腎移植術(shù)后癲癇發(fā)作25例臨床分析

摘要:目的總結(jié)25例腎移植術(shù)后癲癇發(fā)作患者的發(fā)病原因以及診療方法。方法腎移植術(shù)后癲癇發(fā)作患者25例，回顧性分析其臨床資料，總結(jié)發(fā)病病因及診療經(jīng)過。結(jié)果25例患者中，全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作14例，部分性發(fā)作7例，癲癇持續(xù)狀態(tài)4例;病因?yàn)殡娊赓|(zhì)紊亂8例，高血壓7例，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類藥物毒性致后部腦病綜合征3例，激素過量3例，感染8例。對(duì)于癲癇急性反復(fù)發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)患者先穩(wěn)定氣道、吸氧、維持血液循環(huán)，并靜脈給予抗癲癇藥物苯妥英鈉和地西泮，控制急性發(fā)作，然后規(guī)律口服左乙拉西坦;單次大發(fā)作和部分性發(fā)作先針對(duì)病因治療，無法確定病因時(shí)口服左乙拉西坦。患者經(jīng)綜合治療后癲癇均得到控制，無復(fù)發(fā)。結(jié)論多種因素可以導(dǎo)致腎移植術(shù)后癲癇發(fā)作，及時(shí)找出病因并給予針對(duì)性治療是關(guān)鍵。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．16．039

通信作者:蔡明，E-mail: caiming2002@126．com

外科技術(shù)的發(fā)展與新型免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用使得更多的腎移植患者受益，但腎移植術(shù)后電解質(zhì)紊亂、免疫抑制劑的應(yīng)用等多種因素導(dǎo)致患者發(fā)生癲癇，及時(shí)找出病因和合理的治療對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。2009年1月～2014年3月，中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院器官移植研究所共行腎移植手術(shù)1 123例，腎移植術(shù)后癲癇發(fā)作25例，現(xiàn)將腎移植術(shù)后癲癇發(fā)作的病因及診療方法總結(jié)如下。

1　資料與方法

1．1　臨床資料　腎移植術(shù)后癲癇25例，均采用國(guó)際一致的標(biāo)準(zhǔn)腎移植手術(shù)方法進(jìn)行尸體腎移植，并根據(jù)臨床癥狀及癇性腦電證據(jù)診斷為癲癇。其中，男13例、女12例，年齡29～61歲、中位年齡45歲。采用巴利昔單抗免疫誘導(dǎo)方案10例，抗胸腺細(xì)胞球蛋白免疫誘導(dǎo)方案15例。

1．2　腎移植術(shù)后癲癇的發(fā)病情況　癲癇發(fā)生時(shí)間為腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，1例發(fā)生在術(shù)后5個(gè)月，1例為術(shù)后半年，血肌酐181～920 μmol/L。25例患者中，全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作(即大發(fā)作) 14例，其中單次發(fā)作10例、反復(fù)發(fā)作4例;部分性發(fā)作7例，其中單次6例、反復(fù)發(fā)作1例;癲癇持續(xù)狀態(tài)4例，腦電圖檢查表現(xiàn)為θ波、δ波增多，均出現(xiàn)α節(jié)律消失的典型癇性放電證據(jù)。5例出現(xiàn)雙側(cè)棘波發(fā)放，10例有雙側(cè)棘—慢綜合波發(fā)放，10例呈現(xiàn)局灶性棘—慢綜合波發(fā)放。

1．3　腎移植術(shù)后癲癇發(fā)病原因　25例患者中，電解質(zhì)紊亂8例(低鈉血癥4例，低鈣血癥2例，高鈉并顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)高壓2例)，高血壓7例(均合并顱內(nèi)高壓)，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)類藥物毒性致后部腦病綜合征3例，激素過量3例(大劑量激素500 mg/d沖擊連續(xù)3 d)，8例感染者。后部腦病綜合征患者中，2例環(huán)孢素峰濃度(2 500±5．4) ng/ mL，1例他克莫司濃度23 ng/mL;影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為頂枕部以及皮質(zhì)下水腫，CT表現(xiàn)為斑片狀低密度影，而MRI表現(xiàn)為T1W1低信號(hào)區(qū)，T2W1高信號(hào)區(qū)，MRI示后部腦病綜合征。感染8例，腦脊液檢查示感染巨細(xì)胞病毒5例、白色念珠菌2例、新型隱球菌1例;其中單純感染4例，電解質(zhì)紊亂合并感染3例，高血壓合并感染1例。

