介入治療在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用價(jià)值

郭上瑋

動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis occlusion)又稱閉塞型周圍動(dòng)脈硬化(peripheral arterial disease，PAD)，一般是指由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的上肢或下肢動(dòng)脈血供受阻，從而出現(xiàn)肢體缺血的癥狀與體征的一組疾病，是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)。該病多余60歲以后發(fā)病，男性患者明顯多于女性。病變的發(fā)展使組織缺血逐步加重，癥狀由間歇性跛行逐漸演變?yōu)榛贾o息痛，進(jìn)而導(dǎo)致肢體發(fā)生潰瘍或者壞死。以往，臨床對下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療多采用藥物治療或者手術(shù)治療的方式［1］，但其治療效果并不十分理想，且應(yīng)用條件較為局限。因此，積極探索一種安全有效的治療方式十分重要。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床醫(yī)師逐漸開始嘗試將介入技術(shù)應(yīng)用于下至動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中，并取得了一定的效果。因此，筆者隨機(jī)選取了2012年10月至2013年10月間在我院治療的120例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為研究對象，并采用介入技術(shù)對患者進(jìn)行了治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2013年10月間在我院治療的收治的240例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為研究對象，其中男196例，女44例;年齡40～81歲，平均年齡(46.8±3.7)歲。根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，之后采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分入觀察組和對照組，每組120例。觀察組中，男99例，女21例;年齡40～81歲，平均年齡(46.4±2.1)歲;對照組中，男97例，女23例;年齡46～80歲，平均年齡(47.3±3.5)歲。2組性別比和年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有入選患者在參與研究前均已被詳細(xì)告知本研究可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和治療收益，且患者和家屬均同意參與本研究，并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)過我院人體試驗(yàn)倫理學(xué)委員會(huì)談?wù)撏ㄟ^并批準(zhǔn)備案。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):本研究納入標(biāo)準(zhǔn):①按照《內(nèi)科學(xué)(第7版)》所列診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者:患者有間歇性跛行或靜息痛，運(yùn)動(dòng)后患肢局部出現(xiàn)疼痛、麻木、無力或緊束感，停止運(yùn)動(dòng)后癥狀既緩解;查體病變血管遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、病變部位連續(xù)性雜音或單純收縮期雜音，患肢皮溫較低，皮膚營養(yǎng)不良、水腫、潰瘍、壞疽，皮膚淺表靜脈充盈時(shí)間＞15 s等體征;Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈節(jié)段間有壓力差，換算后踝肱指數(shù)＜0.9，且血流速度曲線趨于平坦，超聲現(xiàn)象檢查和CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)血栓。②患者合并介入治療指征，且自愿接受進(jìn)入治療［2］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等可能對治療造成影響的疾病的患者;②合并精神異常的患者;③合并或可能合并介入治療禁忌證的患者;④合并本研究所用藥物應(yīng)用禁忌證的患者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)中途退出的患者;(2)未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療的患者;(3)失訪的患者。

1.4 方法 2組患者均采取積極干預(yù)發(fā)病相關(guān)因素的治療，包括戒煙、控制血壓和血糖、調(diào)脂，對患肢進(jìn)行清潔和保濕、防外傷等治療，對有靜息痛患者予低坡臥位以增加下肢血流。(1)對照組:給予對照組患者常規(guī)藥物治療，包括阿司匹林抗血小板口服抗凝治療和前列腺素靜脈滴注擴(kuò)張血管治療等。(2)觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上給予介入治療，具體方法為［3］:對患者進(jìn)行常規(guī)局部麻醉之后，利用改良seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入病變動(dòng)脈。待穿刺成功之后，利用動(dòng)脈造影技術(shù)確定病變動(dòng)脈的具體位置和長度，然后將肝素5 000 U注入動(dòng)脈中予以抗凝處理。將導(dǎo)絲通過病變段動(dòng)脈，置入金屬支架。如果患者血管腔內(nèi)完全閉塞，則先利用球囊導(dǎo)管對閉塞部位進(jìn)行適度擴(kuò)張之后，再置入金屬支架。治療結(jié)束后，給予患者低分子量肝素抗凝治療。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較2組患者治療后療效情況、不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況以評價(jià)介入治療的治療效果。療效情況觀察評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:(1)治愈:患者自覺臨床所有癥狀均完全消失，肢體血液循環(huán)得到顯著改善，脛后動(dòng)脈或者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況恢復(fù)至正常水平，肢體側(cè)支循環(huán)建立，經(jīng)臨床檢查血管情況恢復(fù)至正常水平;(2)顯效:患者自覺臨床各項(xiàng)癥狀得到一定的好轉(zhuǎn)，肢體血液循環(huán)較之治療前一定程度改善，脛后動(dòng)脈或者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn);(3)有效:患者自覺各項(xiàng)臨床癥狀得到一定的好轉(zhuǎn)，經(jīng)檢查脛后動(dòng)脈或者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及肢體血液循環(huán)情況均略有改善;(4)無效:患者自覺臨床各項(xiàng)癥狀較之治療前未出現(xiàn)明顯改變或加重［2］。最終統(tǒng)計(jì)時(shí)，將治愈和顯效以及有效均計(jì)入總有效率中。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效情況比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在治療總有效率方面，觀察組的顯著高于對照組(χ2=7.93，P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果分析 n=120，例(%)

