頸前路漂浮減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥療效觀察

王瑞，王輝，霍喜衛(wèi)，胡成棟，劉法敬(邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲05600;邢臺礦務(wù)局總醫(yī)院)

頸前路漂浮減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥療效觀察

王瑞1，王輝2，霍喜衛(wèi)1，胡成棟1，劉法敬1
(1邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001;2邢臺礦務(wù)局總醫(yī)院)

摘要:目的觀察頸前路漂浮減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療孤立型頸椎后縱韌帶骨化癥的臨床效果。方法36例孤立型頸椎后縱韌帶骨化癥患者，接受頸前路漂浮減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后觀察患者頸椎曲度指數(shù)(CCI)、神經(jīng)功能恢復(fù)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重及脊髓損傷等情況。手術(shù)時間81～155(116.0±21.3) min。術(shù)中出血190～410(227.0±35.5) mL。術(shù)后5例患者發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)局部加壓包扎及腰大池置管引流后均好轉(zhuǎn)。隨訪時間15～46個月，隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、移位、脫出等情況。術(shù)后患者神經(jīng)功能均獲得明顯改善，JOA評分術(shù)前為(8.5±2.1)分，術(shù)后3個月為(13.0±3.3)分，末次隨訪時為(13.7±3.6)分，后兩者與術(shù)前比較，P均＜0.05。神經(jīng)功能改善率為70.1%±13.8%。CCI術(shù)前為14.2%±4.3%，術(shù)后3 d為13.8%±4.6%，末次隨訪時為12.9%±4.4%，三者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論

頸前路漂浮減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療孤立型頸椎后縱韌帶骨化癥能徹底解除脊髓前方的骨性壓迫，恢復(fù)并重建頸椎生理曲度，效果滿意。

關(guān)鍵詞:頸椎病;后縱韌帶骨化癥;內(nèi)固定器;前路減壓;腦脊液漏

頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)是指頸椎后縱韌帶因鈣質(zhì)的異常沉積而發(fā)生骨化，引起椎管進(jìn)行性狹窄，壓迫脊髓和神經(jīng)，產(chǎn)生四肢感覺和運動異常的一種骨科疾?。?］。手術(shù)是頸椎OPLL最直接有效的治療方法，經(jīng)典的術(shù)式有頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、頸后路單開門椎管成形術(shù)及前后路聯(lián)合減壓術(shù)［1～3］。頸后路單開門椎管成形術(shù)屬于間接減壓法，通過擴(kuò)大椎管后部空間來使脊髓向后“漂移”，但仍存在骨化物逐步增大導(dǎo)致脊髓再次受壓的風(fēng)險;前后路聯(lián)合減壓術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，多數(shù)患者因身體耐受性差而不能接受此方法治療［4］。頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)多適用于頸椎間盤突出所致的脊髓軟性壓迫，對治療引起骨性壓迫的OPLL，目前仍存在很大爭議，主要是由于前方減壓風(fēng)險大，骨化物切除過程中易引起醫(yī)源性脊髓損傷。本研究采用頸前路漂浮減壓法去除骨化的韌帶組織，頸前路漂浮減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療孤立型頸椎OPLL效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年12月～2012年1月36例孤立型頸椎OPLL患者，均接受頸前路漂浮減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，其中男19例、女17例，年齡46～73歲、平均61.5歲，病程14～41個月、平均19.5個月。主要臨床癥狀為頸肩部僵硬酸痛，上肢麻木無力，持物困難，手指精細(xì)活動減弱，下肢行走不穩(wěn)，麻木無力，有踩棉花感，腱反射亢進(jìn)，胸腹部束帶感，Hoffmann征陽性，病理征陽性等。排除標(biāo)準(zhǔn):長節(jié)段連續(xù)型OPLL者;伴發(fā)育性頸椎管狹窄者;椎管侵占率＞60%者;單純頸椎間盤突出癥者。所有患者均行頸椎CT及MRI檢查，CT掃描可清楚觀察到孤立型的骨化灶呈尖峰狀、平頂狀或鳥喙?fàn)钕蚝笸怀觯挥谧刁w后方或椎間盤水平。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)骨化的韌帶呈低信號影凸入椎管，從前方壓迫硬膜囊和脊髓。

1.2手術(shù)方法患者均取仰臥位，肩下置墊，全麻后采用頸前右側(cè)橫行或縱行切口切開皮膚、皮下、頸闊肌，沿內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙鈍性分離，分離顯露至椎前筋膜，以棉拭子分離椎前筋膜并充分顯露椎體前緣。C形臂X線機(jī)準(zhǔn)確定位病變節(jié)段后，切斷前縱韌帶及纖維環(huán)，以刮匙刮除椎間盤，上下位椎體置撐開器，擴(kuò)大椎間隙并穩(wěn)定椎體，咬骨鉗咬除椎體前方皮質(zhì)及松質(zhì)骨(備留植骨)，然后用3 mm薄刃高速磨鉆在椎體內(nèi)呈槽狀逐層打磨骨質(zhì)，直至僅剩后側(cè)皮質(zhì)，在勾突關(guān)節(jié)以內(nèi)雙側(cè)縱行打磨至皮質(zhì)(呈紙樣厚度)，神經(jīng)剝離子分離粘連后超薄槍鉗將剩余皮質(zhì)咬除，使骨化物“漂浮”，尖鑷夾持骨化物并輕輕提起，再次分離粘連后將其取出，量取合適長度鈦網(wǎng)填塞自體骨置入缺損間隙，前路鈦板固定。術(shù)后給予脫水、改善微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，甲基強的松龍80 mg強化治療3 d，拔除引流管后戴圍領(lǐng)下床活動。

