孫思邈運用活血化瘀法治療閉經的特色

施京紅　丁　輝　 趙仁龍

陜西中醫(yī)藥大學醫(yī)學技術系(西安 712046)

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孫思邈運用活血化瘀法治療閉經的特色

施京紅丁輝△趙仁龍△

陜西中醫(yī)藥大學醫(yī)學技術系(西安 712046)

目的：對孫思邈《千金方·婦人方下》月水不通第二篇中有關治療閉經的學術理論及治療特色進行評述，淺析孫思邈運用活血化瘀法的具體運用。方法：文獻檢索與文獻分析。結果：孫思邈治療閉經主要以活血化瘀、通閉達邪為主，分消寒熱是其治療總綱，而化瘀通閉是其治療的著眼點。其治療手段靈活多變，用藥具有鮮明特色，對后世影響深遠。

閉經，是指女子年逾十八周歲月經尚未初潮，或已行經而又中斷達六個月以上者，前者稱原發(fā)性閉經，后者稱繼發(fā)性閉經。在歷代醫(yī)著中，閉經有“不月”、“月事不來”、“月信不來”、“月水不通”、“經閉”、“經斷”、“血閉”、“血斷”、“血枯”等名稱，屬婦人36病中的痼疾，其病機復雜、病程長、療效差，嚴重影響著婦女的身心健康。唐代著名醫(yī)學家孫思邈，積數(shù)十年的醫(yī)學經驗，博采群書，匯各家之長，著成《千金方》，該書對內、外、五官科等疾病以及救急、食療、養(yǎng)生、氣功、按摩等內容均有詳細論述，特別在婦科病方面尤有卓識，對閉經以“瘀滯不暢”立論，治療力主“化瘀通閉”，這種治療思想對后世產生了巨大的影響，本文茲就孫氏運用活血化瘀法治療閉經的特色作以下論述。

1　“瘀滯不暢”病機的形成及治療特色

閉經首見于《素問·陰陽別論》，稱“女子不月”，《素問·評熱病論》謂“月事不來”，而《金匱要略》、《諸病源候論》又稱“經水斷絕”、“月水不通”、“經閉”等。關于閉經的病機，《內經》認為主要是心脾兩虛和血枯?！端貑枴り庩杽e論》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月；其傳為風消，其傳為息賁者，死不治?！盵1]對于這種心脾兩虛的閉經，《內經》僅涉及到病機，并未給出治療方藥。而對于血枯經閉，《內經》從病因、病機、治療方藥進行了詳盡的論述。如《素問·腹中論》：“有病胸脅支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，時時前后血，病名為何？何以得之？岐伯曰：病名曰血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也。帝曰：治之奈何？復以何術？岐伯曰:以四烏鲗骨一蘆茹，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚汁，利腸中及傷肝也?！盵1]四烏鲗骨一蘆茹丸療效顯著，至今為臨床所常用。

張仲景對于閉經的認識更加切中病機，認為閉經主要是由寒熱等外邪入里搏結血分導致經脈閉阻不暢以及因虛致瘀、閉阻經脈而成，并從理法方藥上進行了完整的論述。如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之，當以溫經湯主之”；又如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經絡營衛(wèi)氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之”[2]。

女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”是女性生理成熟的主要標志。月經按時來潮，是女性身體健康和孕育胎兒的必要條件，同時，月經按時來潮可以起到條暢氣機，平衡陰陽的作用。但是，月經期又是女性生殖系統(tǒng)最為脆弱的時候，此時應該重視攝生受持、避免外邪的侵襲，否則就會導致月經不調、閉經，甚至導致其它婦科疾病。孫思邈在前人基礎上，對于閉經的認識更加深入和全面，認為“寒熱虛瘀氣”是造成閉經的主要原因。如《千金方·婦人方下》月水不通第二篇“治婦人因產后虛冷，堅結積在腹內，月經往來不時，苦腹脹滿，繞臍下，痛引腰背。手足煩或冷然，心悶不欲食方”[3]是以虛寒為因；“牡蒙園，治婦人產后十二癥病。帶下無子，皆是冷風寒氣?；虍a后未滿百日，胞胳惡血未盡，便利于懸圊上，及久坐濕寒入胞里，結在小腹牢痛，為之積聚，小如雞子，大者如拳”[3]是以寒濕為因；“治產后風冷，留血不去停結，月水閉塞方”[3]則是以風寒立論；“前胡牡丹湯，治婦人盛實，有熱在腹，月經瘀閉不通，及勞熱熱病后，或因月經來得熱，不通方”[3]則是以經期感受熱邪為主；“干地黃當歸園，治月水不通，或一月再來；或隔月不至；或多或少；或淋漓不斷；或來而腰腹刺痛不可忍……或如清水，不欲行動，舉體沉重，惟思眠臥，欲食酸物，虛乏黃瘦方”[3]則是因虛致瘀而成；而“當歸園，治女人臍下癥結刺痛，如蟲所嚙，及如錐刀所刺?；虺喟讕?，十二疾腰背疼痛，月水或在月前或在月后”[3]則是從瘀血阻滯胞宮立論。

