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    孫思邈運(yùn)用活血化瘀法治療閉經(jīng)的特色

    2015-04-04 00:02:49施京紅趙仁龍
    陜西中醫(yī) 2015年9期

    施京紅 丁 輝  趙仁龍

    陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)系(西安 712046)

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    孫思邈運(yùn)用活血化瘀法治療閉經(jīng)的特色

    施京紅丁輝△趙仁龍△

    陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)系(西安 712046)

    目的:對孫思邈《千金方·婦人方下》月水不通第二篇中有關(guān)治療閉經(jīng)的學(xué)術(shù)理論及治療特色進(jìn)行評述,淺析孫思邈運(yùn)用活血化瘀法的具體運(yùn)用。方法:文獻(xiàn)檢索與文獻(xiàn)分析。結(jié)果:孫思邈治療閉經(jīng)主要以活血化瘀、通閉達(dá)邪為主,分消寒熱是其治療總綱,而化瘀通閉是其治療的著眼點(diǎn)。其治療手段靈活多變,用藥具有鮮明特色,對后世影響深遠(yuǎn)。

    閉經(jīng),是指女子年逾十八周歲月經(jīng)尚未初潮,或已行經(jīng)而又中斷達(dá)六個(gè)月以上者,前者稱原發(fā)性閉經(jīng),后者稱繼發(fā)性閉經(jīng)。在歷代醫(yī)著中,閉經(jīng)有“不月”、“月事不來”、“月信不來”、“月水不通”、“經(jīng)閉”、“經(jīng)斷”、“血閉”、“血斷”、“血枯”等名稱,屬婦人36病中的痼疾,其病機(jī)復(fù)雜、病程長、療效差,嚴(yán)重影響著婦女的身心健康。唐代著名醫(yī)學(xué)家孫思邈,積數(shù)十年的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn),博采群書,匯各家之長,著成《千金方》,該書對內(nèi)、外、五官科等疾病以及救急、食療、養(yǎng)生、氣功、按摩等內(nèi)容均有詳細(xì)論述,特別在婦科病方面尤有卓識,對閉經(jīng)以“瘀滯不暢”立論,治療力主“化瘀通閉”,這種治療思想對后世產(chǎn)生了巨大的影響,本文茲就孫氏運(yùn)用活血化瘀法治療閉經(jīng)的特色作以下論述。

    1 “瘀滯不暢”病機(jī)的形成及治療特色

    閉經(jīng)首見于《素問·陰陽別論》,稱“女子不月”,《素問·評熱病論》謂“月事不來”,而《金匱要略》、《諸病源候論》又稱“經(jīng)水?dāng)嘟^”、“月水不通”、“經(jīng)閉”等。關(guān)于閉經(jīng)的病機(jī),《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為主要是心脾兩虛和血枯。《素問·陰陽別論》云:“二陽之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月;其傳為風(fēng)消,其傳為息賁者,死不治?!盵1]對于這種心脾兩虛的閉經(jīng),《內(nèi)經(jīng)》僅涉及到病機(jī),并未給出治療方藥。而對于血枯經(jīng)閉,《內(nèi)經(jīng)》從病因、病機(jī)、治療方藥進(jìn)行了詳盡的論述。如《素問·腹中論》:“有病胸脅支滿者,妨于食,病至則先聞腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,時(shí)時(shí)前后血,病名為何?何以得之?岐伯曰:病名曰血枯,此得之年少時(shí),有所大脫血,若醉入房中,氣竭肝傷,故月事衰少不來也。帝曰:治之奈何?復(fù)以何術(shù)?岐伯曰:以四烏鲗骨一蘆茹,二物并合之,丸以雀卵,大如小豆,以五丸為后飯,飲以鮑魚汁,利腸中及傷肝也。”[1]四烏鲗骨一蘆茹丸療效顯著,至今為臨床所常用。

    張仲景對于閉經(jīng)的認(rèn)識更加切中病機(jī),認(rèn)為閉經(jīng)主要是由寒熱等外邪入里搏結(jié)血分導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻不暢以及因虛致瘀、閉阻經(jīng)脈而成,并從理法方藥上進(jìn)行了完整的論述。如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下。何以故?曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥,故知之,當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”;又如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食,食傷,憂傷,飲傷,房室傷,饑傷,勞傷,經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血,肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛,大黃蟄蟲丸主之”[2]。

