卵巢儲備功能的生物學(xué)指標(biāo)

葉碧綠

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心，溫州 325000）

卵巢儲備功能包括卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量和質(zhì)量兩方面，若卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)目減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，可導(dǎo)致生育能力降低或出現(xiàn)過早絕經(jīng)傾向，稱為卵巢儲備功能降低（DOR）。DOR約占不孕婦女的10%。有趣的是最近Lin 等［1］發(fā)現(xiàn)中國婦女DOR 和血型有關(guān)，O 型血的婦女較少發(fā)生DOR，而B 型或AB 型血的婦女較多發(fā)生DOR，而A 型血和卵巢儲備無關(guān)，均有統(tǒng)計學(xué)依據(jù)。

卵巢儲備試驗對于建立輔助生育技術(shù)個體化治療方案具有參考價值。根據(jù)試驗結(jié)果可對患者進(jìn)行咨詢、預(yù)測自然妊娠或輔助生育技術(shù)的妊娠結(jié)局，給患者提供相對客觀的妊娠預(yù)后評估，減少不必要的負(fù)擔(dān)或降低過高的妊娠期望值。卵巢儲備功能衰退速度個體差異很大，所以需要通過一些卵巢儲備功能試驗來篩查個體卵巢儲備的信息。

一、臨床指標(biāo)

1.年齡：年齡是決定卵巢儲備的質(zhì)量和數(shù)量的最重要因素。當(dāng)婦女年齡增大，卵泡的數(shù)量和質(zhì)量明顯下降。30歲起生育能力開始下降。35歲后不孕患病率明顯上升，約99%婦女在45 歲時不能受孕［2］。

年齡增加使生育力下降的原因，包括卵母細(xì)胞質(zhì)量、排卵的頻率和效率、以及性功能等改變，還有子宮疾病、妊娠合并癥如妊娠糖尿病及高血壓的增加。而且遺傳因素、感染及附件手術(shù)等均可減少年長婦女的卵巢儲備功能。在配偶年齡相同的以下各年齡組婦女（19～26、27～34及35～39歲），在易受孕的日子性交的臨床妊娠率分別為50%、40%及30%［2］。

但也有專家認(rèn)為，年齡本身僅是存留卵泡數(shù)的替代指標(biāo)。如果單以年齡判斷，相同年齡的兩名婦女，她們的卵巢儲備可有明顯差異。因此，在估測年輕婦女的生殖潛能時，如單獨采用年齡，其準(zhǔn)確性相對差。需要有更準(zhǔn)確的生物學(xué)指標(biāo)來反映卵巢儲備。

2.月經(jīng)型：月經(jīng)周期長短是由卵泡生長的速度和質(zhì)量決定的，平均間隔為28d，通常這種情況持續(xù)到40多歲。如果血清卵泡刺激素（FSH）水平升高，抑制素水平降低，那么30多歲就可出現(xiàn)周期縮短。由年齡決定的月經(jīng)周期縮短，與卵泡期縮短有關(guān)，在機(jī)制上部分與一些小的竇卵泡所產(chǎn)生的抑制素B減少，使FSH 分泌過早增加有關(guān)［3］。在IVF／ICSI周期中，月經(jīng)周期與卵巢對促性腺激素刺激反應(yīng)及胚胎的質(zhì)量有關(guān)，如排除年齡因素，妊娠率在周期＞34d的婦女要比周期＜26d者高2倍［4］。

二、內(nèi)分泌指標(biāo)

1.FSH：早卵泡期FSH 水平與卵巢儲備功能的關(guān)系的研究最多。聯(lián)合基礎(chǔ)FSH 值和年齡，比單獨用年齡因素來預(yù)測IVF 結(jié)局更好。傳統(tǒng)上以周期第3天基礎(chǔ)FSH 水平＞12U／L作為卵巢儲備功能下降以及對輔助生育技術(shù)反應(yīng)下降的指標(biāo)［5］。Ashrafi等［6］觀察212例FSH≥15 U／L 行IVF 的婦女，回收到的卵母細(xì)胞很少，周期取消率高于低FSH 水平者。有研究者證明，年齡＜35歲，但FSH水平高的婦女，其妊娠率高于那些年齡大卻有著正常FSH 值的婦女［7］，說明年齡是卵巢儲備的主要標(biāo)志。盡管如此，F(xiàn)SH 因容易測定，仍作為卵巢儲備的指標(biāo)，在治療前用于評價無排卵、子宮內(nèi)膜異位癥或年齡超過35歲患者的卵巢功能。