1.1重視氣血的調節(jié)與臟腑功能的恢復 血為氣母，氣為血帥。肺、肝、脾三臟對于血液的生成、調節(jié)、運行具有重要的作用，故孫思邈組方根據感受外邪的性質和造成臟腑失調的部位靈活選用藥物，如邪閉肺氣，則以前胡、射干、葶藶子、紫菀、黃芩、桔梗、杏仁調節(jié)肺臟的氣機以助氣血的運行；如肝失調達，則以柴胡、芍藥、吳茱萸、梔子、旋復花、枳實、龍膽草條暢肝經氣機以運全身氣血；如脾胃升降失常，則以干姜、人參、甘草、茯苓、厚樸、蜀椒、大棗升降脾胃氣機以復氣血生化之源。

1.2重視寒熱的分消 “陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！睓C體感受外邪導致陰陽失調則會產生疾病，陰陽最直接的表現(xiàn)則是寒熱。加之女子性陰柔，以肝血為先天，月經來潮時易耗陰血而傷陽氣，而陰陽損傷則對寒熱等外邪易同類相招，故往往在癥狀上多表現(xiàn)為寒熱錯雜。鑒于此，孫氏則根據寒熱的多少，陰陽失調的程度，按比例選用寒性藥物和溫性藥物，熔寒熱于一爐，使寒熱邪氣得以分消而解。

1.3重視活血化瘀藥物及蟲類藥物的運用 閉經一癥，為婦科痼疾，雖病程長、病機復雜，然總以閉塞不通為其大要。即便是病機上表現(xiàn)為心脾兩虛、肝腎不足等為主的女子也因其久病所愿不遂、氣機凝塞而致營血不暢、血行呆鈍。而且本病終究為血分病，無論感受何種病邪，經過多么復雜的演變，最后都會涉及血分。這就是孫思邈非常重視在病機上以“瘀滯不暢”立論，治療力主“化瘀通閉”的原因。治療上根據本虛標實的程度，氣滯血瘀的多寡，分別采用行氣活血、活血化瘀、破血逐瘀、通下瘀血等方法。而蟲類走竄入絡、破血通達的特性，更為孫氏所首選。

1.4用藥靈活多變，湯藥攻急、丸藥緩圖，酒劑引經助攻、外用直達病所 各種原因導致的閉經，或經衛(wèi)、氣、營分病變而至血分，或感邪直中血分，但癥狀有輕重緩急的不同。對于癥狀重、情況急的，孫氏多采用湯藥，并且藥量大，多次頻服，甚至以酒煎藥加強溫通逐瘀的效果。如“治月經不通，心腹絞痛欲死，通血止痛方”[3]即采取“水煎湯、煮取五升，分為五服”；又如“月經不通甚急閉塞方”[3]則“以好酒一斗五升浸五宿，一服五合，漸加至一升。日三，能多益佳?！?對于情況緩的則以丸藥緩圖，并更側重于治本，采取病所來緩藥亦緩的原則。如“牡丹園，治婦人女子諸病后，月經閉絕不通，及從小來不通，并新產后瘀血不消。服諸湯利血后，余痰未平，宣服之，取平復方”。[3]而對于月經不通者，更是采用“取葶藶子一升為末，蜜丸如彈子大，綿裹內陰中入三寸，每丸一宿易之，有汁出止”[3]的方法，這種局部用藥、直達病所的方法有利于直接修復病變部位?？傊?，孫氏靈活多變的用藥方法為后世用藥提供了很好的范例。

2　活血化瘀法的具體運用

孫思邈對于活血化瘀法的病因、病機的認識，對活血化瘀法的運用及技巧，自古至今無人出其右。后人在這一思想的啟迪下，其治療范圍早已超出了女子閉經而運用到內科雜病，甚至是外科疾病的許多方面。

