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    疑難病辨治體會(huì)

    2015-04-04 21:35:05譚順祥
    實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2015年6期
    關(guān)鍵詞:諸癥中焦瀉心湯

    譚順祥

    (重慶市開縣公路局職工醫(yī)院,重慶 開縣 405400)

    筆者以中醫(yī)理論為指導(dǎo),采用寒溫并用,開痞散結(jié),益氣和胃法治療胃脘顫動(dòng);用溫化水飲,辛散水氣,開郁降逆法治療重癥嘔吐;以溫陽(yáng)化氣,蒸騰水津,生津止瀉法治療煩渴證,均收獲滿意療效。

    1 胃脘顫動(dòng)案

    顏某,男,76歲,2010年8月6日初診。胃脘部前后顫動(dòng)伴痞脹6天。6天前,突發(fā)右肋部不適,隧即覺得右肋下有一個(gè)包塊并逐漸橫向移位于胃脘處,使得胃脘部呈前后頻頻動(dòng)及痞脹不安。曾于2002年發(fā)作過(guò)一次,到重慶某大醫(yī)院經(jīng)老中醫(yī)治愈。由于極度擔(dān)心病情,故近兩日癥狀越發(fā)加重。神情衰頓,面色略萎黃,肌膚欠潤(rùn),胃腕部痞脹,不思飲食,煩躁不安。查舌前部紅,苔薄膩微黃,脈滑略數(shù)。觸診胸腹平軟,胃腕部按之略有壓痛,但未明顯觸及包塊及感覺顫動(dòng)。證屬胃氣本虛,寒熱互結(jié),脾胃升降失司,氣機(jī)壅塞中焦。治以寒溫并用,開痞散結(jié),益氣和胃。方用甘草瀉心湯加味。藥用甘草、半夏、香附各15g,干姜、黃芩各10g,黃連7g,大棗、竹茹各16g,黨參35g。3劑,水煎服。服藥后病去大半。效不更方,原方再服5劑,諸癥解除。追訪1年余,病未復(fù)發(fā)。

    按:本病辨治,依據(jù)以下三點(diǎn):①年紀(jì)大,胃氣本虛。②病位在中焦胃脘部。③除胃脘顫動(dòng)以外尚有痞脹,煩燥不安之表現(xiàn)。此與《傷寒論》163條“心下痞硬而滿……心煩不得安……但以胃中虛,客氣上逆……甘草瀉心湯主之”正相吻合。診為胃虛痞結(jié)。投甘草瀉心湯加味。方中重用甘草補(bǔ)虛緩急,黃連、黃芩苦寒降泄清中焦之熱,半夏、干姜辛溫開結(jié)散其寒、燥其濕,大棗、黨參、甘草甘溫益氣以補(bǔ)中焦之虛,香附辛苦疏解其肝郁氣滯,竹茹清熱除煩。如此寒溫藥物并用以和其陰陽(yáng),苦辛并進(jìn)以復(fù)其升降,補(bǔ)瀉兼施以調(diào)其虛實(shí),自然邪去正復(fù),病得痊愈。

    2 重癥嘔吐

    楊某,男,23歲,2012年3月19日就診。患嘔吐癥3年余。發(fā)病之初惡心欲嘔,頭痛頭暈,隨后病情逐漸加重,凡進(jìn)食物或飲水即發(fā)嘔吐。曾經(jīng)以旋覆代赭石湯、丁香柿蒂湯、半夏瀉心湯等治療病情未見好轉(zhuǎn)??淘\:嘔吐頻頻,吐出物為所進(jìn)食物及多量清涎,伴見身軟乏力,頭暈?zāi)垦#钢朽须s,查舌質(zhì)淡紅,舌體胖嫩,苔膩黃而水滑,脈細(xì)滑。診斷為重癥嘔吐。此為水飲內(nèi)停,氣機(jī)郁滯,胃氣上逆。治以溫化水飲,辛散水氣,開郁降逆止吐。方用小半夏加茯苓湯加減。藥用半夏18g,茯苓、生姜各30g,澤瀉、竹茹各24g,桂枝9g,陳皮15g。水煎,少量頻頻服用。服完一劑,嘔吐解除,惟納差身軟。再調(diào)方香砂六君子湯加澤瀉5劑,諸癥悉平。隨訪兩年,病情未復(fù)發(fā)。