2.2 2組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況比較 觀察組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%，對照組為3.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是患者介入治療后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)10.00%，不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況比較n=120，例(%)

3 討論

動(dòng)脈硬化閉塞癥是指動(dòng)脈粥樣硬化引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，以下肢最為常見，對人體的危害較大。

3.1 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種缺血性疾病，患者由于各種原因發(fā)生血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，之后在損傷部位出現(xiàn)脂質(zhì)浸潤和凝血斑塊附著，隨著斑塊不斷擴(kuò)大，最終形成血栓，使血管變窄或閉塞，導(dǎo)致血流量減少或完全中斷，從而引發(fā)各種缺血癥狀［3］。膝下動(dòng)脈病變在臨床治療上，是一個(gè)難題。主要原因是，下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)離心臟，壓力差小，血流速度慢，血栓閉塞會(huì)逐漸形成，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，多節(jié)段彌漫性。病變鈣化嚴(yán)重，末梢動(dòng)脈流出道差。近幾年來，膝以下病變的腔內(nèi)治療，有了大宗病例的實(shí)踐。被視為禁區(qū)的下肢動(dòng)脈硬化閉塞問題，得到了改觀。主要功勞要?dú)w功于高品質(zhì)介入器材，精準(zhǔn)的影像設(shè)備的高靈敏度。嫻熟的血管腔內(nèi)技術(shù)，以及內(nèi)膜下血管成形術(shù)，在治療上的廣泛應(yīng)用。開辟了下肢動(dòng)脈硬化閉塞治療的新途徑。在各種治療方法里，作為首選的治療方法。

由于現(xiàn)代人飲食習(xí)慣的改變以及人口老齡化的進(jìn)展，此病的發(fā)病率越來越高，尤以45歲以上男性多見。其癥狀與關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出壓迫等引起的腰腿痛相似，所以很容易被當(dāng)成一般的老年性疼痛而被忽略，以至于發(fā)展到下肢出現(xiàn)缺血性潰爛了才引起重視。因?yàn)橄轮毖獕乃篮蠖鄶?shù)患者痛苦不堪，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量，且皮膚潰爛后愈合極其困難，容易引起難治性感染，甚至導(dǎo)致敗血癥，很多患者需要截肢才能保住性命。