近年來，很多研究將FSH／LH 比值用于評價卵巢儲備功能，主要因為在卵巢功能明顯減退的婦女中，由于缺乏雌激素的負(fù)反饋作用，基礎(chǔ)的FSH 出現(xiàn)升高，并且FSH 升高較LH 升高早。Kofinas等［5］在對676例患者的回顧性研究中，排除了年齡大于40 歲、基礎(chǔ)FSH＞12 U／L 以及基礎(chǔ)雌二醇（E2）值＞256.9pmol／L 的患者，將納入患者分為FSH／LH＞3 及FSH／LH ＜3 兩 組，結(jié) 果 發(fā) 現(xiàn)，F(xiàn)SH／LH＞3組的周期取消率及促性腺激素的總用量均大于FSH／LH＜3組。而單獨基礎(chǔ)LH 值低并不能預(yù)測卵巢刺激的后果［8］。在年輕婦女中，當(dāng)基礎(chǔ)FSH 水平尚未出現(xiàn)明顯升高時，F(xiàn)SH／LH 比值和年齡等其他指標(biāo)一樣能反映早期卵巢儲備功能下降。故FSH／LH 比值對于超促排卵方案的選擇及促性腺激素用量有指導(dǎo)意義。

2.抑制素B（inhibin B）：抑制素是一種糖蛋白激素，屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β家族，在FSH 刺激下，由卵巢早期竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌。抑制素B 抑制垂體FSH 分泌，并通過FSH 和胰島素樣生長因子I聯(lián)合刺激，對發(fā)育中卵泡起旁分泌作用。有研究者對24～40歲不孕婦女調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)抑制素B和基礎(chǔ)FSH 間呈顯著負(fù)相關(guān)，而與竇卵泡數(shù)呈顯著正相關(guān)［9］。當(dāng)抑制素B 水平≥45ng／L 時，在促性腺激素刺激后可有更高的雌激素反應(yīng)且獲得更多的卵母細(xì)胞，而抑制素B 水平低的婦女，其周期取消率卻高出前者3倍之多。將抑制素B水平15ng／L作為臨界值時，其預(yù)測卵巢反應(yīng)性的敏感度為95.5%，特異度為50.0%［10］。也有學(xué)者不推薦單獨采用抑制素B 作為卵巢儲備的可靠預(yù)測指標(biāo)，因觀察到各周期間抑制素B 濃度有顯著差異。有研究提示，在控制性超排卵后，抑制素B 在預(yù)測卵巢反應(yīng)差或反應(yīng)過度方面要比其他任何一種激素指標(biāo)或年齡指標(biāo)都要更差［11］。

3.E2：基礎(chǔ)E2水平提供了另一個評價卵巢儲備的信息。在年長婦女觀察到，早期升高的E2是由于FSH 值的升高驅(qū)使卵泡提前發(fā)育，是早期選擇優(yōu)勢卵泡的結(jié)果。在周期第3天測定FSH 和E2可減少單獨測定FSH 所出現(xiàn)的假陰性結(jié)果。當(dāng)這兩個指標(biāo)提前升高，可能出現(xiàn)卵巢反應(yīng)差的后果。有學(xué)者研 究，當(dāng) 月 經(jīng) 周 期 第3 天，E2＞293.6pmol／L或＜73.24pmol／L 時，在促排卵的過程中，會因卵巢反應(yīng)低使周期取消率上升、妊娠率下降［12］。當(dāng)卵泡發(fā)育與月經(jīng)周期不同步時，在月經(jīng)周期早期出現(xiàn)卵泡提前發(fā)育，亦可出現(xiàn)血清E2值的升高。此外，當(dāng)前一個周期的黃體未退化或退化不全時，也可在早卵泡期出現(xiàn)血清E2值的增高，但此時多半伴孕酮值上升。也有學(xué)者認(rèn)為E2值與卵泡發(fā)育或預(yù)測妊娠不相關(guān)。在輔助生育周期中，基礎(chǔ)E2值相似的婦女中，對促性腺激素的刺激的反應(yīng)各有不同，有反應(yīng)好的也有反應(yīng)差的。

