淺談保險理賠中的合理用藥審核

□韓華利

解放軍第113醫(yī)院

王玲玲 任宇飛

天安財產(chǎn)保險股份有限公司寧波分公司

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淺談保險理賠中的合理用藥審核

□韓華利

解放軍第113醫(yī)院

王玲玲 任宇飛

天安財產(chǎn)保險股份有限公司寧波分公司

人身損害賠償案中，醫(yī)藥費是賠償費用中的重要組成部分，醫(yī)藥費用審核在保險人傷費用核減中是覆蓋面最廣的一項工作。核減工作如果處理不當(dāng)，公司利潤就可能在不知不覺中流失；如果過分嚴苛，可能出現(xiàn)客戶滿意度下降，甚至發(fā)生投訴。公正合理的減損是企業(yè)專業(yè)人員希望完美解決的問題。本文將通過案例分析，討論關(guān)于不合理用藥的核減問題。

一、案例分析

【案例一】

案件基本情況：

2013年6月7日，天安財產(chǎn)保險股份有限公司(以下簡稱“天安財險”)寧波分公司一輛承保機動車與林某駕駛的電瓶車相撞，造成第三者林某受傷。林某于2013年6月7日至2013年7月13日住院，醫(yī)院診斷為“胸11椎體壓縮性骨折”，經(jīng)臥床休息、活血化淤治療，配合腰背肌功能鍛煉，好轉(zhuǎn)出院。

被保險人索賠第三者醫(yī)藥費共計21801.83元，其中“馬來酸桂哌齊特注射液”適用于心腦血管疾病及雷諾氏病，“還原型谷胱甘肽”適用于肝腎損傷、化放療保護，這兩種藥合計花費8140.60元。根據(jù)病歷記錄，林某門診主訴“無頭部外傷”，經(jīng)檢查，“頭頸部無腫脹壓痛”。住院病歷顯示，其以“腰背部疼痛活動受限2小時入院”，無肝臟受傷，頭部、胸腹部及四肢檢查無異常，住院期間全部化驗報告無肝功能異常。

保險公司認為，林某的傷情與治療用藥存在明顯不合理性，上述藥品不在賠付范圍。對此，被保險人不能接受。

醫(yī)療審核分析：

1.醫(yī)院對林某的診斷是“胸11椎體骨折”。病歷資料提示其無腦外傷及雷諾氏病，無肝臟受傷，肝功能完全正常。治療中已用丹參硐、參附、參麥等改善循環(huán)用藥，而在住院過程中又使用心腦血管藥“馬來酸桂哌齊特注射液”，且林某的疾病并沒有使用造成肝臟損害藥物再行保肝治療的必要，在肝功能完全正常的情況下使用肝病用藥“還原型谷胱甘肽”，存在用藥不合理性。

2.醫(yī)療收費情況顯示，林某住院費共計21801.83元，其中藥費18687.7元，占比85.7%，明顯超過衛(wèi)生行政部門藥占比30%～40%左右的規(guī)定。其中“馬來酸桂哌齊特注射液”共花費6076元，“還原型谷胱甘肽”共花費2064.6元，合計8140.60元，占所用藥費的43.56%，實屬過度醫(yī)療。

處理結(jié)果：

保險公司向醫(yī)院調(diào)取病歷資料，提請司法鑒定。經(jīng)鑒定，林某因交通事故損傷致“胸11椎體骨折”行住院治療，其中注射用“還原型谷胱甘肽”“馬來酸桂哌齊特注射液”兩類藥物與本次損傷的治療無關(guān)，應(yīng)予剔除。林某不服，提起訴訟。

法院判決如下：根據(jù)被告提交的證據(jù)，該些藥與交通事故損傷治療無關(guān)，駁回原告訴訟請求。

本案索賠醫(yī)療費21801.83元，有效減損8140.60元。

【案例二】

案件基本情況：

2012年1月15日，天安財險寧波分公司的一承保車輛與警示樁碰撞后，又與站立的林某身體相撞，造成林某倒地受傷。林某因“左膝部傷痛活動受限”于2012年1月15日至2012年1月31日住院(A醫(yī)院)。A醫(yī)院診斷為“左腓骨頭、股骨外側(cè)髁及脛骨外側(cè)髁骨挫傷、膝關(guān)節(jié)及髕上囊積液、膝軟組織挫傷、頸椎間盤突出癥”，經(jīng)左下肢制動、活血化淤改善微循環(huán)治療，配合功能鍛煉，好轉(zhuǎn)出院。

2012年7月12日，林某因“全身多處疼痛4月余”再次住院(B醫(yī)院),診斷為“軀體形式障礙”，經(jīng)“抗焦慮、抗抑郁、改善周圍神經(jīng)”治療，好轉(zhuǎn)出院。出院建議“心理門診治療”。

2012年11月19日，林某又因“活動后雙下肢疼痛，腰背痛4月余”住院(C醫(yī)院)，診斷為“腰椎間盤突出癥、骨量減少”，骨密度檢查報告其“骨量減少，余無明顯陽性體征”，給予“改善微循環(huán)、理療”等治療后出院。

本案交通事故后，林某一年內(nèi)在三家醫(yī)院三次住院，向保險公司索賠費用共計47117.22元。因林某合并有其他病癥，保險公司要求核減無關(guān)用藥。