3.2 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療 以往對下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥進(jìn)行治療的時(shí)候，大多采用抗血小板、擴(kuò)張血管等藥物治療為主，但效果不甚理想，不僅臨床治愈率較低，而且非常容易出現(xiàn)各種出血傾向相關(guān)并發(fā)癥，甚至引發(fā)腦出血而危及患者生命。另外還可以采用外科手術(shù)治療的方式，例如動(dòng)脈旁路術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)和解剖外旁路術(shù)。但是，外科手術(shù)并發(fā)癥多、手術(shù)創(chuàng)傷大、住院周期長等缺點(diǎn)，大多患者不適合或難以接受手術(shù)。尤其對一些高齡患者來說，大多難以耐受［4］。加上一些老年患者等病情復(fù)雜，多伴有心、腦血管疾病，對較大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)耐受能力差，不適宜外科手術(shù)治療。因此，如何有效減少治療過程中的創(chuàng)傷，提高手術(shù)的安全性，成為治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要課題。隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，介入技術(shù)的迅猛發(fā)展，介入治療以其適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、可重復(fù)治療和顯著的臨床效果已逐漸成為臨床治療下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的首選治療方法之一。血管腔內(nèi)介入治療因具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，已日益為越來越多人所選擇。李維顏等［5］即報(bào)道，介入治療老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者可以獲得良好的臨床效果。治療過程中，手術(shù)只需要在大腿根部開一個(gè)半粒米大的口子，將導(dǎo)絲等微創(chuàng)器械送到病變動(dòng)脈內(nèi)，再對病變的動(dòng)脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張、安放支架，便可打通狹窄閉塞的血管。介入治療成功的前提是穿刺人路的成功建立，治療過程中，對患者進(jìn)行局部麻醉后，通過切開較少的皮膚，在血管造影機(jī)下經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)絲等微創(chuàng)器械送到病變動(dòng)脈內(nèi)，再對病變的動(dòng)脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張、安放支架，便可打通狹窄閉塞的血管。本研究最終結(jié)果顯示，利用介入療法進(jìn)行治療的觀察組的治療有效率有92.5%，顯著高于使用常規(guī)藥物治療對照組的81.8%(χ2=7.93，P＜0.05)。提示較傳統(tǒng)的藥物治療方式，利用介入治療方式來治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可以獲得較好的臨床效果。但是，介入治療也有可能會(huì)導(dǎo)致各種術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)，例如嚴(yán)重出血，大多是優(yōu)于關(guān)閉傷口時(shí)止血不徹底，血管吻合不細(xì)致，術(shù)畢時(shí)沒有中和體內(nèi)的肝素、血液喪失和體液替代所致的稀釋性凝血障礙等所引起。以及急性主-股動(dòng)脈移植物閉塞，多見于股動(dòng)脈的吻合口，主要是操作不當(dāng)?shù)脑颍既皇呛蟾鼓に淼纼?nèi)的移植物扭曲所致。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有移植物閉塞、假性動(dòng)脈瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主動(dòng)脈腸瘺等。孟曉明等［6］通過研究報(bào)道，對下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者予以介入方法治療之后，在圍術(shù)期會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者均有一側(cè)或雙側(cè)下肢發(fā)冷、麻木。管強(qiáng)等［7］也報(bào)道，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是，本研究中，受到研究時(shí)間等的限制，并沒有對介入術(shù)后的并發(fā)癥相關(guān)情況予以探討。

3.3 研究體會(huì) 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥癥狀與關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出壓迫等引起的腰腿痛相似，所以很容易被當(dāng)成一般的老年性疼痛而被忽略，不少患者往往發(fā)展到下肢出現(xiàn)缺血性潰爛了才引起重視。因?yàn)橄轮毖獕乃篮蠖鄶?shù)患者痛苦不堪，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量，而且皮膚潰爛后愈合極其困難，容易引起難治性感染，甚至導(dǎo)致敗血癥，很多患者需要截肢才能保住性命。由于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者多數(shù)合并有糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等，因此對藥物治或者外科手術(shù)治療的耐受性較差［8］。而介入治療屬于微創(chuàng)治療，對患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，且即便治療失敗仍可及時(shí)的中轉(zhuǎn)為普通外科手術(shù)進(jìn)行治療，因此安全性較高。而且，這種血管腔內(nèi)介入治療還具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)進(jìn)行等諸多優(yōu)點(diǎn)。但是，術(shù)中操作必須輕柔，臨床多數(shù)并發(fā)癥如血管破裂、動(dòng)脈夾層和血管痙攣閉塞多與操作手法粗暴有關(guān)。尤其是交換超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲遠(yuǎn)端不宜進(jìn)入遠(yuǎn)端血管太遠(yuǎn)。因此，治療過程中，要注意嚴(yán)格掌握介入適應(yīng)證，并注意提高操作水平，以保證醫(yī)療質(zhì)量?？傊轮珓?dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷性小、安全性高、操作簡便、較快的術(shù)后恢復(fù)等獨(dú)到的優(yōu)勢，是診治血管性疾病的發(fā)展方向［9］。

另外，治療過程中，應(yīng)高度重視可能伴發(fā)的心腦血管疾病，注意全身治療，提高生存率，而非僅僅局限于挽救肢體。如本次研究中，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 10.00%，明顯低于馮英璞等［10］報(bào)道的23.30%的發(fā)生率，證明臨床醫(yī)師通過熟練手術(shù)操作可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果。

綜上所述，介入治療具有微創(chuàng)、高效等諸多有點(diǎn)，并且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，在臨床上可以重復(fù)治療，應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床治療中可以獲得良好的臨床效果，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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