4.抗苗勒管激素（AMH）：AMH 為二聚體糖蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β家族，人類AMH 基因位于19號染色體。在女性胚胎早期卵巢中僅存在微量AMH mRNA，因而不影響胚胎的苗勒管分化為輸卵管、子宮和陰道上段。AMH 由妊娠36周的胎兒至絕經(jīng)期女性卵巢初級卵泡、竇前卵泡和小竇卵泡顆粒細(xì)胞分泌，通過卵泡局部自分泌和旁分泌途徑在卵巢中發(fā)揮作用。出生時血清中可檢測到少量AMH，青春期達(dá)高峰，然后隨年齡的增長下降，至絕經(jīng)期幾乎檢測不到。血清AMH 水平不受月經(jīng)周期和外源性性激素的影響，與竇卵泡數(shù)量和生殖年齡密切相關(guān)。雖然AMH 開始出現(xiàn)是在初級卵泡的顆粒細(xì)胞，但表達(dá)高峰是在竇前卵泡和小竇卵泡（＜6mm），當(dāng)竇卵泡體積增大時AMH 表達(dá)下降，在FSH 依賴的卵泡發(fā)育至最后階段時AMH 表達(dá)喪失，在閉鎖卵泡AMH 不表達(dá)。AMH 在卵巢的作用是通過抑制FSH 對竇前卵泡及小竇卵泡生長的刺激效應(yīng)，抑制始基卵泡的募集，參與優(yōu)勢卵泡的選擇，調(diào)節(jié)卵泡的生長發(fā)育和類固醇激素的產(chǎn)生，對依賴FSH 生長的卵泡發(fā)育起決定性作用［13］。

目前認(rèn)為，AMH 是預(yù)測卵巢儲備和生殖潛能最可靠的指標(biāo)。與周期第3天的FSH、LH、抑制素B和E2比較，AMH 值與早期竇卵泡數(shù)相關(guān)性更密切，可作為單獨指標(biāo)反映卵巢儲備功能［14］。AMH的優(yōu)點是，它的濃度在整個月經(jīng)周期中變化很少，故可在月經(jīng)周期任何一天中取血測定，而且不受外源性性激素的影響。有報道，在卵泡期、圍排卵期及黃體中期的AMH 的平均值分別為（1.4±1.1）ng／ml、（1.43±1.08）ng／ml和（1.35±1.02）ng／ml，其差異不明顯，而且不同月經(jīng)周期測定的AMH 的重復(fù)性好［15］。低AMH 值與卵巢低反應(yīng)、胚胎質(zhì)量低及妊娠結(jié)局差等結(jié)果相關(guān)［13］。有研究報道，卵巢對外源性促性腺激素刺激反應(yīng)良好的婦女與反應(yīng)差的婦女相比，前者的AMH 值高于后者［（0.67±0.41）pg／ml vs.（0.15±0.11）pg／ml］［16］。有研究［17］報告稱，如AMH 值≤1.26ng／ml，預(yù)測低反應(yīng)（回收的卵母細(xì)胞≤4個）的敏感度為97%，如高于此閾值，預(yù)測超促排卵的正常反應(yīng)率為98%。AMH 作為評價女性卵巢反應(yīng)的重要臨床指標(biāo)，AMH 水平＜1ng／ml與低反應(yīng)相關(guān)；正常反應(yīng)者AMH 值在1～4ng／ml間；高反應(yīng)者AMH 值＞4ng／ml［18］。

