細(xì)鋼絲、微型板內(nèi)固定治療掌指骨斜形、螺旋形骨折的比較觀察

劉繼敏

掌指骨骨折在手創(chuàng)傷中十分常見，采取何種手術(shù)方式才能更有效減輕患者痛苦，減少感染，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。尤其是斜行、螺旋形骨折采用克氏針內(nèi)固定治療效果不盡如人意，筆者選擇60例掌指骨斜形、螺旋形骨折患者分別采用細(xì)鋼絲、微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，并進(jìn)行比較，細(xì)鋼絲內(nèi)固定得到滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院在1998年至2014年收治的掌指骨斜形、螺旋形骨折60例作為本次研究的對(duì)象，年齡18～55歲，身體健康，均為外傷引起，依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。觀察組采用細(xì)鋼絲內(nèi)固定，其中男28例(掌骨20例，指骨8例)，女2例(均為掌骨);年齡20～55歲。對(duì)照組采用微型鋼板內(nèi)固定，其中男27例(掌骨20例，指骨7例)，女3例(掌骨2例，指骨1例);年齡21～52歲，平均年齡(33±2)歲。2組一般資料有均衡性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組:采用細(xì)鋼絲內(nèi)固定。臂叢麻醉或局部麻后，上止血帶，從手背側(cè)或指的側(cè)方切口進(jìn)入，切口長(zhǎng)約1.5 cm，顯露骨折端(注意保護(hù)背伸肌腱)，不需要將骨折端與軟組織剝離，清除血凝塊及嵌入的軟組織，0.9%氯化鈉溶液沖洗，復(fù)位，選用大、小合適的圓針，帶4號(hào)線，將鋼絲對(duì)折，用線固定鋼絲中點(diǎn)，以骨折端中點(diǎn)逆行進(jìn)針(針尾在前)緊貼骨面將細(xì)鋼絲牽引到對(duì)側(cè)，然后將細(xì)鋼絲擰緊，如果斜面較長(zhǎng)，可用2條細(xì)鋼絲保持適當(dāng)間距固定，術(shù)后不用石膏外固定;開放性骨折先徹底清創(chuàng)，用碘伏液浸泡5 min，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗，方法同閉合骨折，術(shù)后不用石膏外固定。

1.2.2 對(duì)照組:微型鋼板內(nèi)固定。采用臂叢麻醉，上止血帶，從手背側(cè)或指?jìng)?cè)方切口進(jìn)入，切口長(zhǎng)3～4 cm，顯露骨折端，清除血凝塊及嵌入的軟組織，剝離骨折端周圍的軟組織，復(fù)位，依據(jù)骨折部位選合適的微型板，電鉆打孔，選長(zhǎng)度合適的螺釘旋入，將微型板固定于骨折端;開放性骨折，先清創(chuàng)縫合，然后二期手術(shù)，手術(shù)同閉合性骨折，術(shù)后石膏外固定。

1.3 術(shù)中觀察及術(shù)后處理 觀察手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)后第2、5天換藥，應(yīng)用3～5 d抗生素。手術(shù)3 d后開始關(guān)節(jié)被動(dòng)微動(dòng)訓(xùn)練，待疼痛癥狀減輕后開始主動(dòng)功能鍛煉;對(duì)照組4周后去石膏，進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)材料費(fèi)、愈合時(shí)間，手功能情況采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì) TAM 評(píng)分［1］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)情況 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)材料費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

>表1 2組患者的手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)對(duì)比n=30，±s

>表1 2組患者的手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)對(duì)比n=30，±s

注:與觀察組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)材料費(fèi)(元)觀察組 30±10 10±510±5對(duì)照組 60±20 50±10* 2 000±500*

2.2 2組愈合時(shí)間對(duì)比 2組患者在術(shù)后均進(jìn)行隨訪觀察，觀察組隨訪3～5個(gè)月，對(duì)照組隨訪觀察4～12個(gè)月。對(duì)骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況及傷口感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)觀察，骨折愈合時(shí)間為內(nèi)固定后至X線顯示骨性愈合功能評(píng)定;通過(guò)對(duì)表2中總結(jié)整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，觀察組愈合時(shí)間相對(duì)短，延遲愈合發(fā)生率為0%，對(duì)照組愈合時(shí)間較長(zhǎng)，延遲愈合發(fā)生率為10%(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者的愈合時(shí)間情況對(duì)比 n=30，例(%)