    女子“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下”是女性生理成熟的主要標(biāo)志。月經(jīng)按時(shí)來潮,是女性身體健康和孕育胎兒的必要條件,同時(shí),月經(jīng)按時(shí)來潮可以起到條暢氣機(jī),平衡陰陽的作用。但是,月經(jīng)期又是女性生殖系統(tǒng)最為脆弱的時(shí)候,此時(shí)應(yīng)該重視攝生受持、避免外邪的侵襲,否則就會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng),甚至導(dǎo)致其它婦科疾病。孫思邈在前人基礎(chǔ)上,對于閉經(jīng)的認(rèn)識更加深入和全面,認(rèn)為“寒熱虛瘀氣”是造成閉經(jīng)的主要原因。如《千金方·婦人方下》月水不通第二篇“治婦人因產(chǎn)后虛冷,堅(jiān)結(jié)積在腹內(nèi),月經(jīng)往來不時(shí),苦腹脹滿,繞臍下,痛引腰背。手足煩或冷然,心悶不欲食方”[3]是以虛寒為因;“牡蒙園,治婦人產(chǎn)后十二癥病。帶下無子,皆是冷風(fēng)寒氣。或產(chǎn)后未滿百日,胞胳惡血未盡,便利于懸圊上,及久坐濕寒入胞里,結(jié)在小腹牢痛,為之積聚,小如雞子,大者如拳”[3]是以寒濕為因;“治產(chǎn)后風(fēng)冷,留血不去停結(jié),月水閉塞方”[3]則是以風(fēng)寒立論;“前胡牡丹湯,治婦人盛實(shí),有熱在腹,月經(jīng)瘀閉不通,及勞熱熱病后,或因月經(jīng)來得熱,不通方”[3]則是以經(jīng)期感受熱邪為主;“干地黃當(dāng)歸園,治月水不通,或一月再來;或隔月不至;或多或少;或淋漓不斷;或來而腰腹刺痛不可忍……或如清水,不欲行動(dòng),舉體沉重,惟思眠臥,欲食酸物,虛乏黃瘦方”[3]則是因虛致瘀而成;而“當(dāng)歸園,治女人臍下癥結(jié)刺痛,如蟲所嚙,及如錐刀所刺?;虺喟讕拢惭程弁?,月水或在月前或在月后”[3]則是從瘀血阻滯胞宮立論。

    1.1重視氣血的調(diào)節(jié)與臟腑功能的恢復(fù) 血為氣母,氣為血帥。肺、肝、脾三臟對于血液的生成、調(diào)節(jié)、運(yùn)行具有重要的作用,故孫思邈組方根據(jù)感受外邪的性質(zhì)和造成臟腑失調(diào)的部位靈活選用藥物,如邪閉肺氣,則以前胡、射干、葶藶子、紫菀、黃芩、桔梗、杏仁調(diào)節(jié)肺臟的氣機(jī)以助氣血的運(yùn)行;如肝失調(diào)達(dá),則以柴胡、芍藥、吳茱萸、梔子、旋復(fù)花、枳實(shí)、龍膽草條暢肝經(jīng)氣機(jī)以運(yùn)全身氣血;如脾胃升降失常,則以干姜、人參、甘草、茯苓、厚樸、蜀椒、大棗升降脾胃氣機(jī)以復(fù)氣血生化之源。

    1.2重視寒熱的分消 “陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也。”機(jī)體感受外邪導(dǎo)致陰陽失調(diào)則會(huì)產(chǎn)生疾病,陰陽最直接的表現(xiàn)則是寒熱。加之女子性陰柔,以肝血為先天,月經(jīng)來潮時(shí)易耗陰血而傷陽氣,而陰陽損傷則對寒熱等外邪易同類相招,故往往在癥狀上多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜。鑒于此,孫氏則根據(jù)寒熱的多少,陰陽失調(diào)的程度,按比例選用寒性藥物和溫性藥物,熔寒熱于一爐,使寒熱邪氣得以分消而解。

