瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對高血壓腦出血手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒時(shí)間的影響觀察

王力偉 李學(xué)良 郝曉 何永海 張江 郭曉明 楊俊環(huán)

高血壓腦出血指因長期高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性改變而破裂出血.其病死率和致殘率均較高，占腦卒中患者的10% ～20%［1］，是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。及時(shí)止血、清除血腫是降低病死率的有效方法［2］。但手術(shù)創(chuàng)傷以及手術(shù)過程中麻醉用藥對患者機(jī)體各方面的影響不容忽視，瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片受體激動(dòng)劑，該藥由靜脈給藥，起效迅速，1 min即可起效，可持續(xù)5～10 min。該藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，長時(shí)間輸注也不影響術(shù)后的蘇醒，是一種理想的靜脈麻醉藥。瑞芬太尼副作用小，其代謝與肝腎功能、年齡、性別均無關(guān)，有很好的安全性［3］。丙泊酚為短效靜脈麻醉藥，可在給藥后使患者迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，該藥主要經(jīng)肝臟代謝，給藥后約40～60 min排出體外。瑞芬太尼與丙泊酚在全身麻醉中均為常用藥物，但二者聯(lián)合應(yīng)用在高血壓腦出血手術(shù)中的作用效果還不完全清楚。故本研究聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼與丙泊酚對高血壓腦出血手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，觀察了治療效果，了解了這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床價(jià)值，為改善高血壓腦出血手術(shù)患者的術(shù)中狀態(tài)、保證患者手術(shù)安全提供了臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2013年10月于河北省樂亭縣醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80例高血壓腦出血患者，均行開顱腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，隨機(jī)分為芬太尼復(fù)合丙泊酚組(對照組)和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組(觀察組)，每組40例。對照組中，男22例，女18例;年齡40～78歲，平均年齡(56±5)歲;出血量22～42 ml，平均年齡(31±6)ml;觀察組中，男23例，女17例;年齡42～75歲，平均年齡(57±5)歲;出血量24～46 ml，平均(32 ±6)ml。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)昏迷、瞳孔散大、呼吸不規(guī)則及腦血管瘤、腦血管畸形等其他原因?qū)е履X出血患者;(2)年齡過大、體質(zhì)差，合并嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病、代謝性疾病的患者;(3)術(shù)前有精神異常、失語、聽力認(rèn)知功能障礙、癔癥者;(4)近期有服用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物史;對阿片類藥物過敏者。2組手術(shù)患者的性別比、年齡、出血量與出血部位、麻醉維持時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=40

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后立即建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、P、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末 CO2濃度(PETCO2)，行橈行動(dòng)脈穿刺置管，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，保持呼吸道通暢，面罩輔助吸氧，1～2 min后待意識(shí)消失靜脈注射阿曲庫銨0.5 mg/kg，2～4 min后氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12 ～16 次/min，PETCO2維持在35～40 mm Hg。麻醉維持:2組均持續(xù)靜脈泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，每25～30分鐘靜脈注射阿曲庫銨 50 μg/kg，分別持續(xù)泵入芬太尼2 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.15 ～0.2 μg·kg-1·min-1，術(shù)中根據(jù)患者血壓及心率情況調(diào)整芬太尼/瑞芬太尼和丙泊酚用量，術(shù)中特殊情況積極對癥處理，對照組患者在手術(shù)完畢前15～20 min停止芬太尼靜脈泵入，觀察組術(shù)畢前5 min停止瑞芬太尼靜脈泵入，2組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)停止丙泊酚靜脈泵入，術(shù)畢患者出現(xiàn)自主呼吸后用新斯的明+阿托品拮抗殘留肌松作用［4］。2組患者的其他干預(yù)方式均無差異。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄2組患者麻醉誘導(dǎo)前(TO)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、切皮即刻(T3)、術(shù)畢即刻(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo);并觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后睜眼和氣管拔管時(shí)間;術(shù)后常見不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期的血液動(dòng)力學(xué)變化比較 對照組比較，觀察組患者T2、T3和T4的MAP和HR均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期的血液動(dòng)力學(xué)變化比較n=40，±s

表2 2組患者圍術(shù)期的血液動(dòng)力學(xué)變化比較n=40，±s

注:與T0值比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

指標(biāo) 組別T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mm Hg) 對照組 97±14 78±14* 118±16* 117±19* 123±18*觀察組 98±15 77±14* 90±15＊＊ 96±16＊＊ 100±16＊＊HR(次/min) 對照組 78±17 62±18* 91±17* 92±15* 92±17*觀察組 78±18 62±15* 76±18*# 76±16*# 77±15*#

2.2 2組患者睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較 與對照組比較，觀察組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較n=40，h，±s

表3 2組睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較n=40，h，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間對照組 13.8±5.9 17±8觀察組 7.5±2.6* 13±7*

2.3 2組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較 與對照組比較，觀察組低血壓、心動(dòng)過緩、術(shù)后嗆咳、呼吸抑制、躁動(dòng)的發(fā)生率均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.696，P＜0.05)。見表4。

