抽換協(xié)議關(guān)鍵頁等方式擅自承保公司已停售的保障型產(chǎn)品，挪用客戶保費(fèi)、理賠款和給付金。

案例4：某基層公司綜合柜員利用保全作業(yè)缺乏檔案核對及事后監(jiān)督制度的漏洞，虛擬遷入保單、盜用他人工號、利用他人身份證開設(shè)賬號操作完成遷入、給付、退保業(yè)務(wù)，侵占給付退保金。

主要原因分析：業(yè)務(wù)操作和流程控制不到位，如團(tuán)體業(yè)務(wù)承保及資金收取環(huán)節(jié)存在控制漏洞；未嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)資料交接要求，使“問題”檔案未能被及時發(fā)現(xiàn)；缺乏保全作業(yè)事后監(jiān)督機(jī)制，未能及時發(fā)現(xiàn)異常業(yè)務(wù)。

(二)利用業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)設(shè)計漏洞實(shí)施舞弊

案例5：某基層公司柜面人員利用地方性險種的系統(tǒng)定義缺陷，通過后臺非法數(shù)據(jù)修改等方式，對1996年至1997年承保的地方性險種進(jìn)行違規(guī)給付及退保操作，通過騙取教育金、對已終止保單進(jìn)行重復(fù)給付、領(lǐng)取超額退保金等手段侵占公司資金。

主要原因分析：業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)版本更新較多，新業(yè)務(wù)系統(tǒng)上線前財務(wù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)不對接，部分險種參數(shù)設(shè)置不準(zhǔn)確或計算規(guī)則錯誤，被不法分子利用。

(三)員工違反規(guī)章制度實(shí)施舞弊

案例6：某基層公司員工通過偽造承保協(xié)議、私刻財務(wù)及業(yè)務(wù)用章等方式騙取13名社會人員資金，形成非法集資詐騙案件。

案例7：某中支公司負(fù)責(zé)人以公司名義向客戶出具加蓋支公司業(yè)務(wù)專用章、支公司人身險業(yè)務(wù)專用章或支公司公章的客戶權(quán)益確認(rèn)書，向客戶作出高回報的承諾，收取客戶資金后不入公司賬，而直接用于個人股票和期貨交易、向他人發(fā)放借款，以及做虛假業(yè)務(wù)等違法活動。

案例8：某基層公司理賠人員通過偽造鑒定單位印章、偽造審核人員和客戶簽名、冒用審核人員工號和密碼等手段，編造建工險、團(tuán)意險、卡式業(yè)務(wù)假賠案30多件，通過其本人及家屬賬戶、現(xiàn)金、現(xiàn)金支票等方式侵占賠款資金。

主要原因分析：部分員工法制觀念淡薄，利欲熏心，通過偽造印章、證件和文件等方式，編造虛假業(yè)務(wù)，騙取公司和客戶資金。

三、保險企業(yè)員工舞弊原因剖析

(一)理論研究

20世紀(jì)30年代以來，美國業(yè)界率先開始舞弊及反舞弊研究，20世紀(jì)70年代相關(guān)理論逐漸走向成熟。目前比較有代表性的理論包括“GONE”理論、三角理論和冰山理論。其中，“GONE”理論在美國流傳最廣，它由G Jack Bologna，Robert J.Lindquist和Joseph T.Wells 在1993年提出?！癎ONE”由產(chǎn)生舞弊的四個因子的英語單詞首字母組成，分別為：Greed，貪婪；Opportunity，機(jī)會；Need，需要；Exposure，暴露。意即：舞弊者有貪婪之心且又十分需要錢財時，只要有機(jī)會，并認(rèn)為事后不會被發(fā)現(xiàn)，他就一定會實(shí)施舞弊。