    按:患者病延3年,究其原因系水飲內(nèi)阻,氣機(jī)逆上。辨證時(shí)抓住兩點(diǎn):一為嘔吐物呈多量清涎,二見舌體胖嫩、苔為水滑。以此兩點(diǎn),足以說(shuō)明水濕素盛。結(jié)合服用中藥諸方,皆為平肝降逆、調(diào)和陰陽(yáng)、和胃止嘔之屬,均未切中水飲內(nèi)停病機(jī)。所以以溫化水飲、辛溫水氣,輔以降逆止嘔之小半夏加茯苓湯,則數(shù)年頑疾,不期而愈。

    3 煩 渴

    廖某,女,50歲,2011年4月21日就診。起病2年,初起感覺口鼻干燥,口干引飲,飲水后稍覺舒適。后飲水后口干不減。輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院診治,均懷疑為糖尿病,但經(jīng)反復(fù)查驗(yàn)血糖、尿糖,卻無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。經(jīng)多醫(yī)采用數(shù)種方法治療,滋陰、潤(rùn)燥、補(bǔ)氣、養(yǎng)血、生津、化痰諸法無(wú)效?,F(xiàn)仍煩渴不已,每天須飲水?dāng)?shù)次,每次飲約600mL,每夜必起床飲水4~5次。面色晦暗,形體不充,飲食一般,小便稍多,大便尚可,舌淡紅苔面干燥布有數(shù)條小裂紋,脈沉略細(xì)。診斷為煩渴癥。證屬脾腎陽(yáng)虛,水氣內(nèi)停,水津失布,不能上承而至煩渴。治以溫陽(yáng)化氣,蒸騰水津,生津止瀉。方用真武湯加味。藥用附子(先煎30min)、生姜、桂枝各9g,茯苓12g,白芍、淫羊藿各15g,葛根、白術(shù)各18g。上方服用2劑后,煩渴飲水減少,原為加小麥30g,繼續(xù)服5劑,癥狀基本解除。為鞏固療效,再服6劑善后,追訪至今未見復(fù)發(fā)。

    按:多飲多尿乃消渴病之典型主癥,然患者卻反復(fù)多家醫(yī)院并多次理化檢驗(yàn)而排出其糖尿病可能。又觀其治療經(jīng)過(guò),曾用滋陰潤(rùn)燥、生津化瘀等諸法而病癥不解,故治療摒棄老路尋新徑。方選真武湯加味,意在溫陽(yáng)化氣,蒸騰水津,一俟氣化復(fù)常則煩渴諸癥盡除。其辨證思路是據(jù)面色晦暗、舌淡紅、脈沉細(xì)之癥而確定其屬脾腎陽(yáng)虛、水氣內(nèi)停、津液失化不能上承而成煩渴,故治療緊扣“陽(yáng)虛氣津不化”之病機(jī)關(guān)鍵,則諸癥即解。

    4 體 會(huì)

    臨證幾十年,所遇疑難雜癥甚多。然深入探究剖析諸多案例,發(fā)現(xiàn)具有多種特點(diǎn)和一些較為特殊的臨床征象,如多發(fā)于中老年人、病程漫長(zhǎng)、病機(jī)復(fù)雜、表現(xiàn)奇特。具體表現(xiàn)一是癥狀雜亂,難于抓住重點(diǎn);二是癥狀多變,或冷或熱、或上或下、或有或無(wú);三是癥狀甚少,固定而持久;四是癥狀常突然出現(xiàn)而又很快消失,不久又出現(xiàn)相同癥狀。對(duì)疑難病的辨治,在辨證思路上應(yīng)做到:①“四診合參”,著重問診,詳詢病史,深究病因,明確病機(jī);②注意望診,一切排泄代謝產(chǎn)物,均應(yīng)一一過(guò)目觀察,不遺漏任何病理跡象;③善于抓主癥,找出一二個(gè)主要癥狀,其它問題即迎刃而解;④整體觀念不能丟,要善于觀察患者體質(zhì),判斷屬陰陽(yáng)痰濕火盛之屬而區(qū)別論治;⑤確定病位,弄清患者臟腑徑絡(luò)標(biāo)本虛實(shí);⑥謹(jǐn)守病機(jī)。在疑難病的治療上,一要顧正氣,祛邪氣,堅(jiān)持扶正固本祛邪法,而不單純攻補(bǔ);二要調(diào)理氣機(jī),升降出入乃人體氣化的形式,亦為臟腑,經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)動(dòng)的基本進(jìn)程,升降復(fù)常,百病皆愈;三要勿走前醫(yī)走過(guò)的彎路,開辟新思路,新治法;四要謹(jǐn)守病機(jī),效不更方,持續(xù)服用,直至痊愈;五要注重心理療法,調(diào)動(dòng)患者自身免疫機(jī)能,樹戰(zhàn)勝頑疾的信心,配合醫(yī)者完成治療全過(guò)程。

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