    1.3重視活血化瘀藥物及蟲類藥物的運(yùn)用 閉經(jīng)一癥,為婦科痼疾,雖病程長、病機(jī)復(fù)雜,然總以閉塞不通為其大要。即便是病機(jī)上表現(xiàn)為心脾兩虛、肝腎不足等為主的女子也因其久病所愿不遂、氣機(jī)凝塞而致營血不暢、血行呆鈍。而且本病終究為血分病,無論感受何種病邪,經(jīng)過多么復(fù)雜的演變,最后都會(huì)涉及血分。這就是孫思邈非常重視在病機(jī)上以“瘀滯不暢”立論,治療力主“化瘀通閉”的原因。治療上根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)的程度,氣滯血瘀的多寡,分別采用行氣活血、活血化瘀、破血逐瘀、通下瘀血等方法。而蟲類走竄入絡(luò)、破血通達(dá)的特性,更為孫氏所首選。

    1.4用藥靈活多變,湯藥攻急、丸藥緩圖,酒劑引經(jīng)助攻、外用直達(dá)病所 各種原因?qū)е碌拈]經(jīng),或經(jīng)衛(wèi)、氣、營分病變而至血分,或感邪直中血分,但癥狀有輕重緩急的不同。對于癥狀重、情況急的,孫氏多采用湯藥,并且藥量大,多次頻服,甚至以酒煎藥加強(qiáng)溫通逐瘀的效果。如“治月經(jīng)不通,心腹絞痛欲死,通血止痛方”[3]即采取“水煎湯、煮取五升,分為五服”;又如“月經(jīng)不通甚急閉塞方”[3]則“以好酒一斗五升浸五宿,一服五合,漸加至一升。日三,能多益佳?!?對于情況緩的則以丸藥緩圖,并更側(cè)重于治本,采取病所來緩藥亦緩的原則。如“牡丹園,治婦人女子諸病后,月經(jīng)閉絕不通,及從小來不通,并新產(chǎn)后瘀血不消。服諸湯利血后,余痰未平,宣服之,取平復(fù)方”。[3]而對于月經(jīng)不通者,更是采用“取葶藶子一升為末,蜜丸如彈子大,綿裹內(nèi)陰中入三寸,每丸一宿易之,有汁出止”[3]的方法,這種局部用藥、直達(dá)病所的方法有利于直接修復(fù)病變部位??傊?,孫氏靈活多變的用藥方法為后世用藥提供了很好的范例。

    2 活血化瘀法的具體運(yùn)用

    孫思邈對于活血化瘀法的病因、病機(jī)的認(rèn)識,對活血化瘀法的運(yùn)用及技巧,自古至今無人出其右。后人在這一思想的啟迪下,其治療范圍早已超出了女子閉經(jīng)而運(yùn)用到內(nèi)科雜病,甚至是外科疾病的許多方面。

    2.1活血化瘀法 活血化瘀法最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》,如“血實(shí)宜決之”[1]“疏其血?dú)?,令其調(diào)達(dá),而致和平”[1]。該方法是指對疾病的治療,應(yīng)注重于疏通臟腑氣血,使無壅滯之弊,因而人體可恢復(fù)平和與健康。孫氏在治療“產(chǎn)后風(fēng)冷,留血不去停結(jié),月水閉塞方”就是采用的活血化瘀之法。以“桃仁、麻子仁各二升,庵閭子一升”,并用好酒浸泡五晝夜加強(qiáng)活血通達(dá)之力。庵閭子苦、辛溫,可行瘀,祛濕,治婦女血瘀經(jīng)閉,產(chǎn)后停瘀腹痛,跌打損傷,風(fēng)濕痹痛。桃仁苦、甘,平,可活血祛瘀,潤燥滑腸,治療痛經(jīng)、血滯經(jīng)閉、跌打損傷、血燥便秘等。二味活血化瘀藥相許為用,并通過麻子仁的潤下作用引瘀血外達(dá)。

    2.2涼血逐瘀法 陽熱之邪外襲,或者感受它邪,因體質(zhì)熱盛而化熱造成的熱瘀經(jīng)脈者,孫氏則采用涼血逐瘀法。如“治婦人盛實(shí),有熱在腹,月經(jīng)瘀閉不通,及勞熱熱病后,或因月經(jīng)來得熱”,以前胡牡丹湯治療。方中牡丹、玄參、黃芩、芍藥、栝樓根涼血清熱化瘀,桃仁、大黃逐瘀通下。更以前胡、射干、旋復(fù)花、枳實(shí)條暢氣機(jī),使從表所入的邪氣依舊由表而解。再如“治月經(jīng)不通,臍下堅(jiān)硬,大如杯升,發(fā)熱往來,下痢羸瘦”[3],則以生地黃汁、干漆為丸服用。方中地黃涼血清熱,干漆破血祛瘀、通經(jīng)。