三、臨床動態(tài)試驗

1.枸櫞酸氯米芬刺激試驗（clomiphene citrate challenge test，CCCT）：該試驗由Navot等［19］首先描述。最初研究中，對≥35歲的婦女，于周期第5～9天給予枸櫞酸氯米芬100mg，每天1次，分別于周期第2～3天及第9～11天取血測FSH、LH 及E2水平。如周期第3 天FSH 值＞14.9 U／L 或第10天FSH 值比第3天FSH 值高，為卵巢儲備功能降低。CCCT 是基于CC 拮抗雌激素在垂體的受體，最初使垂體分泌FSH 增加，并開始募集卵泡并產(chǎn)生雌激素，以后通過抑制素對FSH 的產(chǎn)生起負(fù)反饋作用。卵巢儲備減少的婦女，在CC 刺激后，因為不能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)囊种扑厮絹硪种艶SH 產(chǎn)生，故有持續(xù)且高的FSH 水平。

Maheshwari等［20］對20 個研究進(jìn)行系統(tǒng)復(fù)習(xí)中并未發(fā)現(xiàn)CCCT 對預(yù)測不孕或輔助生育周期取消率可以提供充分證據(jù)。CCCT 因缺乏標(biāo)準(zhǔn)的異常試驗定義，使它作為評估預(yù)后的方法受到限制。

2.促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）刺激試驗：在給予GnRH-a后24h內(nèi)測定FSH、LH、抑制素B及E2值，如發(fā)現(xiàn)這些值會突然升高，為此試驗的終點［21］。有作者發(fā)現(xiàn)，以前低反應(yīng)或基礎(chǔ)FSH值升高的＞39歲婦女，刺激試驗后E2水平上升對IVF 周 期 取 消 率 有 預(yù) 測 價 值［22］。由 于 文 獻(xiàn) 中GnRH-a的劑量及給藥時間的差異較大，且閾值沒有標(biāo)準(zhǔn)化，故不能作為合格的卵巢儲備試驗而常規(guī)用于臨床。

3.外源性FSH 卵巢儲備試驗（exogenous FSH ovarian reserve test，EFORT）：在周期第3 天給予基因重組FSH（rFSH）300 U，測定基礎(chǔ)及刺激后24h內(nèi)的E2及抑制素水平［23］。在EFFORT 后增加的E2及抑制素水平對IVF獲得優(yōu)勢卵泡數(shù)有良好的預(yù)測價值。但最近證明，在方法學(xué)上，EFFORT沒有統(tǒng)一的參數(shù)，故不能用來評估不孕婦女的卵巢儲備。

上述動態(tài)試驗雖在理論上可用于評估女性生殖系統(tǒng)對外源性刺激的反應(yīng)，但這些試驗對患者不方便，加上可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，目前已被更準(zhǔn)確的試驗如AMH 和竇卵泡計數(shù)所替代。

四、超聲指標(biāo)

1.竇卵泡數(shù)（AFC）：卵巢內(nèi)AFC 與未生長卵泡池有內(nèi)在聯(lián)系。在周期的第2天及第4天之間測定直徑在2～10mm 的卵泡為竇卵泡，兩側(cè)卵巢的卵泡數(shù)減去＞10 mm 的卵泡為竇卵泡總數(shù)。有報道，AFC≥11比起AFC少的婦女的活胎率高，AFC少的婦女可能有流產(chǎn)率、周期取消率、促性腺激素用量增加及卵母細(xì)胞回收少的危險［24］。但一項薈萃分析［25］表明，AFC≥4者有98.7%妊娠，而周期取消率在2.5%。有學(xué)者提出，不管采用何種刺激方案，在AFC高及低的婦女間，妊娠率、植入率及活產(chǎn)率并無顯著差異，說明AFC 與年齡不同，不能反映卵母細(xì)胞或胚胎的質(zhì)量［26］。但也有學(xué)者在2 092名婦女實行的4 308 個IVF 周期中發(fā)現(xiàn)，活產(chǎn)率隨AFC的增加而增加，說明AFC 與卵母細(xì)胞質(zhì)量有關(guān)［27］，但該研究尚需對年齡及獲取卵母細(xì)胞數(shù)作校準(zhǔn)。在實施輔助生育技術(shù)前，AFC應(yīng)作為常規(guī)試驗來評價卵巢儲備功能。