1.3手術(shù)效果評價術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時采用日本骨矯形外科協(xié)會評分法(JOA)評價脊髓損害程度(17分法) ;末次隨訪時的神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評分－術(shù)前JOA評分)/(17－術(shù)前JOA評分)×100%［5］。根據(jù)Ishihara方法測定術(shù)前、術(shù)后頸椎度曲指數(shù)(CCI)［6］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，比較用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重及脊髓損傷等情況。手術(shù)時間81～155(116 ±21.3) min。術(shù)中出血190～410(227±35.5) mL。術(shù)中因硬膜粘連，有5例患者發(fā)生腦脊液漏，2例給予頭高腳低位及局部加壓包扎后滲漏逐漸停止，3例滲漏較多者行腰大池置管引流，7～10 d后均完全愈合。隨訪時間15～46個月、平均21.9個月，隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、移位、脫出等情況。術(shù)后患者神經(jīng)功能均獲得明顯改善，JOA評分術(shù)前為(8.5±2.1)分，術(shù)后3個月為(13.0±3.3)分，末次隨訪時為(13.7±3.6)分，后兩者與術(shù)前比較，P均＜0.05。神經(jīng)功能改善率為70.1%±13.8%。CCI術(shù)前為14.2%±4.3%，術(shù)后3 d為13.8%±4.6%，末次隨訪時為12.9%±4.4%，3者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討論

頸椎OPLL起病隱匿，癥狀逐步進(jìn)展，當(dāng)骨化物侵占椎管超過脊髓承受能力時便出現(xiàn)臨床癥狀，短期內(nèi)可導(dǎo)致下肢麻木無力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)行走困難及大小便功能障礙，極大影響患者的生活質(zhì)量。目前，手術(shù)是治療OPLL惟一有效方法，比較經(jīng)典的手術(shù)方式有全椎板切除脊髓減壓術(shù)［4］、單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板固定術(shù)［7］、椎體次全切除內(nèi)固定術(shù)［2，8］、一期或分期后前路聯(lián)合手術(shù)等［1，9］，其目的是直接或間接解除脊髓壓迫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。全椎板切除脊髓減壓術(shù)方法簡單，治療費用低，但遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)患者容易發(fā)生鵝頸畸形［10］;單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板固定術(shù)較好地降低了后凸畸形的發(fā)生率［7］，但后路間接減壓的治療方式為遠(yuǎn)期癥狀加重留下了一定隱患。因為，OPLL為鈣質(zhì)異常沉積的病理現(xiàn)象，其發(fā)展多呈動態(tài)性，存在骨化塊逐步增大再次壓迫脊髓的可能。一期或分期后前路聯(lián)合手術(shù)由于創(chuàng)傷最大，對患者身體耐受性要求亦較高。馬雷等［1］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，后前路聯(lián)合手術(shù)平均手術(shù)時間為210 min，平均出血量達(dá)到650 mL。

前路椎體次全切除內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎間盤突出癥的最常用術(shù)式，特點是能直接減壓，減壓充分、徹底，且能即刻建立頸椎的曲度及穩(wěn)定性［1，2］。筆者在認(rèn)真研究了椎體次全切除脊髓減壓手術(shù)原理的基礎(chǔ)上，通過解剖標(biāo)本發(fā)現(xiàn)后縱韌帶主要位于椎體后壁中部，骨化后其硬度及穩(wěn)定性均明顯增加，借助高速磨鉆能逐層打磨骨皮質(zhì)的優(yōu)勢，在椎體后壁寬基底開槽，將從邊緣將骨化物與后壁分離，使致壓物“漂浮”后再取出，這明顯區(qū)別于馬雷等［1］及雷濤等［2］文獻(xiàn)中所描述的減壓方法。該手術(shù)方法具有以下優(yōu)點:兩側(cè)打磨至勾突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，操作空間大;逐層去薄漂浮法可避免常規(guī)減壓過程中槍鉗對脊髓造成的反復(fù)刺激，減少醫(yī)源性脊髓損傷的發(fā)生;高速磨鉆的應(yīng)用極大縮短了手術(shù)時間，降低了出血量，其數(shù)值明顯低于雷濤等［2］研究中所記錄的水平。