表4 3組圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較 n=40，例(%)

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲的患者，男性較多。該病多因勞累、情緒波動(dòng)等因素誘發(fā)，發(fā)病急驟，后果嚴(yán)重。如不及時(shí)治療，大部分患者在發(fā)病短期內(nèi)即出現(xiàn)偏癱、失語、瞳孔變化等表現(xiàn)，繼續(xù)進(jìn)展則腦水腫加重、顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝、危及患者生命。高血壓腦出血的致殘率及致死率均較高，危害性極大，因此臨床對于預(yù)防與治療的重視程度均極高［5］。由于開顱手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、刺激性強(qiáng)等易引發(fā)患者心率(HR)和血壓(BP)增高，直接影響術(shù)后腦組織灌注，加重病情，并造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定［6］，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。所有吸入性麻醉藥都能或多或少擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量和腦血容量，因而增加顱內(nèi)壓，吸入性麻醉藥還抑制腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)，干擾對CO2的反應(yīng)性［7］。傳統(tǒng)的阿片受體激動(dòng)劑如芬太尼對腦血流和顱內(nèi)壓影響小，但是由于其半衰期較長，長時(shí)間使用易導(dǎo)致蘇醒延遲;瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動(dòng)劑，具有半衰期短，消除快，藥效強(qiáng)，無蓄積作用等優(yōu)點(diǎn)［8］，在臨床應(yīng)用有更好的效果。

理想的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉方法不僅要求麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛充分，降低顱內(nèi)壓和腦代謝，維持正常的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以保證重要臟器灌注及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，停藥后蘇醒迅速而無躁動(dòng)，無呼吸抑制和殘余藥物作用［9，10］。高血壓腦出血手術(shù)屬于危急重癥手術(shù)，對于麻醉效果的要求更高，更需要對合適的麻醉藥物進(jìn)行篩選確定。

瑞芬太尼是20世紀(jì)90年代新合成的超短時(shí)效、強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，與傳統(tǒng)芬太尼相比，其保留了起效快誘導(dǎo)迅速保護(hù)腦功能等特點(diǎn)，又有自身蘇醒快、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、蘇醒效果好等優(yōu)勢［11］;瑞芬太尼在1 min左右達(dá)到血腦屏障，在組織和血液中被迅速水解，丙泊酚具有起效快作用時(shí)間短，擴(kuò)張周圍血管，降低血管阻力，降低血壓等優(yōu)點(diǎn)［12，13］，二者可互為補(bǔ)充，互相協(xié)同，聯(lián)合應(yīng)用可以減少用量，增強(qiáng)麻醉效果，術(shù)后蘇醒較透徹，無躁動(dòng)及呼吸抑制［14］。由結(jié)果可以看出，對照組與觀察組從T0、T1，BP、HR無顯著變化，表明芬太尼與瑞芬太尼都有降壓、心率作用，由T2～T4可見觀察組患者M(jìn)AP和HR顯著低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚能有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

關(guān)于在患者蘇醒中的作用，本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均顯著低于對照組(P＜0.05)。提示瑞芬太尼代謝迅速、可使患者迅速由麻醉狀態(tài)恢復(fù)至清醒狀態(tài)。證實(shí)瑞芬太尼在體內(nèi)清除快，蓄積少，不會(huì)因長時(shí)間給藥或反復(fù)注射用藥影響其代謝速度，不受肝腎功能及年齡、性別、體重的影響，有利于患者各系統(tǒng)的恢復(fù)，藥物蓄積易導(dǎo)致蘇醒延遲和不良反應(yīng)發(fā)生。而傳統(tǒng)的芬太尼則具有消除半衰期長，主要依賴肝臟代謝，蘇醒質(zhì)量與手術(shù)持續(xù)時(shí)間、停藥時(shí)間密切相關(guān)等缺點(diǎn)。說明與芬太尼相比，瑞芬太尼應(yīng)用于麻醉治療高血壓腦出血更具有優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組低血壓、心動(dòng)過緩、術(shù)后嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生率比對照組均明顯減少，低血壓與觀察、對照2組無差異，也表明觀察組圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，心血管不良事件少，安全度高，術(shù)后患者耐管良好。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚運(yùn)用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉使圍術(shù)期的血液動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，患者術(shù)后蘇醒快，蘇醒質(zhì)量好，不良反應(yīng)少，降低了因顱內(nèi)壓的劇烈波動(dòng)引起高血壓腦出血患者腦功能的進(jìn)一步損害，降低了手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，瑞芬太尼復(fù)合復(fù)合丙泊酚在高血壓腦出血患者急診行開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)麻醉中優(yōu)勢明顯，是一種安全有效地麻醉方法。但本研究入組的患者數(shù)量還應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大，同時(shí)為證實(shí)瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚的作用機(jī)制及效果，還應(yīng)進(jìn)行體內(nèi)實(shí)驗(yàn)予以驗(yàn)證，以便得到更為準(zhǔn)確的結(jié)果，為改善高血壓腦出血的手術(shù)效果做出貢獻(xiàn)。

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