醫(yī)療審核分析：

1.病癥相似點：傷者幾次住院均以疼痛、周身不適為主訴，并認定這是交通事故所致。

2.鑒別點：

(1)2012年1月15日門診病歷記載，傷者“否認有頭、胸、腹傷痛”。

(2)第二、第三次住院，均有疼痛主訴，但與交通事故造成的“左腓骨頭、股骨外側(cè)髁及脛骨外側(cè)髁骨挫傷”不是同種疾病。軀體形式障礙，又稱Briquet綜合征，臨床表現(xiàn)為多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適癥狀為主的神經(jīng)癥，各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。同時，所用的腫瘤等檢查，抗精神抑郁、抗骨質(zhì)疏松的治療方式，也不屬于本次外傷骨折的治療范圍。

(3)第二、第三次住院，疾病主訴癥狀時間與傷后出院時間明顯不銜接。其中第三次住院主訴，7月份出現(xiàn)腰椎間盤突出癥的癥狀(11月住院)，發(fā)病與1月份受傷已經(jīng)相距半年多，且傷后病歷記載無該診斷和癥狀。綜上，應(yīng)認定傷者第二、第三次住院與交通事故造成的外傷無相關(guān)性，由保險公司承擔(dān)費用不合理。

處理結(jié)果：

2013年7月25日，經(jīng)法院調(diào)解，減除第二、第三次全部住院費用后，本案結(jié)案。

本案索賠47117.22元，扣除第二、第三次住院費10513元，同時減除住院伙食補貼、護理、誤工及其他索賠費用等9748元，合計有效減損20261.2元。

【案例三】

案件基本情況：

2012年12月10日，天安財險寧波分公司一承保車輛與徐某駕駛的電瓶車相撞，造成徐某受傷。徐某于2012年12月10日至2013年1月19日住院，診斷為“右脛骨平臺粉碎性骨折、腓骨小頭骨折、內(nèi)側(cè)半月板損傷外側(cè)副韌帶損傷，2型糖尿病”，經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定、抗炎、消腫、活血化淤、促進骨愈合等治療，好轉(zhuǎn)出院。

2013年7月13日，法院判保險公司賠付醫(yī)藥費44721.70元。

處理結(jié)果：

在結(jié)案醫(yī)核過程中，保險公司要求傷者提供醫(yī)療明細單據(jù)，包括門診病歷和門診用藥單。在明細單據(jù)中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用混入了出院后門診治療糖尿病等非同種疾病的醫(yī)療費，沒有在判決中剔除(當(dāng)時僅提供發(fā)票沒有明細)。經(jīng)向當(dāng)事法官出示證據(jù)，澄清事實后，法院追償退回了判予傷者的該筆費用。最終賠償醫(yī)藥費31884.60元，保險公司有效減損12837元。

二、思考和啟示

筆者認為，人傷賠償中的不良因素主要有：第一，傷者索賠心理，要求多開藥、開貴藥、重復(fù)檢查，主觀擴大了不合理醫(yī)藥開支；第二，醫(yī)療市場化導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)最大限度追求經(jīng)營效益，醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛盡量滿足病人要求，以及醫(yī)療誤診誤治等；第三，制度和法律缺少制約上述社會現(xiàn)象的相應(yīng)實施規(guī)定和細則；第四，保險公司自身缺少有臨床經(jīng)驗的醫(yī)療專業(yè)人員參與核損。因此，保險理賠實踐中不合理醫(yī)療費及傷殘費索賠的情況尤為突出，這是當(dāng)前各家保險公司亟待解決的問題。

1.保險理賠范圍應(yīng)是保單指定的當(dāng)次受傷的單病種相關(guān)醫(yī)療費用。最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見》中指出：“醫(yī)藥治療費用的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費、住院費的單據(jù)為憑。應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準，而未獲批準擅自另找醫(yī)院治療的費用，一般不予賠償；擅自購買與損害無關(guān)的藥品或者治療其他疾病的，其費用則不予賠償?！边@從原則上規(guī)定了人身損害案件所需賠償?shù)尼t(yī)療費范圍。案例一所扣減的就是治療其他疾病的藥品費用。對明顯醫(yī)療不合規(guī)用藥，可以通過司法鑒定認證，達到保險公司合理賠付的目的。直接向醫(yī)院追償不合理用藥，因數(shù)額不大，耗時勞人，得不償失，對保險公司而言應(yīng)以一次處理解決為宜。

2.患者有相同的疾病癥狀，但可以得出不同的疾病診斷，因此鑒別診斷很重要。從案例二可以看出，核減一次住院費用，與核減部分藥物，減損量有本質(zhì)的差別。

3.案例三提示，法律以事實為依據(jù)，及時提供完整醫(yī)療證據(jù)對合理減損非常重要。

4.直接減除不合理用藥，第三者或被保險人可能會提出異議，產(chǎn)生矛盾，保險公司可以通過提前告知理賠范圍，查勘員及時與被保險人、醫(yī)護人員溝通，有效減少損失。同時，建議保險監(jiān)管部門與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)溝通，完善制度，規(guī)范管理，使醫(yī)療費用保險理賠工作能得到醫(yī)療機構(gòu)的配合。

通過以上成功減損的案例分析，筆者認為，保險公司在醫(yī)核訴訟工作中要走出三個誤區(qū)：第一，醫(yī)療核定要從按醫(yī)保加減藥費轉(zhuǎn)變?yōu)榘床∏楹侠韺I(yè)地核定治療手段和用藥；第二，人傷調(diào)查跟蹤要從“算費用、打電話”轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭c醫(yī)生及傷者溝通、與被保險人溝通”；第三，思維模式要從認定“醫(yī)生治療處理及鑒定是不能推翻的”轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫I(yè)的醫(yī)學(xué)和法律知識擠干水分，引入合理診斷、鑒別診斷、合理治療、公正鑒定等。