程運友治療病毒性心肌炎經驗

閆志平

（山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院心病科，山東 平邑 273399）

老中醫(yī)經驗

程運友治療病毒性心肌炎經驗

閆志平

（山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院心病科，山東 平邑 273399）

程運友主任醫(yī)師從醫(yī)近40載，主要從事心血管疾病的臨床與研究。為山東省5級中醫(yī)藥傳承項目第1批指導老師，現(xiàn)將程老師對病毒性心肌炎的治療經驗整理報道如下。

1 病因病機的認識

病毒性心肌炎系心肌中有局限或彌漫性的急性、亞急性或慢性病變，以柯薩奇B病毒感染最多見，輕者可幾無癥狀，重者可突發(fā)猝死或演變成擴張性心肌病。本病在中醫(yī)屬“心痹”、“心悸”、“怔忡”范疇，危重者可歸之于“心衰病”、“厥脫”范疇。

本病是因于外感誘發(fā)的內傷疾病。外因為心邪病毒（簡稱“邪毒”），此為六淫時邪，均具有從外感受、四季皆可發(fā)病、有表證等相同處，但邪毒還有侵心性、易耗氣傷陰（血）、深伏不易驟除、反復纏綿等特點。內因為正氣虛弱、心氣不足，其形成與體質有關，但多數(shù)起于勞累誘因，所謂“勞則氣耗”。病機為心氣虛弱，肺衛(wèi)功能失調，時邪病毒乘襲，心臟御敵之力削弱，邪毒得以入血循脈、客留舍心，心臟之氣不得其正而發(fā)病，其中心氣虛弱為關鍵因素。心氣虛弱，日久傷陰，可致氣陰兩虛；心氣虛弱，運血無力，可致瘀血阻滯；心病及脾，一則氣血生化乏源，而致心脾氣血兩虛；一則脾病失健，水濕不化，痰濕內生；若心虛及肺，衛(wèi)外失固，可反復感受外邪，致使病情反復發(fā)作，遷延難愈；若心虛及腎，命門火衰，不能制水，水邪泛濫肌膚則水腫，凌心射肺則見喘逆危證；若心陽暴脫則可致命猝死。心氣虛是影響本病發(fā)生、發(fā)展、轉歸、預后的基本病理。

2 分期辨治

急性期（病程3個月內）。以清熱解毒、涼血活血為主。熱毒侵心是本期的關鍵，故治療以清熱解毒、涼血活血為主。注重祛邪，益氣養(yǎng)陰貫穿始終，以清熱利濕化痰，活血化瘀解毒為早期的基本治療思路，緊緊圍繞“毒、濕、瘀、痰”等病機關鍵辨證施治，消除病邪，保護心肌。臨證常用的清熱解毒之品為金銀花、連翹、板藍根、牛蒡子、貫眾、虎杖等，常用化痰除濕之品為茯苓、澤瀉、滑石、車前子、薏苡仁、法半夏等，常用活血化瘀之品為紅花、丹參、川芎、赤芍等。針對發(fā)病之本，益氣養(yǎng)陰貫穿始終，即使在本病早期，邪氣較盛，用藥亦不忘顧護心臟，臨證常用的益氣養(yǎng)陰藥有麥冬、沙參、天冬、石斛、五味子、太子參、黃芪等。

恢復期（病程3個月～1年）。以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主。病毒性心肌炎恢復期溫熱毒邪犯心，損傷心氣，燒灼心陰而多表現(xiàn)為氣陰兩傷、瘀血阻滯。治宜益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，藥用黃芪、麥冬、丹參、赤芍、川芎、紅花、當歸、葛根、枳殼、郁金、炒麥芽等。重視調理肺、脾。在早期常出現(xiàn)肺臟功能失調，肺心同病。故邪實為主時，以宣肺、降氣、清熱、化痰為調理肺臟之法。若肺氣不足，衛(wèi)外不固時，以益氣固表為補肺之法，同時在本次疾病痊愈后，再堅持服用1周的中藥以固表護肺，常以玉屏風散加減治療。脾為心之子，子病及母，影響心的功能，調理脾胃是提高療效的途徑。臨證中調理脾胃亦要分清陰陽而施治，如脾陽虛弱治宜補中燥濕，胃陽不足則宜溫胃振陽，脾陰虛則著重養(yǎng)營和血，胃陰不足則偏重養(yǎng)陰清熱，才能使脾胃生機蓬勃，化源充足，心有所養(yǎng)。