三角理論由美國注冊舞弊審核師協(xié)會(ACFE)的創(chuàng)始人、現(xiàn)任美國會計學(xué)會會長W.Steve Albrecht提出，他認(rèn)為引發(fā)舞弊的三個必然要素為“壓力”(Exposure)、“機(jī)會”(Opportunity)和“自我合理化”(Rationalization)，缺一不可。其中，“壓力”是企業(yè)舞弊者的行為動機(jī)，包括財務(wù)壓力、工作壓力、惡習(xí)等；“機(jī)會”是指可以實(shí)施舞弊且不被發(fā)現(xiàn)或逃避懲罰的時機(jī)，包括企業(yè)缺乏發(fā)現(xiàn)舞弊行為的內(nèi)部控制、無法判斷工作的質(zhì)量、缺乏懲罰措施、信息不對稱、能力不足和審計制度不健全；“自我合理化”即借口，即企業(yè)舞弊者自己尋找的使舞弊行為與其本人道德觀念和行為準(zhǔn)則相吻合的借口，如“我只是暫時借用這筆資金，將來會歸還”“我的目的是善意的，用途是正當(dāng)?shù)摹钡取?/p>

冰山理論把舞弊比喻為海平面上的一座冰山,露在海平面上的只是冰山的一角, 它好比舞弊的結(jié)構(gòu)部分，即組織內(nèi)部管理方面,是客觀存在且容易鑒別的；海平面以下隱藏著更大的危險，它好比舞弊的行為部分，即舞弊行為的內(nèi)容更具個性化，更容易被刻意掩飾。因此，是否會發(fā)生舞弊不僅取決于組織(機(jī)構(gòu))內(nèi)部控制制度是否健全和嚴(yán)密,更重要的是取決于舞弊實(shí)施方是否存在財務(wù)壓力或其他潛在的敗德可能性。

(二)保險企業(yè)員工舞弊的具體原因

1．業(yè)務(wù)流程存在管控漏洞?？茖W(xué)嚴(yán)密的業(yè)務(wù)流程是保證企業(yè)合規(guī)經(jīng)營、實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)安全的重要條件。近年來，保險公司積極引入國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對業(yè)務(wù)流程及業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)進(jìn)行了優(yōu)化與完善，但從整體上看，由于保險業(yè)務(wù)流程復(fù)雜，內(nèi)部控制制度和相關(guān)業(yè)務(wù)程序仍然存在不完善或執(zhí)行不到位的問題。比如，各崗位職責(zé)不明確、崗位授權(quán)和相互牽制制度不嚴(yán)密、業(yè)務(wù)操作流程存在空白管控點(diǎn)、業(yè)務(wù)及財務(wù)數(shù)據(jù)未能做到無縫銜接、業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程中設(shè)計的控制要求等等，這些都為員工舞弊行為的滋生提供了溫床，是舞弊產(chǎn)生的“制度機(jī)會”。作為“經(jīng)濟(jì)人”的員工正是發(fā)現(xiàn)和利用了這些流程或制度上的漏洞，通過實(shí)施舞弊行為去追求他所謂的自身利益最大化。

2．反舞弊能力低下。對保險公司而言，如果缺乏一整套有效的舞弊防范機(jī)制，可能某一個舞弊行為要在多年后才會被發(fā)現(xiàn)，這種較低的暴露可能性無疑成為刺激舞弊行為發(fā)生的重要原因。首先，如果缺乏各種業(yè)務(wù)勾稽及核對環(huán)節(jié)，無法通過財務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的核對以及不同崗位之間的交接來發(fā)現(xiàn)問題，那么舞弊行為發(fā)生的可能性就會提高。其次，內(nèi)部審計是發(fā)現(xiàn)舞弊的重要手段。如果一家保險公司沒有專業(yè)審計人員對業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)實(shí)施全流程審計，那么舞弊行為曝光的幾率會大大降低。很多舞弊行為較為隱蔽，專業(yè)化的檢查和抽查可能也無法在短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)舞弊線索，但知情人士的舉報將起到事半功倍的效果。如果沒有建立起有效的舉報機(jī)制，許多舞弊行為都將無法發(fā)現(xiàn)。

3．對舞弊等違規(guī)違紀(jì)行為缺乏嚴(yán)肅懲處機(jī)制。舞弊行為的違規(guī)成本較低是舞弊的又一個機(jī)會因素，如果一項(xiàng)舞弊行為暴露后不會受到處罰或者懲處力度很小，舞弊者的舞弊收益大于舞弊成本，那么舞弊者將會選擇鋌而走險。同時，示范效應(yīng)也會刺激其他人員走上舞弊之路。目前，保險公司對員工舞弊的懲處機(jī)制通常處于形同虛設(shè)的尷尬境地，由于擔(dān)心處理舞弊案件會引發(fā)媒體甚至監(jiān)管部門的關(guān)注而影響公司聲譽(yù)，因此保險公司發(fā)現(xiàn)舞弊案件后一般不會興師動眾，而是只要求舞弊者退回侵占資金并將其解聘或調(diào)離崗位，除非涉及金額巨大、性質(zhì)特別嚴(yán)重，一般不會移送司法機(jī)關(guān)或報送保險監(jiān)管部門，也不會進(jìn)一步對案件處理結(jié)果進(jìn)行內(nèi)外部通報。

