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    從肝與大腸相通理論談腸源性內(nèi)毒素血癥的防治思路

    2015-04-04 20:58:38馬羽萍王裕云
    陜西中醫(yī) 2015年11期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)毒素大腸肝病

    馬羽萍 王裕云 吳 超

    西安市第八醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病四科 (西安 710061)

    從肝與大腸相通理論談腸源性內(nèi)毒素血癥的防治思路

    馬羽萍王裕云吳超

    西安市第八醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病四科 (西安710061)

    目的:探討腸源性內(nèi)毒素血癥中西醫(yī)結(jié)合的防治思路。方法:從中醫(yī)“肝與大腸相通”理論和西醫(yī)“腸肝軸”學(xué)說兩方面分析了腸源性內(nèi)毒素血癥的病機(jī),探討了腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生可能存在肝與大腸相互關(guān)聯(lián)的發(fā)病機(jī)制,提出治肝調(diào)腸的防治思路,應(yīng)用清熱解毒、行氣活血、通腑瀉濁等為原則的中藥直腸滴注或結(jié)腸透析機(jī)給藥的方法,西醫(yī)應(yīng)用改善腸粘膜通透性、合理應(yīng)用抗生素、調(diào)節(jié)腸道菌群及增強(qiáng)腸蠕動(dòng)等措施。結(jié)論:從腸防治腸源性內(nèi)毒素血癥為臨床治療提供新的思路。

    肝衰竭患者大多數(shù)都伴有腸源性內(nèi)毒素血癥[1],腸源性內(nèi)毒素血癥與肝損傷互為因果關(guān)系,對肝功能衰竭的發(fā)生與發(fā)展起到關(guān)鍵作用[2]。肝衰竭與腸源性內(nèi)毒素血癥的關(guān)系,讓我們對肝臟和腸道之間的密切關(guān)系有了新的認(rèn)識(shí),肝臟疾病和腸道疾病存在相互關(guān)聯(lián)的發(fā)病機(jī)制,給肝臟疾病和腸道疾病的治療帶來新的概念,臨床上不是只關(guān)注靶器官本身的治療,關(guān)注腸道可以使肝臟疾病獲益。近年來中西醫(yī)都欲通過治腸措施,改善損傷的腸粘膜屏障,下降血漿內(nèi)毒素水平,減少細(xì)胞因子的分泌,最終達(dá)到減輕內(nèi)毒素對肝細(xì)胞的損傷,恢復(fù)肝臟功能,已經(jīng)成為肝衰竭臨床治療的一條新的方法和思路。

    1 從肝與大腸相通理論分析腸源性內(nèi)毒素血癥的病機(jī) 肝與大腸中醫(yī)雖在解剖位置、肝腸經(jīng)絡(luò)上均未發(fā)現(xiàn)二者有關(guān)聯(lián),但在《董氏奇穴》中記載“肝與大腸相通,由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來,實(shí)乃臟腑氣化相通”,就是說肝腸相通要從氣機(jī)開闔的機(jī)理來闡述。五行及臟腑學(xué)說認(rèn)為肝屬木,主疏泄,調(diào)節(jié)氣機(jī),大腸屬金,且又屬土,正如《素問· 六節(jié)臟象論》所說:“脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類,通于土氣?!贝竽c具有金與土雙重屬性,其為“傳道之官”,排泄?jié)嵛?,其土性順肝氣疏泄而運(yùn)行,其金性降而魄門開啟,使肝之濁氣,腸之濁物隨之排泄,反之,大腸的金性收斂,又可抑制肝木之氣,以防疏泄過度傷肝氣。這可能是肝與大腸生理上互助互制的關(guān)系?!夺t(yī)學(xué)入門》也明確指出“肝與大腸相通,肝病宜疏通大腸”,認(rèn)為臟腑之間不僅存在表里配合關(guān)系,且存在著互通互制關(guān)系。因此,“肝與大腸相通”的生理意義就在于肝臟借助于大腸降泄?jié)釟馐垢伪3终5纳砉δ?;而肝疏泄功能正常又能保證大腸的順利降濁。肝與大腸生理上的相互密切關(guān)系,病理上也肯定會(huì)相互影響,肝失疏泄,氣機(jī)不通,會(huì)影響大腸的開闔排濁功能,最常見的表現(xiàn)是大便秘結(jié),或泄瀉,重型肝炎患者高膽紅素血癥時(shí),系中醫(yī)“急黃”,患者表現(xiàn)便秘很常見;而肝硬化患者因門脈高壓往往有泄瀉現(xiàn)象。反之如果大腸排濁障礙,濁氣上升,則會(huì)影響肝主疏泄功能,進(jìn)而可能犯腦,出現(xiàn)肝風(fēng)、鼓脹、昏迷等癥,如肝硬化、重型肝炎合并腸源性內(nèi)毒素血癥、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病大多與此相類似。

