前列腺癌睪丸切除患者圍術(shù)期的常見護(hù)理問題與對(duì)策

褚 英，沈碧玉

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 南通，226001)

前列腺癌是男性生殖系最常見的腫瘤，發(fā)病率隨年齡而增長，隨著中國人口老齡化和發(fā)病率的增加，以及對(duì)前列腺癌診斷方法的不斷改進(jìn)，近年來前列腺癌病例迅速增加［1］。對(duì)于晚期前列腺癌患者，睪丸切除術(shù)即去勢術(shù)可使血漿睪酮濃度維持低水平，從而控制病情發(fā)展，對(duì)于患者是重要的選擇，但該手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥［2］。選取本院泌尿外科自2010年—2015年的83例前列腺癌患者，給予圍術(shù)期綜合護(hù)理，促進(jìn)治療及疾病控制。

1 臨床資料

選擇前列腺癌晚期患者83例，平均年齡(71±7.3)歲，平均體重(72±6.9)kg，全部病例均經(jīng)前列腺穿刺活檢病理確診前列腺癌，無手術(shù)禁忌證，均行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，出血量均少量。術(shù)后隨訪18 個(gè)月，6例出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，其余患者治療效果良好，無病灶擴(kuò)散現(xiàn)象。

2 全面評(píng)估患者

2.1 恐懼拒絕手術(shù)

此類患者大多就診期間發(fā)現(xiàn)癌癥屬中晚期，短時(shí)間內(nèi)無法接受切除睪丸抑制雄激素的治療方法，多數(shù)患者會(huì)恐懼、煩躁、面對(duì)疾病和治療的選擇甚至出現(xiàn)極端的表現(xiàn)。

2.2 疼痛

睪丸切除手術(shù)后患者的疼痛會(huì)更強(qiáng)烈點(diǎn)，一是手術(shù)本身的部位較敏感，二是患者面對(duì)性器官缺失的巨大打擊內(nèi)心非常痛苦，即使老年患者多數(shù)表現(xiàn)為隱忍不發(fā)，但這種男性標(biāo)志受損帶來的心理障礙所引發(fā)的疼痛劇烈不可回避。

2.3 自我形象受損引起的自卑

如術(shù)后由于雄激素降低胡須稀疏，聲音變細(xì)等，使患者最直觀的變化。懷疑自己術(shù)后的勞動(dòng)、自理能力是否下降特別是性功能障礙帶來的壓力最大，從而出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、抑郁、失眠、行為方式異常等。

2.4 全面了解患者家庭支持系統(tǒng)

護(hù)理人員需要了解其經(jīng)濟(jì)狀況，有無醫(yī)療保險(xiǎn)。與家庭成員了解手術(shù)的支持情況包括術(shù)后看護(hù)、飲食、出院后的照顧等;了解患者夫妻的感情及對(duì)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)知曉程度;了解患者本人的性格特征、壓力承受和排解能力。家庭支持系統(tǒng)，子女和伴侶的鼓勵(lì)是患者最重要的心理支持。

2.5 生理變化

切除雙側(cè)睪丸后，由于睪酮的產(chǎn)生受到抑制會(huì)產(chǎn)生潮熱，性功能障礙，貧血，骨質(zhì)疏松等反應(yīng)。

2.6 感染和出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)

前列腺癌患者多為老年人，機(jī)體抵抗力相對(duì)低，且容易合并其他疾病，感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。深靜脈血栓也要高度警惕，術(shù)前須檢查DD－2 聚體及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

3 圍術(shù)期護(hù)理措施

3.1 手術(shù)前護(hù)理

3.1.1 建立信任關(guān)系:前列腺癌多為老年患者，責(zé)任護(hù)士要耐心宣教環(huán)境，盡快消除其陌生感。強(qiáng)調(diào)安全措施，防止跌倒、燙傷等意外。對(duì)有基礎(chǔ)疾病如心血管、糖尿病等要加強(qiáng)病情觀察，防止手術(shù)和治療禁忌。向患者解釋治療的安全性和手術(shù)對(duì)挽救生命的必要性，提高患者認(rèn)知水平，糾其對(duì)惡性腫瘤的偏見，告知當(dāng)前醫(yī)學(xué)對(duì)其治療的效果等，取得患者對(duì)治療及護(hù)理的合作［3］。可以建立病友關(guān)愛體系，通過相同病癥經(jīng)睪丸切除手術(shù)愈后較好患者定時(shí)到病區(qū)開展活動(dòng)，介紹治療和自我調(diào)理的心得，通過實(shí)例來增強(qiáng)患者治療的信心。

