選擇性一期標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石性膿腎38例臨床觀察

李成綱, 王寶良, 張春雨

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬遵化市人民醫(yī)院 泌尿外科, 河北 遵化, 064200)

關(guān)鍵詞:結(jié)石; 膿腎; 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

2010年9月—2014年3月本院采用B超引導(dǎo)下F24標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(SPCNL)一期治療結(jié)石性膿腎患者共38例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組38例,年齡25～65歲,平均42歲，男21例,女17例，右側(cè)23例,左側(cè)15例。病程3 d～6個(gè)月,平均1.8個(gè)月。既往有尿石癥史21例,糖尿病史10例,低蛋白血癥3例，貧血史20例?；颊呔胁煌潭鹊幕紓?cè)腰部脹痛,有腎絞痛者15例,曾有肉眼血尿8例,可觸及腰部包塊12例,發(fā)熱17例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞升高35例,尿常規(guī)白細(xì)胞+～4+ 31例,尿素氮(BUN)升高(8～22 mmol/L)12例,肌酐(Cr)升高(120～447 μmol/L)14例。IVU及B超顯示同時(shí)患有腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石13例,腎結(jié)石15例,輸尿管上段結(jié)石9例,中段結(jié)石1例,B超檢查均提示患腎有不同程度積液,腎皮質(zhì)變薄，IVU檢查6例患腎不顯影,12例顯影明顯延遲。CT檢查31例,其中6例提示為腎積膿。入院時(shí)尿常規(guī)培養(yǎng)或送膿液培養(yǎng)有菌生長(zhǎng)32例,其中為大腸埃希氏菌30例,銅綠假單胞菌2例,肺炎克雷伯菌1例,另5例常規(guī)尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):心、肺、肝等重要臟器功能基本正常,糖尿病、貧血等慢性疾病已糾正,手術(shù)耐受力好;發(fā)熱等感染癥狀較輕,或者經(jīng)抗炎等治療后癥狀已減輕者；腎皮質(zhì)厚度>1 cm, 估計(jì)術(shù)后腎功能恢復(fù)可能性大者;結(jié)石直徑<2.5 cm, 估計(jì)取石時(shí)間較短；術(shù)中見(jiàn)膿液較稀?。恍g(shù)中穿刺，擴(kuò)張，建立通道后出血較少，視野清楚。

1.2　方法

38例患者入院后均送尿培養(yǎng), 術(shù)前、術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)陰性均給予廣譜抗生素治療,其余給予藥敏敏感抗生素。采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻,截石位，患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導(dǎo)管，至腎盂或受阻時(shí)為止，觀察膿液流出情況，盡量引盡膿液，必要時(shí)用注射器抽出部分膿液后，導(dǎo)管連接0.9%氯化鈉液持續(xù)滴注，懸掛高度離床40～60 cm。再取俯臥位，腹部稍墊高，彩超定位，選擇在第11肋間或第12肋下、腋后線與肩胛下之間合適位置為穿刺點(diǎn)，選擇目標(biāo)盞，18G 穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，退出針芯，見(jiàn)有尿液溢出證實(shí)穿刺成功，如證實(shí)為膿尿，給予地塞米松和速尿各10 mg入壺。退出穿刺針芯，引入導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器和金屬擴(kuò)張器順導(dǎo)絲依次擴(kuò)張至21F，推入F24擴(kuò)張鞘，插入腎鏡，進(jìn)入腎內(nèi)觀察，連接瑞士EMS 公司4代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石系統(tǒng)，超聲能量設(shè)定為60%～80%，氣壓彈道頻率調(diào)至8～10 Hz，首先利用超聲探針將腎盞、腎盂內(nèi)膿液、膿栓吸出后再將結(jié)石粉碎后吸出。對(duì)于較大、硬度較高結(jié)石，首先用氣壓彈道碎石將其擊成碎塊后，再用超聲碎石清石系統(tǒng)將結(jié)石碎塊粉碎后吸出。結(jié)石清除徹底后，順行置入F6 雙J 管，退出腎鏡，留置F20 腎造瘺管并退出鏡鞘，固定腎造瘺管。

術(shù)后繼續(xù)抗感染、支持治療,術(shù)后腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流尿液清亮,體溫正常,血、尿常規(guī)正常,腎造瘺管引流尿液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌長(zhǎng),則夾閉腎造瘺管,如24 h后無(wú)腰脹及發(fā)熱,則拔腎造瘺管及尿管。術(shù)后4～8周膀胱鏡下拔雙J管。

2結(jié)果

本組38例均穿刺證實(shí)為膿腎患者,均順利成功建立F24皮腎通道行Ⅰ期碎石清石,手術(shù)時(shí)間為28～59 min,平均(36±12) min; 處理結(jié)石時(shí)間12～50 min, 平均(25±8)min。本組未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。4例術(shù)后出現(xiàn)高熱(>39 ℃), 9例術(shù)后體溫為38 ℃～39 ℃, 根據(jù)術(shù)中膿液培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,選用敏感抗生素治療后,體溫均恢復(fù)正常。其余病例術(shù)后體溫<38 ℃, 無(wú)膿毒敗血癥、感染性休克、腎周膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1 周復(fù)查KUB 平片,35 例患者結(jié)石取凈, 結(jié)石清除率為92%。3例有結(jié)石殘留,行原通道或重新建立通道,行2期碎石清石,或者輔以體外沖擊波碎石治療。術(shù)后獲得隨訪33例，隨訪時(shí)間3～38個(gè)月，平均13個(gè)月，均做超聲檢查，患腎20例積水消失, 18例積水減輕(輕度8例,中度10例)，無(wú)腎萎縮和輸尿管狹窄發(fā)生。