    中醫(yī)對腸源性內(nèi)毒素血癥的病機(jī)認(rèn)識(shí),正是對肝與大腸相通理論病理改變的一個(gè)很好的佐證與闡釋。腸源性內(nèi)毒素血癥是肝硬化及重型肝炎患者合并的一個(gè)壞證,一種“標(biāo)”急證候。中醫(yī)對腸源性內(nèi)毒素血癥的病機(jī)研究甚少。肝硬化和重型肝炎的基本病理改變,中醫(yī)認(rèn)為是肝脾腎功能嚴(yán)重受損,腸源性內(nèi)毒素血癥就是在肝脾腎三臟功能嚴(yán)重受損的基礎(chǔ)上,肝腸之間失于相通,肝失疏泄,致腸道氣機(jī)不通,失于排濁,大腸內(nèi)的污濁之物與濕熱疫毒之邪互結(jié),在大腸陽明之腑蓄積成毒,而形成的一個(gè)急癥。臨床上既有肝失疏泄之表現(xiàn),如脘腹脹滿,脅痛,疼痛拒按,神疲體倦,身目俱黃,又有大腸失于排濁,濕熱疫毒之邪蘊(yùn)滯大腸的現(xiàn)象,如大便秘結(jié),無或少矢氣,小便短黃而赤?;颊呱噘|(zhì)多見暗紅或邊有紫點(diǎn)、瘀斑,苔黃膩,脈滑數(shù)。故其基本的病機(jī)就是肝失疏泄,毒瘀互結(jié)滯于腸道。如果大腸陽明之腑的濕熱疫毒不予清除,不但受損的肝脾腎三臟功能不能恢復(fù)還會(huì)加重,而且極易發(fā)生各種并病壞證,如出血、動(dòng)風(fēng)、昏迷、關(guān)格、鼓脹等。

    2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸肝軸”學(xué)說分析內(nèi)毒素血癥的病機(jī) 1998年馬歇爾(Marshall)提出了“腸-肝軸”的概念,從此人們對肝與腸兩個(gè)器官的關(guān)系及功能有了新的認(rèn)識(shí),大量研究表明這兩個(gè)器官之間在解剖和生物學(xué)功能上存在內(nèi)在的聯(lián)系[3]。腸道和肝臟之間在胚胎起源及解剖學(xué)上密切相關(guān),兩個(gè)器官的胚胎起源相同,均起源于前腸,腸道相關(guān)淋巴細(xì)胞的前體起源于發(fā)育中的肝臟。兩個(gè)器官在解剖學(xué)上,是通過門靜脈相互關(guān)聯(lián),肝臟的血供約80%來自門靜脈,腸粘膜淋巴細(xì)胞在兩個(gè)器官之間遷移防御病原體,穿過腸粘膜屏障到達(dá)肝臟,腸道的免疫反應(yīng)釋放大量的促炎細(xì)胞因子,可以通過門靜脈進(jìn)入肝臟;同時(shí)肝臟自身對腸道來源的淋巴細(xì)胞具有一定的調(diào)節(jié)功能。當(dāng)腸道淋巴細(xì)胞功能出現(xiàn)紊亂,即可引起肝腸病變及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

    正常情況下,腸道的內(nèi)毒素幾乎不通過腸粘膜,這是因?yàn)檎5哪c道具有屏障功能,腸細(xì)胞、細(xì)胞間緊密連接和粘膜分泌功能,胃酸對細(xì)菌的殺滅作用,膽鹽的抗內(nèi)毒素的作用,均可阻止內(nèi)毒素由腸道吸收進(jìn)入體循環(huán)。進(jìn)入門靜脈的少量內(nèi)毒素可被肝臟內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬而被清除,故不能進(jìn)人體循環(huán)。在嚴(yán)重肝病情況下,腸腔內(nèi)的大腸桿菌生長繁殖,內(nèi)毒素產(chǎn)生增加,腸壁水腫、或腸粘膜屏障功能障礙等,使漏入腹腔內(nèi)毒素增多,或使內(nèi)毒素被吸收入血增多,以致內(nèi)毒素入血增加;加之肝硬化門脈高壓,側(cè)支循環(huán)的建立,使腸道產(chǎn)生的內(nèi)毒素通過側(cè)支循環(huán)繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán);肝損傷時(shí),肝臟巨噬細(xì)胞吞噬功能降低,內(nèi)毒素清除減少,內(nèi)毒素可通過對肝細(xì)胞的直接毒性作用,大多通過巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用,使機(jī)體產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì),從而影響細(xì)胞代謝,引發(fā)肝功能衰竭。這是肝腸之間相互影響的典型范例。

    3 應(yīng)用肝腸相通理論防治腸源性內(nèi)毒素血癥 肝腸間密切關(guān)系的認(rèn)識(shí),為肝腸疾病的治療開創(chuàng)了新的治療理念,中醫(yī)治療肝病調(diào)理腸道的思想與西醫(yī)在治療肝病時(shí)充分認(rèn)識(shí)肝腸關(guān)系,而采取治肝調(diào)腸有異曲同工之妙。