1．4　腎移植術(shù)后癲癇的治療　抗癲癇治療:對(duì)于癲癇急性反復(fù)發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)患者應(yīng)首先穩(wěn)定氣道、吸氧、維持血液循環(huán)，并靜脈給予抗癲癇藥物苯妥英鈉和地西泮，控制急性發(fā)作;后可規(guī)律口服左乙拉西坦，單次大發(fā)作和部分性發(fā)作先針對(duì)病因治療，無法確定病因時(shí)口服左乙拉西坦。病因治療:高血壓合并顱壓增高者給予硝苯地平降壓，采用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等常規(guī)降顱壓治療7～9 d;電解質(zhì)紊亂給予糾正水電解質(zhì)治療，嚴(yán)重者給予血液透析和血液濾過;顱壓高者給予降顱壓治療; CNI神經(jīng)毒性所致的PRES給予藥物減量，效果不佳者可停藥改用其他免疫抑制劑;激素過量者給予抗癲癇治療后預(yù)防感染，停止激素治療，并改善腦循環(huán);病毒感染者給予更昔洛韋抗病毒治療2周以上，真菌感染者給予伏立康唑抗真菌治療半年以上。合并其他病因者給予相關(guān)病因治療。本組患者經(jīng)治療后癲癇均得到控制，無復(fù)發(fā)。

2　討論

文獻(xiàn)報(bào)道，腎移植術(shù)后癲癇發(fā)病率為2%～24% ［1］，腎移植術(shù)后癲癇的病因主要包括電解質(zhì)紊亂、CNI類藥物神經(jīng)毒性、激素過量、高血壓、感染等 ［2］，與本研究結(jié)果相符。電解質(zhì)紊亂一般發(fā)生在腎移植術(shù)后腎功能恢復(fù)較快者，癲癇發(fā)生較早，一般在移植術(shù)后72 h內(nèi)。后部腦病綜合征主要是CNI的神經(jīng)毒性引起 ［3，4］，本組2例由環(huán)孢素、1例由他克莫司引起。研究顯示，口服CNI類藥物易發(fā)生癲癇，一般發(fā)生在最初服用環(huán)孢素4周內(nèi)。藥物濃度較高，出現(xiàn)手顫、全身疼痛等藥物中毒的癲癇患者應(yīng)考慮由CNI類藥物引起。感染一般發(fā)生在病因出現(xiàn)后20 d，激素過量、高血壓等無特定的時(shí)間點(diǎn)，一般發(fā)生在病因出現(xiàn)后4 d內(nèi)，本組研究結(jié)果與以往研究一致。

腎移植術(shù)后癲癇治療的目標(biāo)與非移植癲癇患者一樣。首先，控制癲癇，并防止藥物不良反應(yīng)以及藥物間相互作用所產(chǎn)生的腎損害。其次，應(yīng)及時(shí)確定病因并給予治療，防止癲癇復(fù)發(fā)以及產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。單次部分發(fā)作和單次大發(fā)作的癲癇患者，應(yīng)首先查找病因，給予病因治療，可先不給予抗癲癇藥物。無法第一時(shí)間確定病因或者存在兩種病因的患者，應(yīng)給予左乙拉西坦口服防止復(fù)發(fā)，并進(jìn)行潛在病因治療，最終確定癲癇無復(fù)發(fā)可能后停藥。左乙拉西坦、加巴噴丁、普瑞巴林因其抗癲癇效果好，腎毒性小，患者易于接受，已成為國(guó)外腎移植后部分癲癇發(fā)作首選藥物 ［5］。研究顯示，苯妥英鈉和地西泮對(duì)于移植腎的損傷最小 ［6］，且治療效果好。本組6例單次部分性發(fā)作和10例單次大發(fā)作患者均治愈，無任何神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

腎移植術(shù)后癲癇的治療還包括病因治療，迅速確定病因是治療的關(guān)鍵，國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)同，腦部MRI作為腎移植術(shù)后癲癇的首要檢查 ［7］，不僅能排除腦血管意外，更能對(duì)比恢復(fù)后的情況。另外，移植后癲癇患者行腦脊液檢查，可排除感染導(dǎo)致的癲癇發(fā)作，防止漏診。

國(guó)外研究顯示，腎移植術(shù)后癲癇感染病因常見致病菌肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、巨細(xì)胞病毒及單純皰疹病毒 ［8］，而真菌感染主要為白色念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌感染 ［9］。本研究5例為巨細(xì)胞病毒感染，2例白色念珠菌，1例新型隱球菌，治療進(jìn)程較慢，且需同時(shí)注意血壓、電解質(zhì)平衡等其他病因。CNI類藥物引起的癲癇癥狀較重，患者腎功能恢復(fù)慢;治療的關(guān)鍵是加強(qiáng)血液濾過、減少或停用CNI類藥物。CNI類藥物的神經(jīng)毒性易導(dǎo)致后部腦病綜合征 ［10］，癲癇只是其中表現(xiàn)之一，其顱內(nèi)改變?yōu)榭赡嫘裕瑧?yīng)積極治療。另外國(guó)外報(bào)道，CNI類藥物濃度正常時(shí)也可導(dǎo)致后部腦病綜合征 ［11］，因此在以后治療腎移植術(shù)后癲癇時(shí)應(yīng)引起重視。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于腎移植術(shù)后癲癇的治療并沒有明確的診療指南 ［12］，在用藥上更是處于探索階段。對(duì)于腎移植術(shù)后癲癇的治療，病因治療是關(guān)鍵，抗癲癇藥物的選擇以及應(yīng)用也不容忽視。