慢性期（病程在1年以上）。以益氣養(yǎng)陰或溫陽益氣為主，佐以活血化瘀、養(yǎng)心安神，臨證時辨證加減。氣虛血瘀治宜益氣活血通絡，予生脈飲合血府逐瘀湯加減（人參、麥冬、丹參、赤芍、桃仁、紅花、當歸、桂枝、郁金、炒麥芽等）陰虛內熱治宜養(yǎng)陰清熱，予補心湯加減（生地黃、玄參、丹參、天門冬、麥冬、酸棗仁、柏子仁、當歸、茯苓等）氣虛加太子參、黃芪，火旺可加黃連、竹葉。心陽不振治宜溫陽益氣，予參附湯加味（人參、制附子、桂枝、甘草、白術、干姜、補骨脂、仙茅、淫羊藿等）。

3 活血化瘀貫穿始終

溫熱毒邪既傷心體又傷心用，致心氣不足，血行鼓動無力，血流不暢而形成瘀血。瘀血不僅是病毒性心肌炎病程中的病理產物，又是致病、加重病情的重要因素。瘀血存在于病毒性心肌炎發(fā)生發(fā)展的全過程，活血化瘀應貫穿于本病的治療始終。程老師通過多年大量的臨床觀察，認為活血化瘀藥對病毒性心肌炎所致心臟擴大有回縮功效，并且有顯著改善左心功能的作用。

4 佐用祛風藥物

病毒性心肌炎患者多感風、寒、濕邪而發(fā)，在重視調護正氣的同時，兼用祛風藥：防風、獨活、羌活、蒼術等祛除體內余邪。意在借風藥辛散走竄之性，使邪除有路可循。

5 結合藥理學研究用藥

在辨證論治的基礎上，結合現(xiàn)代中藥藥理研究選擇藥物，在臨床中常重用黃芪，對縮短病程，改善心肌損傷有著積極作用。黃芪常用量為30～60g，恢復期、后遺癥期還可以用黃芪單味煎水長期服用。中藥治療快速性心律失常，常選用苦參、萬年青、功勞葉、重樓、琥珀等；治療緩慢型心律失常，慎用減緩心率的中藥，如桑寄生、丹參、苦參等。而常選用甘松、紅參、附片、桂枝、北五加皮、細辛、遠志以及可以提高心率的中成藥心寶丸等；根據(jù)心律失常的機制為心肌異位興奮灶興奮性增加，認為與“風勝則動”有一定聯(lián)系，重視標本兼顧，心肝同治，在補養(yǎng)心臟方藥中加入息風鎮(zhèn)肝藥如全蝎、白蒺藜、石決明、青龍齒等，經臨床驗證取得有一定的療效。

6 病案舉例

李某，男，19歲。因心慌，乏力20余天于2014年1月14日來診。20天前因“感冒”致發(fā)燒，微惡風寒，咽癢，周身酸痛等，經服復方氨酚脘胺、感冒靈等藥物后癥狀緩解，然又漸感心慌，胸悶不暢，氣短乏力，時自汗出，但無咳嗽、胸痛、腹瀉等癥，居家未行特殊治療，后癥狀漸加重來診?；颊卟『笫秤?、睡眠差，二便尚調。既往體健，否認結核、肝炎等傳染病史。體格檢查：面色微黃，皮膚黏膜、淺表淋巴結正常。雙肺呼吸音正常。心界無擴大，心率88次/min，聞及早搏，第1心音稍減弱，未聞及病理性雜音。腹部查體正常。雙下肢無水腫。舌質淡苔薄白，脈虛弱而結。輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能正常。心肌酶譜CK385U/L，CK-MB37U。心電圖示ST-T改變，頻發(fā)室性早搏。初步診斷為心悸（心氣虛弱證）。西醫(yī)診斷為病毒性心肌炎，心律失常，頻發(fā)室性早搏。治以補益心氣，寧心定悸。予舉元煎加減。黨參20g，炙黃芪30g，炒白術15g，當歸10g，丹參12g，桂枝6g，苦參15g，甘松10g，白芍10g，萬年青15g，炙甘草10g，茯神15g，防風10g，大棗10g。7劑，每劑水煎2次共取汁400mL混勻，每服200mL，每日2次口服。并囑注意休息，禁較重體力活動，避風寒，防外感。2014年1月22日二診，服上方后，心悸減輕，自汗止，但仍感氣短乏力，舌象如前，脈結偶現(xiàn)。心電圖示偶發(fā)室性早搏。原方減防風、并將炙黃芪增至45g，并加太子參15g、黃精10g以增補益心氣之力，繼服7劑。2014年1月29日三診，癥狀基本消失，舌脈如常，心電圖示正常，查心肌酶正常，上方減桂枝、苦參、萬年青，加麥冬10g以增養(yǎng)陰之功，繼服10劑以善其后，隨訪未復發(fā)。

R249.7

B

1004-2814（2015）07-0673-02

2015-03-09