3討論

結(jié)石膿腎約占梗阻性膿腎的60.5%, 其中并發(fā)糖尿病或貧血的上尿路結(jié)石者容易并發(fā)膿腎[1-2]。膿腎的早期診斷和治療對(duì)于防止腎功能的永久性損害和避免敗血癥十分必要。上尿路結(jié)石梗阻引起的急性腎感染致病菌一般為革蘭陰性細(xì)菌。Schaeffer 等[3]報(bào)道輸尿管梗阻引起的腎膿腫70%為革蘭陰性細(xì)菌，常見(jiàn)致病菌為埃希氏大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌等。感染的成功控制取決于尿液中抗菌藥物的濃度，因此應(yīng)選用經(jīng)尿代謝的藥物。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理應(yīng)用抗菌藥物，在培養(yǎng)結(jié)果未出現(xiàn)前，可選三代頭孢或哌拉西林他唑巴坦等廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療。

瑞士EMS公司生產(chǎn)的第4 代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)將高效強(qiáng)力的新型高能量超聲碎石系統(tǒng)、氣壓彈道碎石系統(tǒng)和負(fù)壓吸附裝置有機(jī)地結(jié)合在一起，能夠在高效碎石的同時(shí)，主動(dòng)負(fù)壓吸引清除結(jié)石及膿液或膿苔，能始終保持腎內(nèi)低壓，有效地防止腎內(nèi)膿液及毒素的吸收，極大提高了1期手術(shù)成功率，縮短了患者的住院時(shí)間[4-5]。李建興等[6]報(bào)道B 超引導(dǎo)穿刺、建立F24 標(biāo)準(zhǔn)腎鏡通道后，利用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石，明顯提高了碎石清石的速度，保證了手術(shù)的安全性，效果滿意。作者對(duì)38例結(jié)石性膿腎患者采用Ⅰ期行經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道結(jié)合EMS四代碎石清石系統(tǒng)碎石取石術(shù),手術(shù)均獲成功,未見(jiàn)嚴(yán)重出血、膿毒血癥、感染性休克、腎周膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

作者體會(huì)圍術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn): ① 結(jié)石性膿腎大多合并菌血癥、膿毒血癥，感染嚴(yán)重，以革蘭陰性桿菌感染居多，第一時(shí)間留取尿培養(yǎng)，如體溫≥38.5℃，采取血培養(yǎng)，應(yīng)用三代頭孢或哌拉西林他唑巴坦積極控制感染，待藥敏實(shí)驗(yàn)回報(bào)后，再做調(diào)整; ② 術(shù)前詳細(xì)評(píng)估，根據(jù)患者全身情況、感染嚴(yán)重程度、結(jié)石大小、梗阻部位及程度等，選擇全身情況較好，感染程度不太嚴(yán)重，或者經(jīng)抗炎治療后癥狀已減輕者,結(jié)石處理相對(duì)時(shí)間不太長(zhǎng)，估計(jì)術(shù)后腎功能恢復(fù)可能性大的病例; ③ 對(duì)于嵌頓較緊的鑄型結(jié)石，1期手術(shù)打通結(jié)石嵌頓部分而不必強(qiáng)求取出結(jié)石，既能控制手術(shù)時(shí)間，又有利于徹底引流腎集合系統(tǒng)。否則單純的經(jīng)皮腎造瘺術(shù)難以達(dá)到理想的引流效果; ④ 術(shù)中有效降低腎內(nèi)壓、提高清石速度、縮短手術(shù)操作時(shí)間、避免腎盂輸尿管黏膜損傷等都是降低術(shù)后出現(xiàn)患者膿毒血癥吸收的有效途徑[7]。使用標(biāo)準(zhǔn)腎鏡F24 通道，F(xiàn)20.8的腎鏡與擴(kuò)張短鞘之間有較寬的縫隙，術(shù)中沖洗液、膿液可以通過(guò)腎鏡與外鞘之間的縫隙流出，始終保持腎內(nèi)低壓。超聲清石系統(tǒng)有著強(qiáng)有力的負(fù)壓吸引，可以直接將膿苔、膿液吸出，快速清除感染源，最大程度降低了手術(shù)操作造成的細(xì)菌毒素的吸收，同時(shí)聯(lián)合氣壓彈道，提高了結(jié)石清除率; ⑤ 穿刺中超聲確定穿刺針進(jìn)入目標(biāo)盞，如吸入膿苔，會(huì)抽不出膿液或尿液，可直接置入導(dǎo)絲擴(kuò)張。皮腎通道建立后，不要急于碎石，先降低灌注水泵的流速，用超聲負(fù)壓清除膿液及膿苔，減少毒素的吸收。若患者血壓穩(wěn)定，可予地塞米松和速尿各10 mg入壺，減少膿毒血癥的發(fā)生。

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類(lèi)號(hào):R 692

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-180-02

DOI:10.7619/jcmp.201515062