妊娠期糖尿病的護(hù)理研究進(jìn)展

薛惠君

(天津市東麗區(qū)金橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津300300)

·綜述·

妊娠期糖尿病的護(hù)理研究進(jìn)展

薛惠君

(天津市東麗區(qū)金橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津300300)

妊娠期糖尿病;病因;影響;預(yù)防;護(hù)理

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿?。?］。隨著人們生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來，其發(fā)生率呈增高趨勢［2］。GDM發(fā)病率世界各國報道1%～14%，我國發(fā)病率1%～5%［3］。孕期特殊的生理變化使孕婦易產(chǎn)生糖尿病傾向［4］，其臨床過程復(fù)雜，并發(fā)癥多，常危及母兒健康，應(yīng)予以重視。

1病因分析

1．1年齡因素

高齡妊娠是目前公認(rèn)的GDM的主要危險因素。有研究顯示，年齡在40歲及以上的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險是20～30歲孕婦的8．2倍。

1．2肥胖

肥胖是一種常見的慢性代謝癥群，易發(fā)生糖耐量異常，肥胖發(fā)生的時間越長，其患糖尿病的風(fēng)險就越大。孕婦及家屬一味強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)而造成的孕婦超重和肥胖已是目前社會普遍的問題［5］。肥胖與多種心腦血管疾病有關(guān)，可增加糖尿病和高血壓等疾病的發(fā)生率，導(dǎo)致血糖、血脂紊亂［6，7］。孕前體重指數(shù)BMI＞25者，GDM的發(fā)病率明顯高于BMI＜25者［8］。

1．3種族因素

GDM的發(fā)生與種族因素有著緊密的聯(lián)系。種族因素除了與基因遺傳有關(guān)外，地域差別、風(fēng)俗文化、經(jīng)濟(jì)水平、生活飲食等因素也起著一定的作用。

1．4家族史和不良孕產(chǎn)史

孕婦如有糖尿病家族史，其GDM發(fā)病幾率較無糖尿病家族史的孕婦高一至兩倍，尤其是一級親屬糖尿病家族史者。既往GDM、妊娠期高血壓疾病等不良孕產(chǎn)史的患者再次妊娠患GDM的風(fēng)險都會增大很多。

2對母兒的影響

2．1對孕婦的危害

2．1．1流產(chǎn)、早產(chǎn)合并糖尿病的孕婦血糖控制不佳或糖尿病漏診的孕婦發(fā)生流產(chǎn)的幾率可達(dá)15%～30%。GDM孕婦羊水過多易引起胎膜早破，導(dǎo)致早產(chǎn)，發(fā)生早產(chǎn)的幾率為9．5%～25．0%。

2．1．2妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有疾病，嚴(yán)重威脅母兒健康，甚至危及生命。GDM與其發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系，GDM孕婦合并妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險是正常孕婦的4～8倍。

2．1．3合并感染糖尿病孕婦血糖高容易滋生細(xì)菌感染，同時由于其內(nèi)分泌代謝紊亂，抵抗力弱，發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染、泌尿生殖系感染、霉菌感染的幾率大。

2．1．4羊水過多羊水過多的發(fā)病率達(dá)13%～36%，是妊娠合并糖尿病常見的并發(fā)癥，與胎兒血糖升高，高滲性利尿?qū)е屡拍蛟龆?羊水中糖分過高，刺激羊膜分泌增加有關(guān)［9］。

2．1．5微細(xì)血管病變是糖尿病特有癥狀，主要危害眼睛、腎臟和心臟。

2．1．6低血糖血糖濃度低于2．5 mmol/L(45 mg/dl)時診斷為低血糖，主要是飲食、運動、藥物使用不當(dāng)所致。低血糖嚴(yán)重危害母兒，甚至導(dǎo)致死亡。

2．2對胎兒的危害

2．2．1巨大兒胎兒的能量來源是通過胎盤從母體獲取葡萄糖，當(dāng)母體血糖增高，胎兒處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致胰島細(xì)胞增生，胰島素分泌增加，會促進(jìn)蛋白、脂肪合成，抑制脂解［10］。如孕期血糖控制不佳，可致宮內(nèi)胎兒高血糖，過多的糖原促使胎兒生長迅速，從而發(fā)展成為巨大兒。

2．2．2胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯和低體重兒合并重癥糖尿病的孕婦，高血糖使血液黏稠度增高，血液淤滯，血流緩慢，導(dǎo)致了微血管病變的發(fā)生，嚴(yán)重者引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯和低體重兒。

2．2．3胎兒畸形GDM孕婦較正常孕婦發(fā)生胎兒畸形率增高2至3倍，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)畸形常見，例如腦積水、脊柱裂、肛門閉鎖等。

2．2．4死胎、新生兒死亡孕婦高血糖本身可降低胎盤對胎兒血氧供應(yīng)，胎兒高血糖及高胰島素血癥致胎兒耗氧量增加，母體妊娠期高血壓疾病易并發(fā)，又加重胎兒宮內(nèi)缺氧，從而導(dǎo)致GDM圍生兒病死率高于正常［11］。GDM孕婦死胎及新生兒死亡率較正常產(chǎn)婦高4～5倍。

2．3新生兒呼吸窘迫綜合征

GDM孕婦如血糖控制不良，高血糖通過胎盤使胎兒體內(nèi)血糖濃度升高，誘使胎兒肺部發(fā)育不良，肺泡表面活性物質(zhì)不足，新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。

