魏紹斌應(yīng)用健固四逆散治療經(jīng)行泄瀉經(jīng)驗(yàn)

朱曉嬌，魏紹斌（指導(dǎo)）

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

經(jīng)行泄瀉是指經(jīng)行前后或經(jīng)期大便溏薄，甚或水瀉，日解數(shù)次，經(jīng)行即作，經(jīng)凈自止的一類周期性發(fā)作的疾病[1]。魏紹斌教授從事中醫(yī)婦科臨床多年，善用經(jīng)方、驗(yàn)方，注重辨證論治、異病同治，對(duì)婦科疾病的中醫(yī)治療獨(dú)具匠心，現(xiàn)將其治療經(jīng)行泄瀉經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

經(jīng)行泄瀉最早見于明代陳文昭《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》，謂“經(jīng)正行忽病泄瀉，乃脾虛”，認(rèn)為本病責(zé)之于脾。明代汪石山在《汪石山醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》中提到“脾氣既虧，則不能運(yùn)行其濕”，《景岳全書·泄瀉》說(shuō)“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”，“腎為胃關(guān)……今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰……陰氣極盛之時(shí)，則令人洞泄不止也”，認(rèn)為本病發(fā)病與脾腎二臟密切相關(guān)。清代張山雷《沈氏女科輯要箋正》引王盂英說(shuō)“亦有肝木侮土者”，認(rèn)為經(jīng)前或經(jīng)期肝氣偏旺，肝旺則易橫逆犯脾，以致泄瀉。

魏師認(rèn)為經(jīng)行泄瀉之本在于肝脾腎三臟，濕邪則為主要病理因素。腎與脾乃先后天之本，二者相互滋養(yǎng)，即腎的精氣充盛有賴于脾的滋補(bǔ)，脾的健運(yùn)統(tǒng)攝要靠腎的溫煦。若素體脾氣虛弱，當(dāng)經(jīng)行之際，因經(jīng)注血海，經(jīng)血盈于沖任，則脾氣益虛，運(yùn)化失司，水濕并走大腸，發(fā)為泄瀉；脾虛則無(wú)力化源以滋腎，因腎藏精，主水，腎為胃之關(guān)，主司二便，經(jīng)時(shí)經(jīng)水下注，腎氣益虛，腎中陽(yáng)氣不足，不能上溫脾土，則進(jìn)一步加重脾失健運(yùn)，水濕停聚，下注大腸則發(fā)為泄瀉；脾腎兩臟相互影響，功能失于協(xié)調(diào)，水谷精微不化，水濕內(nèi)停，每逢經(jīng)期，由于陽(yáng)虛不能化氣行水，濕滲大腸則為便瀉。隨著婦人社會(huì)家庭壓力的增加，且經(jīng)前、經(jīng)行之際，經(jīng)血下注沖任，變化急驟，最易情緒激動(dòng)或抑郁，易致肝氣郁結(jié)，肝木侮土，發(fā)為泄瀉；四川盆地氣候潮濕，濕邪多居病因之首，濕為陰邪，易困脾陽(yáng)，脾虛生濕，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，經(jīng)行之際，血量正開，濕邪易趁虛侵襲下焦，濕聚下注則發(fā)為泄瀉。

2 治療方法

魏師認(rèn)為經(jīng)行泄瀉與《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》中論述的“經(jīng)前泄水”癥雖不同，卻均與脾虛腎陽(yáng)不足有關(guān)，且不能運(yùn)行其濕。傅氏將婦人體內(nèi)氣血水濕之關(guān)系及健固湯所治病證分析得較為透徹，為經(jīng)行泄瀉的辨治提供了較好的思路。根據(jù)經(jīng)行泄瀉的病因病機(jī)特點(diǎn)，魏師提出治法重在健脾溫腎，兼以疏肝除濕。方選健固四逆散，隨癥加減。藥用南沙參20g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，薏苡仁20g，巴戟天10g，柴胡15g，枳殼10g，白芍15g，甘草6g。方中參、苓、術(shù)、苡仁益氣健脾化濕，巴戟天善走腎經(jīng)血分、溫腎助陽(yáng)，全方共奏健脾溫腎化濕之功。四逆散為《傷寒論》方，方中柴胡主升而疏肝解郁、透邪升清，枳殼主降而疏理脾氣、調(diào)中泄?jié)?，兩藥合用，一升一降，升清降濁；白芍養(yǎng)血柔肝；甘草益氣健脾，和中緩急。全方透邪解郁，疏肝理氣。藥理研究表明，枳殼能使胃腸運(yùn)動(dòng)收縮節(jié)律增加[2]，故用于經(jīng)行泄瀉治療時(shí)常減小劑量或去之。