2.1活血化瘀法 活血化瘀法最早見于《素問·陰陽應象大論》，如“血實宜決之”[1]“疏其血氣，令其調達，而致和平”[1]。該方法是指對疾病的治療，應注重于疏通臟腑氣血，使無壅滯之弊，因而人體可恢復平和與健康。孫氏在治療“產后風冷，留血不去停結，月水閉塞方”就是采用的活血化瘀之法。以“桃仁、麻子仁各二升，庵閭子一升”，并用好酒浸泡五晝夜加強活血通達之力。庵閭子苦、辛溫，可行瘀，祛濕，治婦女血瘀經閉，產后停瘀腹痛，跌打損傷，風濕痹痛。桃仁苦、甘，平，可活血祛瘀，潤燥滑腸，治療痛經、血滯經閉、跌打損傷、血燥便秘等。二味活血化瘀藥相許為用，并通過麻子仁的潤下作用引瘀血外達。

2.2涼血逐瘀法 陽熱之邪外襲，或者感受它邪，因體質熱盛而化熱造成的熱瘀經脈者，孫氏則采用涼血逐瘀法。如“治婦人盛實，有熱在腹，月經瘀閉不通，及勞熱熱病后，或因月經來得熱”，以前胡牡丹湯治療。方中牡丹、玄參、黃芩、芍藥、栝樓根涼血清熱化瘀，桃仁、大黃逐瘀通下。更以前胡、射干、旋復花、枳實條暢氣機，使從表所入的邪氣依舊由表而解。再如“治月經不通，臍下堅硬，大如杯升，發(fā)熱往來，下痢羸瘦”[3]，則以生地黃汁、干漆為丸服用。方中地黃涼血清熱，干漆破血祛瘀、通經。

2.3溫經通瘀法 《素問·離合真邪論》指出，“地有經水，人有經脈。天地溫和，則經水安靜；天寒地凍，則經水凝泣……寒則血凝泣”[1]。孫氏承圣人教誨，對于寒凝經脈者，以溫經通瘀為主。本法所治證型為因寒而致瘀，寒在先、瘀在后，寒為本、瘀為標，故治療始終以溫經祛寒為主，而且在配藥組方時，根據寒瘀的程度，采用不同性質和比例的溫熱通達之品，然后酌情加用活血通瘀藥物。如“治婦人因產后虛冷，堅結積在腹內，月經往來不時，苦腹脹滿，繞臍下，痛引腰背……心悶不欲食方”，即是按照上述法度組方而成。

2.4寒熱分消化瘀法 臨床中，單純的寒證或者單純的熱證很少見，絕大數(shù)的患者都是寒熱錯雜，只不過寒熱的比例和所涉及的臟腑不同而已?；蛘呱蠠嵯潞?，或者內熱外寒，或者寒熱交結，不一而足。陰陽互根、氣血互化，故感受邪氣后，機體生理失衡鮮有不陰陽氣血互損、寒熱雜陳的。鑒于這種情況，孫氏往往是寒熱并用、寒熱分消、化瘀通絡。合理依照寒熱的多寡和所在部位選擇不同的藥物也正是醫(yī)者水平高低的體現(xiàn)，《千金方·婦人方下》月水不通第二篇共載方30首，而采取寒熱分消化瘀法的就多達25首。

2.5破血逐瘀法 瘀血阻滯輕淺可用活血化瘀法，如果瘀血程度重、時間久，導致氣血呆鈍，采用活血化瘀的方法則難撼動其根基。此時，應當選用破血逐瘀之法，采用的藥物藥性峻猛，走而不守，能夠破血、消徵、散積，并多以蟲類藥物為代表，孫氏常用的有干漆、水蛭、蠐螬、虻蟲、土元等。

2.6利水通瘀法 《金匱要略·水氣病脈證并治》載：“寸口脈沉而遲，沉則為水……婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分”[2]。由此可見，血和水生理上相互依存，病理上相互影響。月經閉塞不通可導致水液代謝異常，而水液不布也會影響到月經來潮。這一點孫思邈也很早予以關注，如“牡丹園，治婦人女子諸病后，月經閉絕不通，及從小來不通，并新產后瘀血不消……上十二味為末……血盛者作散，服方寸匕，腹中當轉如沸，血自化成水去”[3]。方中使用瞿麥即是利水通瘀之理。對于血水瘀閉不暢者，更在其五京丸中運用峻下逐水的狼毒進行利水通瘀。

