機(jī)械通氣聯(lián)合丙種球蛋白及免疫抑制劑搶救重癥肌無(wú)力危象14例

西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710075)

武 濤 何 曉△ 賈 頤 劉建軍

△西電集團(tuán)醫(yī)院

機(jī)械通氣聯(lián)合丙種球蛋白及免疫抑制劑搶救重癥肌無(wú)力危象14例

西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710075)

武 濤 何 曉△賈 頤 劉建軍

目的：探討重癥肌無(wú)力危象的有效治療方法。方法：機(jī)械通氣聯(lián)合應(yīng)用靜脈注射丙種球蛋白、免疫抑制劑治療14例(17例次)重癥肌無(wú)力危象患者，臨床相對(duì)評(píng)分觀察治療效果。結(jié)果：17例次重癥肌無(wú)力危象患者痊愈4例次，基本痊愈9例次，顯效3例次，好轉(zhuǎn)1例次。結(jié)論：機(jī)械通氣聯(lián)合應(yīng)用靜脈注射丙種球蛋白、免疫抑制劑是治療重癥肌無(wú)力危象的有效措施。

重癥肌無(wú)力(Myasthenia gravis, MG)是一種主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體(Acetylcholine receptors, AChR)，由AChR抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)、補(bǔ)體參與的獲得性自身免疫性疾病。MG危象是MG病情加重或治療不當(dāng)，引起呼吸肌無(wú)力所致嚴(yán)重的呼吸困難狀態(tài)，約占MG患者20%[1]，是MG患者死亡的主要原因。為探討MG危象的有效治療方法，現(xiàn)將我院應(yīng)用機(jī)械通氣聯(lián)合丙種球蛋白、免疫抑制劑等治療MG危象14例報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2004年1月至2014年11月收治的MG危象14例，男4例，女10例，年齡9～53歲，平均(40.36±14.74)歲，病程3月至15年，平均(6.46±7.15)年。發(fā)生危象前根據(jù)Osserman分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型5例。既往MG危象史6例。伴胸腺瘤9例，胸腺增生1例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、新斯的明試驗(yàn)及重復(fù)神經(jīng)電刺激等確診MG，并存在呼吸功能障礙，動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg，二氧化碳分壓>50 mmHg，符合MG危象確診標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法 確診MG危象后，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療2例次，余患者氣管插管(14例次)或氣管切開(kāi)(1例次)機(jī)械通氣治療。①激素短程沖擊治療：甲潑尼龍1g/d靜滴，每3d劑量減半，減至15mg/d時(shí)改口服甲潑尼龍(或等效劑量潑尼松片)，每3d劑量減半至停用。②大劑量靜脈免疫球蛋白：靜注丙種球蛋白0．4g/(kg·d)，連用5 d。③其他免疫抑制劑：環(huán)孢素4mg/(kg·d)、硫唑嘌呤2mg/(kg·d)或他克莫司2mg/d等，從1/4目標(biāo)劑量開(kāi)始，每3d增加1/4目標(biāo)劑量直至達(dá)標(biāo)。已有創(chuàng)機(jī)械通氣治療者將溴吡斯的明劑量減半或停用。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、合適抗生素治療肺部感染及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

3 療效判定與副作用監(jiān)測(cè) 用臨床絕對(duì)和相對(duì)評(píng)分法判定治療效果：相對(duì)評(píng)分>95%為痊愈，80%～95%為基本痊愈，50%～79%為顯效，25%～49%為好轉(zhuǎn)，<25%為無(wú)效。觀察血壓、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)及心電圖等變化情況。

結(jié) 果

1 危象誘發(fā)因素 肺部感染占41.2%(7/17)，甲潑尼龍沖擊治療占35.3%(6/17)，胸腺手術(shù)17.6%(3/17)，誘因不清5.9%(1/17)。

2 機(jī)械通氣與拔管時(shí)間 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療2例次中1例次2d后成功脫機(jī)，1例次因病情進(jìn)展改行氣管插管、機(jī)械通氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療16例次中氣管切開(kāi)2例次(含1例院外持續(xù)機(jī)械通氣治療5月者)，15例次成功拔管，1例次氣管切開(kāi)后帶套管出院。17例次機(jī)械通氣時(shí)間2～26d，平均(8.12±5.67)d；其中10例次在2～7d，5例次在8～11d，2例次在16～26d。成功拔管的15例次拔管時(shí)間5～24d，平均(9.67±4.47)d，其中6例次在5～7d，8例次在8～12d，1例次為24d。