Hirabayashi等［5］根據(jù)OPLL的形態(tài)特點和連續(xù)性，將骨化的后縱韌帶分為節(jié)段型、連續(xù)型、混合型和孤立型。本研究嚴(yán)格控制納入標(biāo)準(zhǔn)，僅納入孤立型OPLL患者，這是由于孤立型OPLL骨化節(jié)段短，有機(jī)會通過椎間隙或椎體次全切除進(jìn)行充分切除，而連續(xù)型和混合型患者由于累及的節(jié)段較多，無法徹底切除。此外，嘗試前方切除將冒極大風(fēng)險，且多節(jié)段的椎體切除不利于頸椎前柱穩(wěn)定性重建及曲度維持。Iwasaki等［11］研究發(fā)現(xiàn)，椎管成形術(shù)對椎管侵占率＜60%的OPLL患者有效，對侵占率＞60%者則療效不佳。本研究術(shù)前對所有患者常規(guī)進(jìn)行CT掃描，精確計算骨化物的椎管侵占率，剔除椎管侵占率＞60%患者，一方面確保了手術(shù)總體療效，另一方面又避免了重度椎管狹窄癥患者所具有的的手術(shù)高風(fēng)險性。本研究術(shù)后所有患者的神經(jīng)功能均獲得明顯恢復(fù)，且維持至末次隨訪仍有統(tǒng)計學(xué)差異，末次隨訪時神經(jīng)功能改善率達(dá)到70.1%，亦明顯高于馬雷等研究中所報道的60.8%。充分減壓后進(jìn)行鈦網(wǎng)置入和鈦板固定，即刻重建頸椎的穩(wěn)定性，且單椎體的切除無礙于頸椎曲度的維持，術(shù)后患者頸椎CCI雖然較術(shù)前減低，但手術(shù)前后比較無統(tǒng)計學(xué)差異，因此可以認(rèn)為此術(shù)式對維持頸椎曲度是有效的。

腦脊液漏是頸前路減壓過程中最常發(fā)生的并發(fā)癥。骨化物易與硬膜發(fā)生粘連，分離過程中容易撕裂硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏［12］。術(shù)中人工硬膜覆蓋及生物蛋白膠封堵是有效的補救方法，輕者可順利愈合，嚴(yán)重者需行針對性的治療。術(shù)后腦脊液引流不暢可在皮下積聚形成皮下囊腫，引流量多可引起低顱壓性頭痛。一般患者發(fā)生腦脊液漏后可將床頭適當(dāng)抬高，頸部環(huán)形加壓包扎，反復(fù)穿刺抽吸，1周內(nèi)滲漏即可停止。對頑固性滲漏者需行腰大池置管引流術(shù)［13，14］。本研究中5例患者發(fā)生腦脊液漏，處理后均完全愈合。

但由于本研究中所納入的病例數(shù)較少，觀察隨訪時間不夠長，且未設(shè)置臨床對照組，故其遠(yuǎn)期總體效果還需多中心、大樣本的臨床對照研究來加以證實。

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Efficacy of anterior floating decompression and internal fixation in treatment of cervical ossification of posterior longitudinal ligament

WANG Rui1，WANG Hui，HUO Xi-wei，HU Cheng-dong，LIU Fa-jing
(1 Handan Central Hospital，Handan 056001，China)

Abstract:Objective To observe the clinical effects of anterior floating decompression and internal fixation in treatment of isolated cervical ossification of posterior longitudinal ligament (OPLL).Methods A total of 36 cases of cervical OPLL patients in isolated type accepted the procedure of anterior floating decompression combined with titanium mesh implant and internal fixation.The cervical curvature index (CCI)，postoperative neurological recovery and complications were recorded and analyzed.Results The operation was successful in all patients，and no aggravation of neurological symptoms and spinal cord injury were found after the surgery.The operative time was 81-155 (mean 116.0±21.3) min with a blood loss of 190-410 (mean 227.0±35.5) mL.Five cases of cerebrospinal fluid leakage occurred after the surgery，and healed well after local compression and lumbar catheter drainage.During the follow-up of 15-46 months，no internal fixation looseness，dislocation and extrusion happened.The Japanese Orthopedic Association (JOA) scale was improved form (8.5±2.1) preoperatively to (13.0±3.3) three months after surgery，and (13.7±3.6) at the final follow-up; significant difference was found between that before and after operation (all P＜0.05).The neurological recovery rate was (70.1±13.8) %.The CCI was 14.2%±4.3% before operation，13.8%±4.6% three days after surgery，and 12.9%±4.4% at the final follow-up，and no statistical difference was found between them.Conclusion Anterior floating decompression and internal fixation in treatment of isolated cervical OPLL could completely remove the bony compression directly and restore the physiological curvature，and it has good effect.

Key words:cervical spondylosis; ossification of the posterior longitudinal ligament; internal fixators; anterior decompression;cerebrospinal fluid leakage

(收稿日期:2015-01-24)

作者簡介:第一王瑞(1975-)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向為脊柱退行性疾病。E-mail: doctors2013@163.com

基金項目:河北省科技計劃項目(12277750)。

文章編號:1002-266X(2015) 19-0014-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.005