    2.3溫經(jīng)通瘀法 《素問·離合真邪論》指出,“地有經(jīng)水,人有經(jīng)脈。天地溫和,則經(jīng)水安靜;天寒地凍,則經(jīng)水凝泣……寒則血凝泣”[1]。孫氏承圣人教誨,對于寒凝經(jīng)脈者,以溫經(jīng)通瘀為主。本法所治證型為因寒而致瘀,寒在先、瘀在后,寒為本、瘀為標(biāo),故治療始終以溫經(jīng)祛寒為主,而且在配藥組方時(shí),根據(jù)寒瘀的程度,采用不同性質(zhì)和比例的溫?zé)嵬ㄟ_(dá)之品,然后酌情加用活血通瘀藥物。如“治婦人因產(chǎn)后虛冷,堅(jiān)結(jié)積在腹內(nèi),月經(jīng)往來不時(shí),苦腹脹滿,繞臍下,痛引腰背……心悶不欲食方”,即是按照上述法度組方而成。

    2.4寒熱分消化瘀法 臨床中,單純的寒證或者單純的熱證很少見,絕大數(shù)的患者都是寒熱錯(cuò)雜,只不過寒熱的比例和所涉及的臟腑不同而已?;蛘呱蠠嵯潞?,或者內(nèi)熱外寒,或者寒熱交結(jié),不一而足。陰陽互根、氣血互化,故感受邪氣后,機(jī)體生理失衡鮮有不陰陽氣血互損、寒熱雜陳的。鑒于這種情況,孫氏往往是寒熱并用、寒熱分消、化瘀通絡(luò)。合理依照寒熱的多寡和所在部位選擇不同的藥物也正是醫(yī)者水平高低的體現(xiàn),《千金方·婦人方下》月水不通第二篇共載方30首,而采取寒熱分消化瘀法的就多達(dá)25首。

    2.5破血逐瘀法 瘀血阻滯輕淺可用活血化瘀法,如果瘀血程度重、時(shí)間久,導(dǎo)致氣血呆鈍,采用活血化瘀的方法則難撼動(dòng)其根基。此時(shí),應(yīng)當(dāng)選用破血逐瘀之法,采用的藥物藥性峻猛,走而不守,能夠破血、消徵、散積,并多以蟲類藥物為代表,孫氏常用的有干漆、水蛭、蠐螬、虻蟲、土元等。

    2.6利水通瘀法 《金匱要略·水氣病脈證并治》載:“寸口脈沉而遲,沉則為水……婦人則經(jīng)水不通,經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”[2]。由此可見,血和水生理上相互依存,病理上相互影響。月經(jīng)閉塞不通可導(dǎo)致水液代謝異常,而水液不布也會(huì)影響到月經(jīng)來潮。這一點(diǎn)孫思邈也很早予以關(guān)注,如“牡丹園,治婦人女子諸病后,月經(jīng)閉絕不通,及從小來不通,并新產(chǎn)后瘀血不消……上十二味為末……血盛者作散,服方寸匕,腹中當(dāng)轉(zhuǎn)如沸,血自化成水去”[3]。方中使用瞿麥即是利水通瘀之理。對于血水瘀閉不暢者,更在其五京丸中運(yùn)用峻下逐水的狼毒進(jìn)行利水通瘀。

    2.7通腑瀉瘀法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出:“其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內(nèi)”[1],通腑瀉瘀是祛除邪氣最有效的方法之一。該法可給邪瘀以出路,使其從下而走,達(dá)到陳莝去而腸胃潔、癥瘕盡而榮衛(wèi)昌的目的?;诖?,孫氏每每在活血通經(jīng)的基礎(chǔ)上加上桃仁、麻子仁、大黃、樸硝、芒硝、巴豆等通腑逐瘀之藥。