    3.1中醫(yī)從腸治療清熱解毒、行氣活血、通腑瀉濁是治療大法。熱毒是毒瘀互結(jié)的重要因素,故應(yīng)用清熱解毒的方法而解熱毒,除毒瘀?!端貑?至真要大論》指出:“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”。常用銀花、蒲公英、白頭翁等。毒瘀在肝,肝氣失疏,瘀血阻絡(luò)。行氣活血,使肝氣舒暢,血液流暢,熱毒隨之而消。常用枳實(shí)、厚樸、當(dāng)歸、赤芍等。毒瘀滯于腸道,必須給邪毒出路,通腑降濁,使毒熱隨大便而出。常用大黃。值得一提的是,合并腸源性內(nèi)毒素血癥的重型肝炎和肝硬化患者,臨床上大多因腹脹較重,運(yùn)用口服中藥的方法往往較難實(shí)現(xiàn),患者的依從性較低。如果采用中藥直腸滴注的方法,或者應(yīng)用結(jié)腸透析機(jī)給中藥,無創(chuàng)給藥,避免藥物對胃腸道及各臟器的損害,吸收更直接、快速,無任何副作用。李文勇等應(yīng)用結(jié)腸灌洗后中藥保留灌腸(茵陳、大黃、虎杖、梔子、垂盆草、苦參、黃柏、黃芩等)治療慢性重型肝炎合并內(nèi)毒素血癥40例,結(jié)果顯示患者內(nèi)毒素水平、血氨等指標(biāo)明顯均優(yōu)于對照組。馬羽萍等用中藥大黃、金銀花、蒲公英、白頭翁、枳實(shí)、厚樸、當(dāng)歸、赤芍等用直腸滴注的方法治療肝病合并內(nèi)毒素血癥40例,用復(fù)方中藥解毒灌腸液干預(yù)肝硬化家兔內(nèi)毒素血癥的實(shí)驗(yàn)研究[4],均提示可明顯降低內(nèi)毒素水平,提高了患者生存率。以上報(bào)道均提示從腸治療對內(nèi)毒素血癥有較好的效果。

    3.2 調(diào)理肝脾腎重型肝炎、肝硬化患者合并內(nèi)毒素血癥,是在肝脾腎損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一個(gè)壞癥,也是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)之癥,依照中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則,通腑降濁,清熱解毒,行氣活血,并用直腸滴注或結(jié)腸灌洗的方法,使滯于腸道的瘀毒得以清除,肝氣得以舒暢。之后還要本著“緩則治其本”的原則,調(diào)理肝脾腎,達(dá)到治愈的目標(biāo)。

    3.3結(jié)合西醫(yī)“腸肝軸”理論治療一般治療措施包括:①腸道微生態(tài)制劑應(yīng)用;應(yīng)用益生菌、益生元和合生元等微生態(tài)制劑,可以改善腸上皮細(xì)胞的營養(yǎng)狀態(tài),降低腸道通透性,減少內(nèi)毒素的發(fā)生[5];②乳果糖類藥物的使用,乳果糖可選擇性的刺激有益菌的生長,抑制腸道桿菌的生長,減少有毒代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生;③合理應(yīng)用抗生素,根據(jù)感染病情可以合理選擇抗生素,可減少腸道革蘭氏陰性桿菌的生長,從而達(dá)到減少腸道產(chǎn)生內(nèi)毒素的量;④應(yīng)用腸道動(dòng)力藥物,增加腸道的蠕動(dòng),加快腸道內(nèi)毒素及污物的排出。

    隨著中西醫(yī)對“肝與大腸相通”理論與“腸肝軸”深入的研究,人們會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的問題,中醫(yī)肝與大腸之間的生理、病理及治療上還應(yīng)繼續(xù)研究探討,發(fā)現(xiàn)出更多的隱含機(jī)理,總結(jié)、充實(shí)及提升中醫(yī)肝與大腸理論。西醫(yī)肝與腸之間對機(jī)體免疫防御功能互相影響,如何進(jìn)行調(diào)節(jié),也尚待進(jìn)一步研究。

    [1] 陳斌,王軒,李武,等.溫陽解毒化瘀方對肝衰竭大鼠內(nèi)毒素血癥的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2013,32(4):231-233.

    [2] 高方媛,王憲波.腸源性內(nèi)毒素血癥在肝衰竭發(fā)生發(fā)展中的作用[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(8):825-827.

    [3] 張凌云,王全楚.腸肝軸及其在肝損傷發(fā)病機(jī)制中的作用[J].實(shí)用肝臟病雜志,2012,15(4):364-365.

    [4] 馬羽萍,張殿增,張新昀,等.解毒灌腸液干預(yù)肝硬化家兔內(nèi)毒素血癥的實(shí)驗(yàn)研究[J].陜西中醫(yī), 2012,33(11):1558-1561.

    [5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì).中國肝性腦病診治共識(shí)[J].中華肝臟病雜志,2013,33(9):581-591.

    (收稿2015-06-05;修回2015-07-13)

    內(nèi)毒素血癥/中西醫(yī)結(jié)合療法@ 腸肝軸@防治思路

    R559

    A

    10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.029

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