《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪。”健固湯既已實(shí)脾，則四逆散著眼于疏肝，以防肝木太過(guò)克伐脾土，脾氣足則脾血固，血攝于氣之中，脾氣日盛，自能運(yùn)化其濕，自然經(jīng)水調(diào)和，又何至經(jīng)行泄瀉！二方合用，可酌加山藥、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂等暖土固腸之品，使腎氣得固，脾氣健運(yùn)，肝氣得疏，濕濁乃化，泄瀉自愈。若伴小腹脹痛明顯者，可加延胡索、木香等行氣止痛；腰膝酸軟者，可加杜仲、續(xù)斷以補(bǔ)腎強(qiáng)筋；面浮肢腫、月經(jīng)不調(diào)者，可合五苓散溫陽(yáng)化氣以行水，酌加益母草、澤蘭等利水滲濕，活血通經(jīng)；夜尿頻者，可加金櫻子、益智仁等固精縮尿之品。

3 驗(yàn)案舉例

王某，30歲，已婚，2014年9月18日初診。近1年來(lái)無(wú)明顯誘因每值經(jīng)期即見大便溏薄或清稀如水，日解數(shù)次或天亮前泄瀉，伴腰膝酸軟，經(jīng)凈后瀉止，檢查腸鏡未見異常，未予特殊治療。13歲初潮，周期26～30天，經(jīng)期4～6天，量多、色紅、夾血塊，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)為2014年9月18日，較上次月經(jīng)提前8天，經(jīng)色淡紅、質(zhì)稀、量偏多、無(wú)血塊。白帶正常。經(jīng)前1周乳房脹痛，平素心煩易怒，腰膝酸軟，畏寒，納食可，睡眠正常，就診時(shí)正值經(jīng)期第1天，面色少華，大便稀溏、日行3～4次，伴腰膝酸軟、畏寒肢冷明顯，小腹脹痛，神疲乏力，納谷欠馨，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡紅邊有齒痕、苔白膩，脈弦滑。查體腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。腹部彩超示肝膽胰脾、子宮及雙附件未見異常。中醫(yī)診斷為經(jīng)行泄瀉。辨證為脾腎陽(yáng)虛，肝氣郁結(jié)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。治擬健脾溫腎，疏肝除濕，暖土固腸。藥用南沙參20g，炒白術(shù)15g，茯苓10g，薏苡仁20g，巴戟天15g，桂枝10g，柴胡15g，白芍20g，香附10g，木香10g，肉豆蔻15g，補(bǔ)骨脂10g，淮山藥15g，益母草15g，蒼術(shù)15g，炙甘草6g。8劑，每日1劑，水煎服。2014年09月30日二診：腹瀉、腹脹痛癥狀均明顯減輕，情緒有所緩解，仍有腰酸，畏寒之癥，舌質(zhì)淡紅舌苔白膩，脈弦滑。上方去木香、香附、益母草、改白芍為15g，加續(xù)斷15g，淫羊藿10g。囑其下次月經(jīng)前5天左右開始連服10劑。

按：患者反復(fù)經(jīng)行泄瀉1年，經(jīng)期伴腰膝酸軟，畏寒肢冷，神疲乏力，納谷欠馨，小便清長(zhǎng)等脾腎陽(yáng)虛之癥?；颊咂剿厍榫w易于煩躁，情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝木侮土，脾失健運(yùn)，發(fā)為泄瀉；氣郁不舒，經(jīng)脈不利，經(jīng)前氣血壅滯更甚，故經(jīng)前乳房脹痛。舌質(zhì)淡紅邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑均屬脾腎陽(yáng)虛，肝郁濕濁之征。治療恒以健脾溫腎，暖土固腸為主法，不忘疏肝除濕。連續(xù)兩個(gè)月經(jīng)周期鞏固治療，基本痊愈，停藥觀察半年未再發(fā)作。

[1] 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：156.

[2] 吳清和.中藥藥理學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2008：134.