    3 活血化瘀藥物運(yùn)用淺析

    孫氏對于閉經(jīng)的認(rèn)識以實(shí)證為主,認(rèn)為閉經(jīng)多因“瘀滯不暢”而成,寒熱是導(dǎo)致瘀閉的主要原因,這種瘀由寒熱而生的觀點(diǎn)貫穿在《千金方·婦人方下》月水不通第二的整篇治療方藥中,因此,治療的重點(diǎn)是在分消寒熱的基礎(chǔ)上或活血化瘀或破血逐瘀或利水通瘀或通腑瀉瘀。由此可見,分消寒熱是其治療總綱,而化瘀通閉是其治療的著眼點(diǎn)。

    3.1分消寒熱藥物 桂心、干姜、細(xì)辛、吳茱萸、蜀椒、附子、烏頭、鹿茸溫經(jīng)散寒、啟塞通閉之藥,選擇使用可起到溫養(yǎng)五臟陽氣、通行十二經(jīng)脈氣血的作用。而黃芩、芍藥、葳蕤、干地黃、牡丹、玄參、苦參、梔子、沙參、虎杖、龍膽草等藥物具有涼血清熱、化瘀達(dá)邪的作用,能夠散五臟之熱閉、通行諸經(jīng)的作用。這些藥物系孫氏分消寒熱,治療瘀血所由的治本之藥,也是總綱藥。

    3.2活血化瘀藥物 根據(jù)氣血瘀阻的程度、成因、涉及的臟腑,其選用的活血化瘀藥物非常廣泛。如射干、柴胡、杏仁、前胡、旋復(fù)花、枳實(shí)、川芎、葶藶子、紫菀、桔梗用以條暢臟腑的氣機(jī),加強(qiáng)“氣為血帥”的作用;桃仁、牛膝、當(dāng)歸、土瓜根、蒲黃、庵閭子、丹參用以氣滯血瘀、瘀血程度不重時(shí)的流通經(jīng)脈藥物,是治療活血化瘀的基礎(chǔ);干漆、水蛭、蠐螬、虻蟲、土元等是用以瘀血蓄積時(shí)間久,程度較重,而采用普通的活血化瘀藥物不起作用時(shí),該類藥物即便是入湯劑也不宜長期服用,僅可重兵急攻,或者入丸藥以緩圖。瞿麥、澤蘭、狼毒為化瘀利水通淋之藥,對于“血不利則為水”的閉經(jīng)有顯著作用。麻子仁、大黃、樸硝、芒硝、巴豆等具有通下燥結(jié)的作用,當(dāng)寒熱之邪搏結(jié)血分,導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻不暢時(shí),以活血化瘀藥伍以通下藥物,使外邪假陽明而出,從而起到“引而竭之”的作用。狼毒、巴豆最為猛烈,屬虎狼之藥,使用時(shí)應(yīng)中病即止。

    閉經(jīng)是婦科疑難病,病機(jī)復(fù)雜、治療周期長、效果不理想。孫思邈在深入研究《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》基礎(chǔ)上并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐,對該病進(jìn)行了全面的總結(jié)。認(rèn)為閉經(jīng)主要是因寒熱等外邪入里搏結(jié)血分導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻不暢而成,治療上以活血化瘀、通閉達(dá)邪為主。其對活血化瘀這一療法的認(rèn)識、活血化瘀藥物的配伍技巧及臨床嫻熟運(yùn)用,對后世產(chǎn)生了巨大的影響?,F(xiàn)在認(rèn)為閉經(jīng)分兩大類,血滯有余的閉經(jīng)和血枯不足的閉經(jīng)。血滯有余者或因氣郁、痰滯或因瘀凝、熱入血室而成,治療上即遵孫思邈的活血化瘀治療大法;而血枯不足閉經(jīng)的形成或因心脾兩虛、肝傷營虧、或因腎虛津竭、血海虛寒所致,治療上總以養(yǎng)血補(bǔ)虛、調(diào)補(bǔ)沖任為法。

    [1] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

    [2] 范永升.金匱要略[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003.

    [3] 孫思邈.千金方[M].長春:吉林人民出版社,1994.

    (收稿2015-05-25;修回2015-06-30)

    R271.1

    Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.083

    △ 陜西省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所(西安 710003)

    主題詞閉經(jīng)@孫思邈@活血化瘀

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