2.卵巢體積（ovarian volume，OV）：于月經(jīng)第2～3天，經(jīng)陰道超聲測量的卵巢體積稱為基礎(chǔ)狀態(tài)的卵巢體積。卵巢體積的計算方法是經(jīng)陰道超聲測量卵巢3 個平面的最大直徑D1、D2 和D3，OV＝D1×D2×D3×π／6（π＝3.14）。采用三維B超能減少不同醫(yī)師觀察的差異［28］。基礎(chǔ)狀態(tài)下卵巢體積小與卵巢儲備的始基卵泡減少、生長卵泡數(shù)目少有關(guān)，但與卵母細(xì)胞的質(zhì)量無關(guān)。卵巢體積≤3 ml提示在IVF周期中卵泡發(fā)育數(shù)、獲卵數(shù)較少，周期取消率增加。雖單獨測定卵巢體積不能作為卵巢儲備的預(yù)測指標(biāo)，但因其容易操作，應(yīng)包括在常規(guī)診斷方法之內(nèi)。

3.卵巢血流（ovarian blood flow，OBF）：超聲評價卵巢血流，包括卵巢血流的搏動指數(shù)和阻力指數(shù)，但沒有一種指標(biāo)優(yōu)于AFC［29］。年齡和排卵前圍卵泡血流二者間呈負(fù)相關(guān)。婦女早期卵泡期的卵泡若血管化程度高，妊娠率也高。但OBF的臨床價值尚不清楚，因為在文獻(xiàn)中應(yīng)用血流源的指標(biāo)不同，不能用OBF來決定不孕夫婦是否應(yīng)采用輔助生育技術(shù)或推斷其結(jié)局。

綜上所述，存在諸多傳統(tǒng)的和新興的卵巢儲備功能的生物學(xué)指標(biāo)，應(yīng)采用容易測定、侵害少、價廉且有良好預(yù)測價值的方法并加以綜合判定。近年來，學(xué)術(shù)界比較認(rèn)同AMH 和AFC與卵巢儲備功能密切相關(guān)。由于AMH 值不受月經(jīng)周期和外源性性激素的影響且隨年齡增長而下降，它是反映卵巢功能最可靠的指標(biāo)。但今后尚需繼續(xù)研究，發(fā)展及利用上述生物學(xué)指標(biāo)采取個體化的卵巢刺激方案，并預(yù)防性地對患者施行卵巢功能保健。

［1］ Lin S，Li R，Chi H，et al.Effect of ABO blood type on ovarian reserve in Chinese women［J］.Fertil Steril，2014，102：1729-1732.

［2］ Dunson DB，Colombo B，Baird DD.Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle［J］.Hum Reprod，2002，17：1399-1403.

［3］ van Zonneveld P，Scheffer GJ，Broekmans FJM，et al.Do cycle disturbances explain the age-related decline of female fertility？Cycle characteristics of women aged over 40years compared with a reference population of young women［J］.Hum Reprod，2003，18：495-501.

［4］ Brodin T，Bergh T，Berglund L，et al.Menstrual cycle length is an age-independent marker of female fertility：results from 6271treatment cycles of in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2008，90：1656-1661.

［5］ Kofinas JD，Elias RT.Follicle-stimulating hormone／luteinizing hormone ratio as an independent predictor of response to controlled ovarian stimulation［J］.Women’s Health，2014，10：505-509.

［6］ Ashrafi M，Madani T，Seirafi Tehranian A，et al.Follicle stimulating hormone as a predictor of ovarian response in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation for IVF［J］.Int J Gynecol Obstet，2005，91：53-57.

［7］ Luna M，Grunfeld L，Mukherjee T，et al.Moderately elevated levels of basal follicle-stimulating hormone in young patients predict low ovarian response，but should not be used to disqualify patients from attempting in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2007，87：782-787.

［8］ Prasad S，Gupta T，Divya A.Correlation of the day 3FSH／LH ratio and LH concentration in predicting IVF outcome［J］.J Reprod Infertil，2013，14：23-28.

［9］ Tinkanen H，Bl?uer M，Laippala P，et al.Correlation between serum inhibin B and other indicators of the ovarian function［J］.Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，94：109-113.

