肱骨遠(yuǎn)端鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療肩峰骨折效果觀察

周彬，李冀

(1河北聯(lián)合大學(xué)，河北唐山063000;2河北聯(lián)合大學(xué)附屬骨科醫(yī)院)

肩胛骨肩峰骨折臨床較少見，大多數(shù)肩峰骨折為高能量損傷所伴隨的骨折，約占肩胛骨骨折的9%［1］，向下傾斜移位多由三角肌牽拉所致，如果骨折導(dǎo)致肩峰下空間減少或妨礙肩峰下活動，則為不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需給予手術(shù)治療［2～7］。2004年3月～2013年2月，我院采用肱骨遠(yuǎn)端鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療肩峰骨折5例，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 河北聯(lián)合大學(xué)附屬骨科醫(yī)院收治的肩峰骨折患者5例，均根據(jù)骨折特有癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果確診。其中男4例、女1例，年齡17～56(31±0.6)歲，傷后入院時間0.5～9.5 h，右側(cè)3例、左側(cè)2例;均為直接暴力傷，其中刀砍傷1例、重物砸傷1例、車禍傷3例;開放傷3例，閉合傷2例;合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折2例，喙突骨折1例，肩胛體骨折1例，肋骨骨折1例。Ogawa分型［8］Ⅰ型2例、Ⅱ型1例、Ⅲ型2例。

1.2 手術(shù)方法 5例患者均于頸叢聯(lián)合臂叢麻醉成功后，取俯臥位，患肩及胸前墊高;術(shù)區(qū)消毒鋪單后，按手術(shù)入路以肩峰骨折端為中心，沿肩峰肩胛岡做一長約6 cm弧形切口(開放傷沿原傷口并根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)延長);逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，剝離顯露肩峰骨折部位，盡可能多地保留骨折塊與三角肌纖維的連續(xù)性，適當(dāng)剝離骨膜;患肩外展后，手法及鉗夾復(fù)位。根據(jù)骨折情況采用適當(dāng)?shù)碾殴沁h(yuǎn)端鎖定鋼板，鋼板弧度可行適當(dāng)微調(diào)。鋼板遠(yuǎn)端放置在肩峰側(cè)，操作時注意復(fù)位情況、鋼板位置、螺釘長度。粉碎骨折塊可予以縫合、捆綁固定。合并肋骨骨折者加用肋骨爪型鋼板固定肋骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，肩關(guān)節(jié)予以吊帶懸吊制動4周。術(shù)后第2天行患側(cè)手指、腕部關(guān)節(jié)活動練習(xí);第3天行上臂肌肉等長收縮練習(xí);第2周行肩關(guān)節(jié)被動鐘擺樣活動練習(xí);第3周行肩關(guān)節(jié)被動外展，主動鐘擺樣活動;第4周去除吊帶行主動關(guān)節(jié)功能鍛煉;8周后逐步練習(xí)抗阻力活動。根據(jù)患者對疼痛的耐受情況可做具體調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等指標(biāo)。骨折臨床愈合:肩部無活動不穩(wěn)、疼痛，局部無壓痛、縱向叩擊痛及異常活動，X線片顯示骨折線模糊，骨折部位有連續(xù)性骨痂通過。術(shù)后隨訪15～21個月，末次隨訪時采用美國肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會評分系統(tǒng)(ASES)［9］評價(jià)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜69分為差。

2 結(jié)果

術(shù)中出血30～150(100±15)mL，手術(shù)時間30～80(60±10)min。術(shù)后6～8周X線均可見骨折線模糊。術(shù)后12周3例達(dá)到臨床愈合，術(shù)后21周均達(dá)到臨床愈合，切口均一期愈合。1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)輕度活動受限，加強(qiáng)功能鍛煉后好轉(zhuǎn);無骨折不愈合及畸形愈合、骨折移位，未出現(xiàn)感染、固定不穩(wěn)定、斷釘、螺釘脫出、鋼板斷裂等情況?；颊呔谛g(shù)后13～16個月取出內(nèi)固定物。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)3例、良2例。