4．員工薪酬及晉升機(jī)制不合理。舞弊的主要動機(jī)是獲取利益，經(jīng)濟(jì)壓力是促成舞弊的又一個誘因。從目前情況來看，很多保險公司基層員工工作強(qiáng)度極大，工資收入?yún)s較低，且沒有合理的職業(yè)生涯成長規(guī)劃。因此，對于那些收入比較低的基層員工而言，當(dāng)他發(fā)現(xiàn)公司業(yè)務(wù)流程設(shè)計存在可利用的漏洞，而且利用漏洞后能獲得比他幾年甚至幾十年工資收入總和都高的收益后，經(jīng)濟(jì)壓力就成為壓垮駱駝的最后一根稻草。除了薪酬水平較低外，晉升及薪酬機(jī)制的不合理性也是員工看不到自己職業(yè)發(fā)展希望的一個原因，如果員工確信通過自己的努力能獲得晉升并提升收入水平，那么對于大多數(shù)具有良知的員工來說，誰也不愿走上犯罪之路。此外，薪酬及晉升方面的不公平也會導(dǎo)致受到不公正待遇員工的心態(tài)失衡，使其出于報復(fù)、破壞等目的而實(shí)施舞弊。

5．忽視企業(yè)文化建設(shè)和道德教育。意識形態(tài)領(lǐng)域的潛移默化具有強(qiáng)大的引導(dǎo)作用，企業(yè)文化建設(shè)和道德教育尤其是誠信文化建設(shè)將有助于為員工設(shè)定道德底線，從而自覺抵制舞弊行為。很多保險公司忙于發(fā)展業(yè)務(wù)，忽視了對員工的思想教育，沒有破除員工舞弊的壓力傳遞鏈，無法使員工通過理性認(rèn)識與感性認(rèn)同來自覺自愿地接受社會公認(rèn)的道德意識，從而為舞弊的發(fā)生埋下了隱患。

四、保險企業(yè)員工舞弊防范機(jī)制

保險企業(yè)應(yīng)建立“防、查、罰”相結(jié)合的員工舞弊防范體系，從完善機(jī)制與制度、提高反舞弊力度、強(qiáng)化合規(guī)意識等方面入手，切實(shí)降低舞弊案件發(fā)生率， 提高公司經(jīng)營效率。

(一)防：完善內(nèi)部控制制度，建立嚴(yán)格的監(jiān)督體系

1．制定嚴(yán)密的業(yè)務(wù)控制流程。根據(jù)保險業(yè)務(wù)特點(diǎn)，保險公司應(yīng)重點(diǎn)對核保、承保、給付、理賠、保全、資金收付、單證及印章等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行科學(xué)設(shè)計，每一個流程節(jié)點(diǎn)都要特別注意審核、授權(quán)、批準(zhǔn)等關(guān)鍵點(diǎn)的風(fēng)險控制，重視前后環(huán)節(jié)的相互銜接以及相關(guān)環(huán)節(jié)的邏輯勾稽關(guān)系與校驗(yàn)功能設(shè)計，確保各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)檔案生成、記錄與保管的安全性。

2．實(shí)施有效的內(nèi)控管理及監(jiān)督措施。建立授權(quán)審批制度，針對交易規(guī)模、業(yè)務(wù)種類等設(shè)定每一級別的授權(quán)及審批權(quán)限；合理確定不相容崗位及職責(zé)，建立重要崗位權(quán)力制衡制度；實(shí)施輪崗與重要崗位強(qiáng)制休假制度，定期組織業(yè)務(wù)自查、交叉檢查及工作報告，及早發(fā)現(xiàn)舞弊苗頭；建立公平合理的薪酬及晉升機(jī)制，形成合理的激勵與約束機(jī)制，消除舞弊的“合理化借口”與“壓力”。