2．4新生兒低血糖

GDM孕婦高血糖使胎兒分泌大量胰島素，新生兒出生后仍慣性地分泌過量胰島素而又不能繼續(xù)得到母親的血糖供應(yīng)，從而發(fā)生新生兒低血糖。

3診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖篩查:50 g葡萄糖篩選試驗?zāi)鼙M早發(fā)現(xiàn)，盡早予相應(yīng)治療，控制血糖水平，以使孕婦順利度過妊娠，并減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，保障母嬰健康，在孕期保健中有著重要意義，對妊娠期糖尿病的診斷及治療有著重要價值［12，13］。于孕24～28周進(jìn)行，將50 g糖溶于200 mL水中飲用，5 min內(nèi)服完。1 h后靜脈血糖＜7．8 mmol/L為正常。

OGTT:糖篩查結(jié)果異常者禁食12 h后口服葡萄糖75 g，檢測空腹及服糖后1 h及2 h血糖，正常值分別＜5．1 mmol/L、＜10．0 mmol/L、＜8．5 mmol/L。以上任何一點血糖達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)即可確診。

4護(hù)理措施

李海素等［14］通過系統(tǒng)干預(yù)，包括飲食治療、健康指導(dǎo)、監(jiān)測血糖、合理使用胰島素等，發(fā)現(xiàn)GDM患者先兆子癰、羊水過多、胎膜早破、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖的發(fā)生率均降低。

4．1健康教育及心理疏導(dǎo)

患者多數(shù)表現(xiàn)為緊張，焦慮、恐懼，擔(dān)心預(yù)后及對胎兒的影響;也有少數(shù)GDM患者表現(xiàn)為盲目樂觀，認(rèn)識不到GDM的危害性而延誤病情［15］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好健康宣教及心理疏導(dǎo)，通過對孕婦及家屬健康講座，播放視頻，發(fā)放材料，心理溝通等形式，使其能正確認(rèn)識疾病，既不盲目樂觀，又不過于焦慮，配合治療，使病情控制于最佳狀態(tài)。

4．2飲食療法

患者的理想飲食是既能提供維持妊娠的熱能和營養(yǎng)，不會引起饑餓致酮體產(chǎn)生，不至于影響胎兒發(fā)育，又能嚴(yán)格限制碳水化合物含量不致引起餐后高血糖［16］。平衡的妊娠期營養(yǎng)可以改善GDM孕婦營養(yǎng)狀況及促進(jìn)胎兒健康［17］。飲食應(yīng)合理，少量多餐，避免含糖量高的飲食，在控制總熱量的前提下，盡可能做到飲食均衡，多樣化，以保證孕婦及胎兒的營養(yǎng)需求。根據(jù)患者的文化及飲食習(xí)慣，個體化制定食譜，并及時調(diào)整體力活動或運動方式、使GDM患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，包括戒煙限酒，低鹽飲食，預(yù)防便秘，規(guī)律作息，避免勞累［18］。

4．3運動療法

適當(dāng)?shù)倪\動不僅對孕婦及胎兒的健康有利，且可促進(jìn)糖的利用，提高組織對胰島素的敏感性，對糖尿病的控制也有較好的作用［19，20］，指導(dǎo)孕婦根據(jù)病情及體力進(jìn)行適度的有氧運動，如散步等。

4．4藥物治療

經(jīng)飲食控制1周后，血糖仍未達(dá)到滿意標(biāo)準(zhǔn)者，建議用胰島素治療［21］，禁忌口服降糖藥物。

4．5胎兒監(jiān)測

監(jiān)測胎動:指導(dǎo)孕婦學(xué)會孕28周后自我監(jiān)測胎動的方法。在安靜的狀態(tài)下，每日早、中、晚各數(shù)胎動1次，每次1 h。胎兒從開始動到不動為1次胎動，正常應(yīng)3～5次/h，3次相加總數(shù)乘以4即為12 h胎動，12 h胎動應(yīng)大于30次。若12 h胎動20～30次，應(yīng)加以注意，次日再重復(fù)計算;如12 h胎動小于20次、胎動頻繁或每小時胎動小于3次，均提示胎兒有宮內(nèi)缺氧情況，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

定期產(chǎn)檢:每次產(chǎn)檢查血糖、尿蛋白、血紅蛋白。B超檢查胎兒發(fā)育情況，有無畸形，并測定尿中雌三醇了解胎盤功能，如胎盤胎兒均正常，那么就可自然分娩，如示功能不好，即應(yīng)考慮剖腹產(chǎn)，保證母子安全。

4．6預(yù)防感染

指導(dǎo)勤換洗，注意口腔衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防上呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚等易感部位發(fā)生感染，一旦出現(xiàn)，應(yīng)積極治療，使之得到效控制［22］。產(chǎn)時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，產(chǎn)后密切觀察生命體征、傷口、惡露等情況，預(yù)防感染。

4．7預(yù)防未來糖尿病及再次妊娠時患妊娠期糖尿病

雖然GDM患者產(chǎn)后糖耐量多數(shù)能恢復(fù)正常，但未來發(fā)展成糖尿病或再次復(fù)發(fā)GDM的風(fēng)險較高，因此醫(yī)護(hù)人員需做好對此類人群的追訪。

5小結(jié)

妊娠期糖尿病血糖如果得不到有效的控制，對母兒的影響較大，應(yīng)引起重視。因此，對妊娠期糖尿病患者在孕期、分娩、及產(chǎn)后各時期進(jìn)行合理干預(yù)，可有利于改善不良妊娠結(jié)局，減少并發(fā)癥與合并癥的產(chǎn)生。妊娠期糖尿病早期診斷、早期治療、嚴(yán)密監(jiān)測對母兒健康有重要意義。

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本文編輯:王知平

R473．71

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1671-0126(2015)04-0044-03

薛惠君，女，主管護(hù)師，從事婦?？谱o(hù)理工作