3 治療結(jié)果 全部17例次中痊愈4例次(23.5%)，基本痊愈9例次(52.9%)，顯效3例次(17.6%)，好轉(zhuǎn)1例次(6.0%)，無(wú)效0例次。

4 副作用 白細(xì)胞升高者占88.2%(15/17)，空腹血糖升高者占84.6%(11/13)，低血鉀者占58.8%(10/17)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高者占52.9%(9/17)，尿素氮升高者占52.9%(9/17)，血壓升高者占41.2%(7/17)，尿蛋白陽(yáng)性23.5%(4/17)，白細(xì)胞降低者占11.8%(2/17)。心電圖異常者占52.9%(9/17)，多為竇性心動(dòng)過(guò)速，或室性期前收縮、T波異常等。

討 論

MG危象是MG患者最危急的狀態(tài)，病死率低于5%[2]。肺部感染與胸腺瘤手術(shù)是最常見(jiàn)誘因[3]，而本組資料顯示大劑量激素沖擊治療亦是誘發(fā)危象的重要因素。準(zhǔn)確識(shí)別MG危象，一旦發(fā)生危象立即保持呼吸道通暢，及時(shí)給予合理的機(jī)械通氣治療是搶救MG危象的關(guān)鍵。早期給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣，有部分患者可避免氣管插管。合理的機(jī)械通氣治療，可改善通氣功能障礙，糾正缺氧狀態(tài)，為其他藥物發(fā)揮治療效果爭(zhēng)取時(shí)間。

糖皮質(zhì)激素是治療MG的一線藥物，可能通過(guò)抑制B細(xì)胞產(chǎn)生AChR抗體；使突觸前膜易釋放乙酰膽堿，提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞興奮性；使終板再生，增加突觸后膜AChR數(shù)目等機(jī)制[4]發(fā)揮作用。小劑量激素遞增療法只能推遲MG患者早期病情加重。大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法與沖擊治療后激素長(zhǎng)期維持治療二者療效接近，但前者避免了長(zhǎng)期使用激素帶來(lái)的副作用。激素短程沖擊療法起效快，短期內(nèi)可達(dá)到滿意療效，但遠(yuǎn)期療效差[4]。因此，在搶救MG危象的同時(shí)，需加用硫唑嘌呤、環(huán)孢素等非激素類(lèi)免疫抑制劑長(zhǎng)期免疫抑制治療，兼顧遠(yuǎn)期療效。

丙種球蛋白可能通過(guò)減少AChR抗體產(chǎn)生，通過(guò)與AChR的結(jié)合而妨礙AChR再與AChR抗體結(jié)合,減輕細(xì)胞毒性T細(xì)胞對(duì)AChR的毒性作用等機(jī)制[4]發(fā)揮作用；多在用后5～10d起效，作用僅能維持2月左右。療效與血漿置換相當(dāng)[5]，但副作用相對(duì)更小。約半數(shù)以上的MG危象合并感染，限制了血漿置換的使用。而丙種球蛋白尚含有廣譜抗病毒、細(xì)菌等病原體的IgG抗體，輸注后能迅速提高血液IgG水平，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力。

本組87.5%(14/16)的患者在12d內(nèi)成功拔管，僅11.8%(2/17)的患者被氣管切開(kāi)，明顯低于文獻(xiàn)[5-6]報(bào)告64.6%～100%的氣管切開(kāi)率。表明激素沖擊聯(lián)用丙種球蛋白可明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間[5]，避免部分患者被氣管切開(kāi)。副作用主要為白細(xì)胞與空腹血糖升高、低血鉀，尿素氮、血清氨基轉(zhuǎn)移酶一過(guò)性輕度升高等，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

總之，在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上，聯(lián)合靜脈注射丙種球蛋白、免疫抑制劑搶救MG危象的方法，將不同作用機(jī)制、起效時(shí)間不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，縮短了機(jī)械通氣的時(shí)間，避免多數(shù)患者被氣管切開(kāi)，提高了MG危象搶救的成功率，兼顧遠(yuǎn)期治療效果，是治療MG危象的有效措施。

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(收稿：2015-01-27)

重癥肌無(wú)力/治療 丙種球蛋白/治療應(yīng)用 免疫療法,主動(dòng)/方法 間歇正壓通氣 硫唑嘌呤/治療應(yīng)用

R746.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.026