3.強(qiáng)化業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)風(fēng)險控制。業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)的設(shè)計和更新必須符合業(yè)務(wù)流程的管控要求，尤其是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)充分重視新技術(shù)、新工具和新系統(tǒng)運(yùn)用可能會帶來的局部性、階段性系統(tǒng)功能缺陷，并通過反復(fù)測試、系統(tǒng)校驗(yàn)等方式對系統(tǒng)設(shè)計加以優(yōu)化和完善，防范系統(tǒng)控制漏洞。

(二)查：建立反舞弊機(jī)制，提高舞弊揭示力度

1．建立紀(jì)檢監(jiān)察、內(nèi)部審計、合規(guī)及業(yè)務(wù)條線共同參與的反舞弊工作機(jī)制。紀(jì)檢監(jiān)察、內(nèi)部審計、合規(guī)及各業(yè)務(wù)條線應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系溝通，密切協(xié)作配合，共享反舞弊工作信息，以建立舞弊案件調(diào)查和協(xié)查制度為抓手，充分發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢和技術(shù)力量，提高反舞弊工作效率。

2．運(yùn)用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)，加大反舞弊檢查與審計力度。公司內(nèi)部審計及檢查部門應(yīng)充分利用計算機(jī)處理系統(tǒng)，通過建立數(shù)據(jù)模型、分析腳本等方式加大對海量數(shù)據(jù)的匯總分析與疑點(diǎn)揭示力度，主動通過日常專項(xiàng)檢查及常規(guī)審計等方式多發(fā)現(xiàn)舞弊線索，并深入檢查，提高反舞弊檢查的威懾力度。

3．完善舉報機(jī)制，提高舞弊發(fā)現(xiàn)的及時性和可能性。應(yīng)建立舉報管理制度，由監(jiān)察部門或內(nèi)部審計部門作為舉報受理中心，制定舉報受理、調(diào)查、處理的管理辦法，對舉報行為進(jìn)行記錄、匯報、調(diào)查和后續(xù)跟蹤，并定期向董事會匯報。此外，應(yīng)建立并暢通舉報渠道，明確舉報電話、電子郵箱等，建立舉報信息保密制度，鼓勵群眾提供舉報線索。

(三)罰：提高舞弊懲處力度，強(qiáng)化教育與宣傳

1．建立嚴(yán)厲的舞弊懲處機(jī)制。舞弊行為懲處力度越大，員工舞弊行為實(shí)施的風(fēng)險就越大，選擇實(shí)施舞弊的可能性就越小。反之，如果企業(yè)對舞弊行為處理不及時、懲罰不嚴(yán)格，導(dǎo)致員工舞弊收益大于舞弊風(fēng)險，那么員工就會抱著僥幸心理實(shí)施更多的舞弊行為。因此，保險公司應(yīng)建立嚴(yán)厲的舞弊懲處機(jī)制，根據(jù)舞弊行為的嚴(yán)重性、涉及資金的數(shù)額大小、造成的影響惡劣程度等制定分級懲處措施，明確規(guī)定警告、通報、換崗、撤職、清退以及移送司法機(jī)關(guān)等各類懲處的相關(guān)處理標(biāo)準(zhǔn)和流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

2．加強(qiáng)反舞弊宣傳與道德教育。保險公司應(yīng)將舞弊懲處規(guī)定及相關(guān)案例在公司全系統(tǒng)范圍內(nèi)進(jìn)行通報，使全體員工都能充分了解舞弊行為所帶來的嚴(yán)重后果，以起到警示和威懾作用，而不是為了害怕影響公司聲譽(yù)而遮遮掩掩、大事化小、小事化了。同時，公司也應(yīng)充分重視企業(yè)文化建設(shè)和思想道德教育，通過制定員工職業(yè)道德規(guī)范和道德評價制度，宣傳和倡導(dǎo)積極向上的人生觀、世界觀和價值觀，樹立誠信、勤勉、敬業(yè)、創(chuàng)新、協(xié)作的企業(yè)文化理念，提高員工遵守職業(yè)道德規(guī)范的自覺性，有效預(yù)防舞弊行為。