［10］ 林文琴，楊海燕，林金菊，等.促性腺激素釋放激素激動劑降調(diào)節(jié)后血清抑制素B 水平對體外受精-胚胎移植結(jié)局的預(yù)測價值［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44：260-262.

［11］ Broekmans FJ，Kwee J，Hendriks DJ，et al.A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome［J］.Hum Reprod Update，2006，12：685-718.

［12］ Frattarelli JL，Bergh PA，Drews MR，et al.Evaluation of basal estradiol levels in assisted reproductive technology cycles［J］.Fertil Steril，2000，74：518-524.

［13］ 葉虹.血清抗苗勒管激素檢測在IVF中的意義［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24：1-4.

［14］ Dayal M，Sagar S，Chaurasia A，et al.Anti-Müllerian hormone：a new marker of ovarian function［J］.J Obstet Gynecol India，2014，64：130-133.

［15］ Elgindy EA，El-Haieg DO，El-Sebaey A.Anti-Müllerian hormone：correlation of early follicular，ovulatory and midluteal levels with ovarian response and cycle outcome in intracytoplasmic sperm injection patients［J］.Fertil Steril，2008，89：1670-1676.

［16］ Fi?icio?lu C，Kutlu T，Baglam E，et al.Early follicular antimüllerian hormone as an indicator of ovarian reserve［J］.Fertil Steril，2006，85：592-596.

［17］ Gnoth C，Schuring AN，F(xiàn)riol K，et al.Relevance of anti-Müllerian hormone measurement in a routine IVF program［J］.Hum Reprod，2008，23：1359-1365.

［18］ Nelson SM，Yates RW，Lyall H，et al.Anti-Müllerian hormone-based approach to controlled ovarian stimulation for assisted conception［J］.Hum Reprod，2009，24：867-875.

［19］ Navot D，Rosenwaks Z， Margalioth EJ.Prognostic assessment of female fecundity［J］.Lancet，1987，2：645-647.

［20］ Maheshwari A，Gibreel A，Bhattacharya S，et al.Dynamic tests of ovarian reserve：a systematic review of diagnostic accuracy［J／OL］.Reprod Biomed Online，2009，18：717-734.

［21］ Ranieri DM，Quinn F，Makhlouf A，et al.Simultaneous evaluation of basal follicle-stimulating hormone and 17βestradiol response to gonadotropin-releasing hormone analogue stimulation：an improved predictor of ovarian reserve［J］.Fertil Steril，1998，70：227-233.

［22］ McIlveen M，Skull JD，Ledger WL.Evaluation of the utility of multiple endocrine and ultrasound measures of ovarian reserve in the prediction of cycle cancellation in a high-risk IVF population［J］.Hum Reprod，2007，22：778-785.

［23］ Kwee J，Schats R，McDonnell J，et al.The clomiphene citrate challenge test versus the exogenous follicle-stimulating hormone ovarian reserve test as a single test for identification of low responders and hyperresponders to in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2006，85：1714-1722.

［24］ Maseelall PB，Hernandez-Rey AE，Oh C，et al.Antral follicle count is a significant predictor of live birth in in vitro fertilization cycles［J］.Fertil Steril，2009，91［Suppl 4］：1595-1597.

［25］ Gibreel A，Maheshwari A，Bhattacharya S，et al.Ultrasound tests of ovarian reserve：a systematic review of accuracy in predicting fertility outcomes［J］.Hum Fertil，2009，12：95-106.

［26］ Hsu A，Arny M，Knee AB，et al.Antral follicle count in clinical practice：analyzing clinical relevance［J］.Fertil Steril，2011，95：474-479.

［27］ Holte J，Brodin T，Berglund L，et al.Antral follicle counts are strongly associated with live-borth rates after assisted reproduction，with superior treatment outcome in women with polycystic ovaries［J］.Fertil Steril，2011，96：594-599.

［28］ Jayaprakasan K，Campbell B，Hopkisson J，et al.Establishing the intercycle variability of three-dimensional ultrasonographic predictors of ovarian reserve［J］.Fertil Steril，2008，90：2126-2132.

［29］ Lliodromiti S，Nelson SM.Biomarkers of ovarian reserve［J］.Biomark Med，2013，7：147-158.