3.1.2 糾正睡眠障礙:住院患者由于疾病、環(huán)境的改變、心理因素等原因普遍存在睡眠障礙，尤其是住院的老年患者，睡眠障礙情況更為嚴(yán)重。雖然睡眠障礙不會(huì)直接威脅生命，卻可造成焦慮、易激惹、煩躁不安、精神疲乏，影響患者恢復(fù)［4］。創(chuàng)造有利睡眠環(huán)境，床單元清潔舒適，保持空氣流通清新，使用可調(diào)節(jié)光線明暗的窗簾，建立規(guī)律的作息時(shí)間，治療護(hù)理操作安排合理，夜晚開地?zé)?。如需要時(shí)可遵醫(yī)囑適量給藥幫助睡眠。

3.1.3 放松訓(xùn)練:①超覺靜坐，是一種簡單、易行、自然且毫不費(fèi)力的靜坐技術(shù)。囑練習(xí)者穿寬松衣褲，半坐位或仰臥位于有扶手的躺椅或床上，避免打擾。在調(diào)控自己的意識(shí)時(shí)，要讓自己的腦子盡可能什么都不想，不要擔(dān)心，隨它而去，盡量讓大腦處于放松狀態(tài)就可以了［5］;②意念療法，可以將自己想象成一個(gè)萬能戰(zhàn)士，而腫瘤是脆弱的敵人，每天都有場戰(zhàn)勝腫瘤的戰(zhàn)爭，試圖讓患者堅(jiān)持這樣的自我鼓舞式想象已取得長期的對(duì)抗抑郁，也有患者不耐煩這種訓(xùn)練，切不可強(qiáng)求，可以與其交流適合對(duì)方的放松方法，制定個(gè)體化措施。

3.1.4 術(shù)前訪視:重視完善家庭支持系統(tǒng)。手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前1 天下午會(huì)到病房進(jìn)行訪視，這時(shí)患者會(huì)感覺離手術(shù)更進(jìn)了，心里的恐懼不安甚至絕望更強(qiáng)烈。本病癥年老患者較多，手術(shù)護(hù)士要與之親切的交談，語速適中，了解患者有無基礎(chǔ)疾病，經(jīng)濟(jì)上有無困難等。本院手術(shù)室使用Ipad 錄制了術(shù)前訪視內(nèi)容，包括手術(shù)室環(huán)境簡介、?？剖中g(shù)前注意事項(xiàng)等，以便直觀的介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，減輕術(shù)前壓力和恐懼的心理。夫妻之間最重要的應(yīng)是多年來在一起培養(yǎng)出的感情，夫妻之間相知、相愛、體貼，一句讓對(duì)方感到溫暖的語言都給對(duì)方以愛的力量，是性無法替代的，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后的性生活進(jìn)行指導(dǎo)，使他們了解夫妻雙方性反應(yīng)的不同特點(diǎn)的配合，消除性心理障礙［6］。并囑做好術(shù)前禁食禁飲。逐項(xiàng)核對(duì)各檢查報(bào)告，有異常的及時(shí)和床位醫(yī)生聯(lián)系，對(duì)于DD－2 聚體＞1000 的患者要醫(yī)護(hù)麻三方術(shù)前討論相關(guān)治療，提前給予穿加壓彈力襪等護(hù)理措施并于次日手術(shù)時(shí)繼續(xù)必要時(shí)遵醫(yī)囑服用適量抗凝藥物。

3.2 手術(shù)中護(hù)理

3.2.1 術(shù)日進(jìn)入預(yù)麻室后:①佩戴清新淡雅文化帽的手術(shù)護(hù)士與患者主動(dòng)交流，通過核對(duì)病歷、腕帶等資料識(shí)別身份。介紹手術(shù)室基本情況告知患者手術(shù)過程中會(huì)一直陪伴在患者身邊，給予安撫，用溫和的語言安慰鼓勵(lì)患者，說話聲音要柔和，減輕患者的緊張情緒［7］;②開放靜脈時(shí)尊重患者意見選取合適血管并取得其配合;③選擇音樂如瑜伽配樂等，患者身著寬松舒適的棉質(zhì)手術(shù)衣處于平臥位，注意保暖。引導(dǎo)患者進(jìn)性肌肉放松，是按照一定的練習(xí)程序，有意識(shí)地逐步繃緊和放松全身肌肉，其目的是降低應(yīng)激水平，減輕負(fù)性情緒、改善生理功能，提高生活質(zhì)量［8］。在等待手術(shù)時(shí)根據(jù)要求安置于舒適體位以減輕患者的緊張和不適。