3 討論

肩峰骨折塊受上肢重量作用及三角肌的牽拉作用向前下移位，肩關(guān)節(jié)外展受到限制。此外，由于肩袖肌腱位于喙肩和肱骨大結(jié)節(jié)之間，肩峰骨折重度移位可能傷及岡上肌肌腱，而岡上肌是組成肩袖最重要的肌肉，易導(dǎo)致肩袖損傷。肩峰骨折塊下移可導(dǎo)致肩峰下滑膜囊變窄，使肱骨頭在外展時產(chǎn)生碰撞，肩周所有肌肉都可能損傷。因此，對于向下斜行移位＞5 mm的肩峰骨折，及無明顯移位肩峰骨折但骨折屬于上肩胛懸吊復(fù)合體(SSSC)多重?fù)p傷的一部分［10］，均需積極行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，并要求達(dá)到解剖復(fù)位［11］。SSSC是由一環(huán)形結(jié)構(gòu)(即關(guān)節(jié)盂上部、喙突、肩峰、鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶及喙肩韌帶組成的骨—軟組織環(huán))與上下兩個骨性突起共同組成。該復(fù)合體上部的支撐是鎖骨中段，下方的支撐是肩胛骨體部及外側(cè)緣。該復(fù)合體單一部位的損傷比較穩(wěn)定，可予以保守治療;2處以上損傷則應(yīng)積極行手術(shù)治療。Owens等［12］提出，SSSC出現(xiàn)2處以上損傷時，損傷部位之間相互影響，形成不穩(wěn)定解剖因素，影響SSSC維持上肢與軀干的穩(wěn)定及其懸吊功能，可能導(dǎo)致骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合、肩峰下撞擊征、肌力下降等不適感。

對于肩峰骨折既往常采用克氏針、張力帶鋼絲及拉力螺釘固定，但固定的牢固性欠佳，易出現(xiàn)骨折固定不牢、松動、退針及移位等風(fēng)險(xiǎn)，不利于患肢早期進(jìn)行功能鍛煉。使用重建鋼板是為了與肩峰貼服，但常需反復(fù)塑形，手術(shù)時間延長、操作難度增加。對于肩峰骨折塊較小的OgawaⅠ型及部分OgawaⅡ型肩峰骨折重建鋼板使用受到限制。鄧盼等［13］應(yīng)用微型鎖定鋼板治療肩峰骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板既適用于OgawaⅡ、Ⅲ型肩峰骨折，也適用于骨折塊僅8 mm的 OgawaⅠ型肩峰骨折。王兆杰等［14］采用經(jīng)動脈灌注紅色乳膠對18具成人上肢標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)觀測，結(jié)果顯示肩峰長度約5 cm，寬度約2.5 cm，并向下與肩胛岡相連接，從解剖形態(tài)上可以行內(nèi)固定植入，完全可以應(yīng)用肱骨遠(yuǎn)端鎖定板固定肩峰骨折塊。肱骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板是依靠螺釘?shù)穆菁y與鋼板上對應(yīng)的螺紋之間的相互咬合而形成的一個整體固定系統(tǒng)，是把骨與鋼板聯(lián)系在一起的內(nèi)支架固定系統(tǒng)，固定牢固，為患者早期功能鍛煉奠定基礎(chǔ)，防止關(guān)節(jié)僵硬［15］。使用該鋼板時與骨面之間不產(chǎn)生壓力，減少斷端周圍骨膜破壞，保護(hù)骨折區(qū)血供，手術(shù)操作時間縮短，術(shù)后可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。缺點(diǎn)在于對于較小粉碎的骨塊無法精確固定，如所選螺釘較長時會有進(jìn)入肩關(guān)節(jié)可能，影響關(guān)節(jié)功能;對于肩峰遠(yuǎn)端微小骨折塊，最好采用克氏針內(nèi)固定或鋼絲張力帶內(nèi)固定。本組5例肩峰骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，未出現(xiàn)感染、固定不穩(wěn)定、斷釘、螺釘脫出、鋼板斷裂等情況。

綜上所述，肱骨遠(yuǎn)端鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療肩峰骨折具有固定可靠、并發(fā)癥少、早期可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，是治療肩峰骨折的一種有效方法。

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