2.7通腑瀉瘀法 《素問·陰陽應象大論》指出：“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內”[1]，通腑瀉瘀是祛除邪氣最有效的方法之一。該法可給邪瘀以出路，使其從下而走，達到陳莝去而腸胃潔、癥瘕盡而榮衛(wèi)昌的目的?；诖?，孫氏每每在活血通經的基礎上加上桃仁、麻子仁、大黃、樸硝、芒硝、巴豆等通腑逐瘀之藥。

3　活血化瘀藥物運用淺析

孫氏對于閉經的認識以實證為主，認為閉經多因“瘀滯不暢”而成，寒熱是導致瘀閉的主要原因，這種瘀由寒熱而生的觀點貫穿在《千金方·婦人方下》月水不通第二的整篇治療方藥中，因此，治療的重點是在分消寒熱的基礎上或活血化瘀或破血逐瘀或利水通瘀或通腑瀉瘀。由此可見，分消寒熱是其治療總綱，而化瘀通閉是其治療的著眼點。

3.1分消寒熱藥物 桂心、干姜、細辛、吳茱萸、蜀椒、附子、烏頭、鹿茸溫經散寒、啟塞通閉之藥，選擇使用可起到溫養(yǎng)五臟陽氣、通行十二經脈氣血的作用。而黃芩、芍藥、葳蕤、干地黃、牡丹、玄參、苦參、梔子、沙參、虎杖、龍膽草等藥物具有涼血清熱、化瘀達邪的作用，能夠散五臟之熱閉、通行諸經的作用。這些藥物系孫氏分消寒熱，治療瘀血所由的治本之藥，也是總綱藥。

3.2活血化瘀藥物 根據氣血瘀阻的程度、成因、涉及的臟腑，其選用的活血化瘀藥物非常廣泛。如射干、柴胡、杏仁、前胡、旋復花、枳實、川芎、葶藶子、紫菀、桔梗用以條暢臟腑的氣機，加強“氣為血帥”的作用；桃仁、牛膝、當歸、土瓜根、蒲黃、庵閭子、丹參用以氣滯血瘀、瘀血程度不重時的流通經脈藥物，是治療活血化瘀的基礎；干漆、水蛭、蠐螬、虻蟲、土元等是用以瘀血蓄積時間久，程度較重，而采用普通的活血化瘀藥物不起作用時，該類藥物即便是入湯劑也不宜長期服用，僅可重兵急攻，或者入丸藥以緩圖。瞿麥、澤蘭、狼毒為化瘀利水通淋之藥，對于“血不利則為水”的閉經有顯著作用。麻子仁、大黃、樸硝、芒硝、巴豆等具有通下燥結的作用，當寒熱之邪搏結血分，導致經脈閉阻不暢時，以活血化瘀藥伍以通下藥物，使外邪假陽明而出，從而起到“引而竭之”的作用。狼毒、巴豆最為猛烈，屬虎狼之藥，使用時應中病即止。

閉經是婦科疑難病，病機復雜、治療周期長、效果不理想。孫思邈在深入研究《內經》、《金匱要略》基礎上并結合自己的臨床實踐，對該病進行了全面的總結。認為閉經主要是因寒熱等外邪入里搏結血分導致經脈閉阻不暢而成，治療上以活血化瘀、通閉達邪為主。其對活血化瘀這一療法的認識、活血化瘀藥物的配伍技巧及臨床嫻熟運用，對后世產生了巨大的影響。現(xiàn)在認為閉經分兩大類，血滯有余的閉經和血枯不足的閉經。血滯有余者或因氣郁、痰滯或因瘀凝、熱入血室而成，治療上即遵孫思邈的活血化瘀治療大法；而血枯不足閉經的形成或因心脾兩虛、肝傷營虧、或因腎虛津竭、血海虛寒所致，治療上總以養(yǎng)血補虛、調補沖任為法。

[1] 黃帝內經素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[2] 范永升.金匱要略[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003.

[3] 孫思邈.千金方[M].長春:吉林人民出版社,1994.

(收稿2015-05-25；修回2015-06-30)

R271.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.083

△ 陜西省中醫(yī)藥研究院文獻信息研究所(西安 710003)

主題詞閉經@孫思邈@活血化瘀