3.2.2 手術(shù)時(shí)配合麻醉:準(zhǔn)備無菌器械和敷料、電刀，手術(shù)間溫度22～24℃。進(jìn)入手術(shù)間后陪護(hù)左右與患者輕聲交談，減輕其疼痛和緊張焦慮心理。配合麻醉，患者體位舒適，使用分段小棉被覆蓋非手術(shù)區(qū)，必要時(shí)可用變溫毯，溫度控制在32℃以保持此類老年患者體溫恒定。配合醫(yī)生消毒鋪單，術(shù)中密切觀察病情，如肢端血循環(huán)，體溫及出血情況，必要時(shí)備止血材料。選擇適合的傷口敷料，勿讓小便浸濕，可留置尿管。根據(jù)患者意愿使用鎮(zhèn)痛泵。在標(biāo)本袋標(biāo)簽上注明患者姓名、床號(hào)、性別、科別、年齡、住院號(hào)、切取部位組織的名稱、留取時(shí)間、序號(hào)等，并確保密封口是否密封［9］。標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)生分左右側(cè)放入標(biāo)本袋內(nèi)并注入10%甲醛后鎖入標(biāo)本櫥保管。術(shù)后護(hù)送至病區(qū)并與責(zé)任護(hù)士交接病情。

3.3 手術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后注意切口周圍護(hù)理:觀察小便情況，應(yīng)定期檢查血常規(guī)，同時(shí)多吃新鮮蔬菜、水果，多吃蛋白質(zhì)豐富和含鐵高的食物?；颊吖琴|(zhì)疏松后，易發(fā)生骨折，囑咐患者可遵醫(yī)囑肌注維生素D、補(bǔ)充鈣劑等。囑患者避免重體力勞動(dòng)［10］。局部引流情況的觀察如引流液顏色、性狀、量，有無腫脹等。當(dāng)引流液超過100 mL/h 時(shí)，應(yīng)警惕有無活動(dòng)性出血［11］。術(shù)后尿管一般留置14 d，鼓勵(lì)患者多喝水，給予抗生素，必要時(shí)膀胱沖洗，防止感染。鎮(zhèn)痛泵一般可維持48 h，疼痛劇烈時(shí)應(yīng)在醫(yī)囑下適當(dāng)加量。注意藥物性嘔吐，頭向一邊側(cè)臥防止窒息。合理有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對(duì)患者身體和心理造成的一系列不利影響，促進(jìn)康復(fù)［12］。減輕或消除患者疼痛，使其在無痛或盡可能輕的疼痛中獲得治療，改善功能，提高生活質(zhì)量，建立癌痛規(guī)范化護(hù)理工作模式非常重要［13］。手術(shù)衣褲可能已被消毒液和汗液浸濕，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈并換上舒適的衣物。由于手術(shù)創(chuàng)傷部位特殊，長時(shí)間臥床加之年老體弱較易發(fā)生壓瘡，結(jié)合早期入院時(shí)的壓瘡評(píng)估制定護(hù)理措施，可1～2 h改換體位，在容易發(fā)生壓瘡的部位如骶尾部，足跟，雙肩下，背部等給予賽膚潤涂拭，每天清洗身體更換衣褲，并保證切口周圍干燥。

3.3.2 術(shù)后關(guān)注患者心理狀態(tài):對(duì)于抑郁傾向的更要主動(dòng)與患者交流，密切觀察日?；顒?dòng)。從生活中如飲食、睡眠、疼痛是否緩解等多方面了解現(xiàn)狀。鼓勵(lì)配偶給予更多的愛和支持，協(xié)助其每天放松療法。

3.3.3 患者出院后定期電話回訪:電話隨訪是借助信息工具，利用電信科技等方法，將健康教育延伸到患者家里的一種教育手段，貫穿于出院后患者的跟蹤治療和康復(fù)過程，為患者提供有效服務(wù)［14］。

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