2.3 2組療效對(duì)比 觀察組患者功能的總優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者的治療效果對(duì)比 n=30，例(%)

3 討論

手是勞動(dòng)器官，也是重要的感情表達(dá)和語(yǔ)言輔助器官，在社會(huì)交往中扮演及其重要的角色，因而傷后對(duì)外觀和功能恢復(fù)期望同樣強(qiáng)烈。由于手部結(jié)構(gòu)精密，手部活動(dòng)靈活，動(dòng)作精細(xì)復(fù)雜，故目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者都傾向于這樣一種觀點(diǎn):前臂以遠(yuǎn)的骨折均可視為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即治療需達(dá)到解剖復(fù)位、穩(wěn)定可靠的固定和早期功能鍛煉［2-4］，以滿足高標(biāo)準(zhǔn)的手功能恢復(fù)，處理不當(dāng)可能造成手部功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。

近年來(lái)微型接骨板螺釘在手部骨折治療中的使用，使手部骨折的治療效果明顯提高［5］。目前對(duì)于掌指骨骨折多采用微型鋼板。微型鋼板內(nèi)固定治療掌骨骨折固定牢固，有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)，骨折端能得到較好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可不用或減少石膏外固定時(shí)間，術(shù)后能夠早期功能鍛煉，減少因長(zhǎng)期固定而形成的關(guān)節(jié)并發(fā)癥［6］;應(yīng)用微型板內(nèi)固定治療掌骨骨折較克什針固定骨折更具生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，有利于骨折盡早愈合［7］;有學(xué)者研究，解剖板優(yōu)良率為90.9%，克氏針為71.4%，故板﹑針比較，在術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后感染預(yù)防方面都具有明顯優(yōu)勢(shì)，是首選［8］，應(yīng)用微型鋼板作內(nèi)固定物已被廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可。

這些報(bào)道多就手足骨折總體范圍進(jìn)行比較，而未考慮不同階段掌指骨局部解剖特點(diǎn)及骨折部位、類型等因素，作者這種比較方式過(guò)于籠統(tǒng)，以此得出結(jié)論指導(dǎo)臨床應(yīng)用不一定妥當(dāng)［9］。微型鋼板并不是對(duì)所有骨折類型都具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于骨干、干骺端斜行或螺旋性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折依據(jù)具體情況，可單獨(dú)采用螺釘內(nèi)固定，盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶［10］。本人采用細(xì)鋼絲內(nèi)固定掌指骨斜形、螺旋形骨折與微型鋼板內(nèi)固定比較有絕對(duì)優(yōu)勢(shì):(1)從價(jià)格方面:解剖板價(jià)格昂貴，而細(xì)鋼絲成本費(fèi)用1元不到。(2)從麻醉要求:應(yīng)用解剖板內(nèi)固定取內(nèi)固定物時(shí)必須在臂叢麻醉下操作，而用細(xì)鋼絲做內(nèi)固定物，尤其在基層醫(yī)院麻醉?xiàng)l件差時(shí)，可以應(yīng)用局部麻醉。(3)器械要求:用解剖板需要電鉆、螺絲刀，各種型號(hào)鋼板及合適的螺絲釘，而細(xì)鋼絲只需要常規(guī)器械和一條長(zhǎng)20 cm左右細(xì)鋼絲足以。(4)手術(shù)切口:解剖板較長(zhǎng)，約 3～4 cm，而細(xì)鋼絲切口1.5 cm，愈后不影響手部美觀。(5)對(duì)血運(yùn)的影響:應(yīng)用解剖板作內(nèi)固定物，不但手術(shù)切口長(zhǎng)，手術(shù)暴露視野較大、需剝離骨折遠(yuǎn)近端周圍軟組織，操作復(fù)雜，對(duì)軟組織損傷較大，影響骨折端的血運(yùn)，對(duì)骨折的愈合有一定的影響［11］;而應(yīng)用細(xì)鋼絲固定，只需顯露骨折端，不需剝離周圍軟組織，損傷小，對(duì)血運(yùn)影響小，更利于骨折愈合。(6)操作過(guò)程:由于掌、指骨較小，術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)骨折斷端血運(yùn)的破壞，避免反復(fù)鉆孔和攻絲，因此要求醫(yī)生具有一定的手術(shù)技巧［12］。手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，細(xì)鋼絲操作簡(jiǎn)單，對(duì)基本功要求不高，手術(shù)時(shí)間短，減少術(shù)中污染的機(jī)會(huì)。(7)復(fù)位及牢固程度:解剖板內(nèi)固定由于螺絲釘螺紋淺，牢固程度稍差，操作復(fù)雜，X線片往往顯示有0.5～1 mm的骨折線，用細(xì)鋼絲固定，骨折端不但完全解剖復(fù)位，并且骨折面之間產(chǎn)生較大壓力，骨折端接觸緊密，利于骨折端愈合。(8)砸、擠壓導(dǎo)致掌指骨骨折后，手很快腫脹，手術(shù)應(yīng)用解剖板做內(nèi)固定物縫合時(shí)張力相對(duì)較大，手部軟組織少，引起局部皮膚張力性壞死，暴露鋼板，造成感染;對(duì)于開放性骨折，皮膚傷口常有不同程度的缺損，不能提供良好的皮膚覆蓋，在此情況下勉強(qiáng)應(yīng)用微型鋼板內(nèi)固定，必將增加傷口縫合的張力，術(shù)后傷口一旦發(fā)生壞死，感染將導(dǎo)致鋼板外露，不但影響傷口和骨折的愈合，甚至造成骨折不愈合或骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥;傷口污染，微型鋼板內(nèi)固定螺釘需進(jìn)入髓腔，提高了骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)。一旦傷口、切口感染須取出鋼板，導(dǎo)致手術(shù)失敗。細(xì)鋼絲內(nèi)固定，對(duì)骨折端產(chǎn)生較大壓力，因此控制骨髓腔內(nèi)滲血，減少術(shù)后手部腫脹，并且應(yīng)用細(xì)鋼絲內(nèi)固定，內(nèi)固定物不進(jìn)入髓腔，即便傷口皮膚壞死鋼絲暴露或傷口感染，通過(guò)抗炎，局部換藥即可，不需取出內(nèi)固定。(9)微型鋼板內(nèi)固定缺點(diǎn):對(duì)干骺端位置的骨折，需要切開關(guān)節(jié)囊，其表面的伸指肌腱在電鉆操作過(guò)程中極易損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受影響;螺絲釘可能干擾肌腱滑動(dòng)，或皮下有異物突起［13］。鋼板的存在對(duì)手的動(dòng)力裝置或多或少地會(huì)有一定影響［14］。微型鋼板仍然存在著感染、骨折延遲愈合，內(nèi)固定松動(dòng)、周圍肌腱損傷損傷等并發(fā)癥［15］。(10)功能鍛煉:解剖板術(shù)后1月去石膏功能鍛煉;用細(xì)鋼絲內(nèi)固定，不用石膏外固定，術(shù)后1周即可主動(dòng)功能鍛煉，增加血液循環(huán)，減少因長(zhǎng)期固定而形成的關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連等并發(fā)癥。愈合時(shí)間:通過(guò)2組隨訪發(fā)現(xiàn)，細(xì)鋼絲組較解剖板組愈合時(shí)間縮短，無(wú)延遲愈合現(xiàn)象。并發(fā)癥:細(xì)鋼絲內(nèi)固定無(wú)功能障礙，在30例解剖板內(nèi)固定中，其中3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，優(yōu)良率90%。

當(dāng)然每一種手術(shù)方法不是萬(wàn)能的，在掌指骨橫斷骨折手術(shù)時(shí)，細(xì)鋼絲與解剖板無(wú)可比性。具體手術(shù)方法應(yīng)依據(jù)骨折類型及骨折部位靈活應(yīng)用。

綜上所述，細(xì)鋼絲內(nèi)固定治療掌指骨斜形、螺旋形骨折符合解剖復(fù)位、穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定和早期功能鍛煉，并且對(duì)血運(yùn)影響小，切口小，不影響手部美觀，與解剖板比較具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、操作簡(jiǎn)單、固定牢固、愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。達(dá)到了理想的治療效果。值得臨床推廣。

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