ICU老年患者非計劃拔管的原因及護理對策

宋艷 劉春梅 胡國艷 徐亞紅

·護理園地·

ICU老年患者非計劃拔管的原因及護理對策

宋艷 劉春梅 胡國艷 徐亞紅

非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意,患者將插管自行拔出,或者其他原因造成的插管脫落,又稱意外拔管[1],是ICU病房的常見問題之一。包括鼻胃管、氣管插管、深靜脈置管、股靜脈置管、腹腔和胸腔引流管等。UEX可造成病情加重,如果處理不當會給患者帶來非常嚴重的后果,甚至威脅患者的生命。UEX既給病人增加額外痛苦,延長病人的住院時間,使病人的醫(yī)療費用增加,給醫(yī)療糾紛留下隱患,同時也增加醫(yī)護人員的工作量。因此充分了解UEX的原因,積極探索有效的護理對策,對臨床護理工作具有重要意義。

1 臨床資料

南京市第二醫(yī)院ICU從在2014年1月至2014年12月住院的273例患者中,≥60歲的老年患者有65例,<60歲的患者208例,全年共發(fā)生UEX 13例,其中老年患者UEX 8例,發(fā)生率為12.3%,其中胃管6例,深靜脈置管1例,腹腔引流管1例。非老年組患者發(fā)生UEX 5例,發(fā)生率為2.4%,其中胃管3例,氣管插管1例,導尿管1例。

老年患者發(fā)生UEX時意識狀態(tài)處于清醒狀態(tài)3例,煩躁及譫妄3例,嗜睡1例,昏睡1例;疾病為外科全麻術(shù)后2例,腫瘤3例,心血管疾病2例,腦卒中1例;發(fā)生時間在晚上5例,白天2例,交接班時間1例;由N1級護士插管者發(fā)生UEX 5例,N2級護士插管者 3例。

2 老年患者UEX的原因分析

2.1 患者方面的因素

2.1.1 年齡因素:據(jù)臨床資料顯示,UEX的年齡分布以老年患者居多,由于老年人的情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)和缺乏安全感,各種置管對老年患者的軀體和心靈來說都是一種考驗,更是一種創(chuàng)傷性打擊,而且老年患者各系統(tǒng)臟器運轉(zhuǎn)功能減弱,呼吸頻率在藥物的作用下降低,導致大腦缺氧,從而對異物刺激敏感性增高,容易產(chǎn)生一過性認知混亂而導致拔管。

2.1.2 置管不適:老年患者因病情變化及各種置管,需持續(xù)約束而被迫臥床,并由此產(chǎn)生不適,如氣管插管、胃管所致咽部異物感及惡心等感覺,易致UEX。

2.1.3 心理及環(huán)境因素:老年癡呆的患者因存在語言障礙,自己的想法無法表達,與醫(yī)護人員無法交流,患者的心理素質(zhì)、病種、病情、經(jīng)濟負擔、重癥醫(yī)學科的特殊環(huán)境、親人不在身旁等,均導致患者孤獨、煩躁、緊張、悲觀、失望的情緒, 不配合治療護理,易造成UEX。

2.1.4 時間因素:UEX夜間較多見,患者夜間神經(jīng)興奮,煩躁等,易致拔管[2-3],夜間迷走神經(jīng)興奮, 呼吸頻率及心率降低、二氧化碳(CO2)潴留等,均易導致出現(xiàn)煩躁、頭痛、幻覺等等,夜間護理人員配備較白天減少,且易出現(xiàn)疲倦現(xiàn)象,導致夜間患者自行拔管率明顯高于白天[4-5]。

2.1.5 其他因素:神志不清及躁動是UEX的常見原因。UEX的患者大多意識不清及煩躁不安,同時護士未能預知拔管可能,未采取有效的措施或監(jiān)護不到位,易致UEX。

2.2 醫(yī)護人員的因素

2.2.1 不能有效固定導管,比如用膠布固定鼻胃管時,患者面部皮脂分泌或汗液過多,膠布容易松脫致管道滑脫。管道質(zhì)量的好壞,也影響固定效果。

2.2.2 對患者沒有有效的約束措施或措施不到位,躁動患者UEX多見,腹部引流管離手較近,而手的固定不到位因此引起拔管。

2.2.3 醫(yī)護人員進行醫(yī)療操作或護理操作時不注意管道的存在,意外拔脫,如換衣、換床單、翻身等。

2.2.4 對煩躁不安的患者未能有效鎮(zhèn)靜,護理人員難以監(jiān)管。

2.2.5 護理人員的數(shù)量、素質(zhì)、責任心：護理人員不能按照標準的床位比例分配,超負荷工作,疲勞過度。年輕護士缺乏工作經(jīng)驗,知識不足,巡視不及時,在操作中對管道的保護未引起足夠的重視。護理人員沒有防范意識及責任心不強也是關(guān)鍵所在。

2.2.6 護士對老年患者缺乏有效的溝通和宣教：老年患者大多數(shù)聽力下降,有的甚至失聰,護士無法了解老年患者對于自己講解及宣教知識的知曉情況,不能有效溝通,也加大了護士宣教的難度,加上患者及家屬對管道意義等知識的缺乏,常因不適而自行拔管[6]。

3 UEX的預防及對策

3.1 加強預防UEX的培訓 加強學習培訓,提高防范意識和預知能力。加強導管固定技術(shù)培訓,特別是夜間護士的管理,在朱勝春等[7]的報道中,76.36%意外拔管事件在夜間發(fā)生,14.55%在白天,應選用有豐富經(jīng)驗的護士,到重癥醫(yī)學科工作。

3.2 正確固定導管 選擇適合的管道,規(guī)范管道的固定方法。根據(jù)由霍孝蓉、蔣銀芬主編的《臨床護理專科技術(shù)——導管固定》,對科室護士進行培訓。對于氣管切開套管以1條無彈性系帶系于套管的一側(cè),在頸后繞1圈,再系于套管的另一側(cè),再打一結(jié),松緊度以容1指為宜。氣管插管采用牙墊和盤帶固定,每班檢查是否松脫、氣囊壓力及插管深度。中心靜脈置管穿刺點采用10 cm×11.5 cm透明貼膜妥善固定,在距離穿刺點10～20 cm 處再用敷貼或膠布將導管或輸液管固定于肢體上。引流管的固定,評估病人的活動度后預留適當?shù)拈L度,用膠布加固,再用血管鉗固定在床單上。胃管固定,可在置胃管后,在靠近鼻孔處,用長約5 cm寬約1. 5 cm的膠布一端纏繞胃管2～3周,膠布另一端貼在鼻子上。尿管固定，可采用生理鹽水充滿氣囊,在大腿內(nèi)側(cè)用膠布加固尿管。

3.3 加強溝通 ICU老年患者慢性病居多,病程長導致住院時間反復,情緒變化無常,而置管更易使患者不適,處于易激惹狀態(tài),有效的護患溝通能安撫患者的情緒,對預防UEX有非常重大的意義,所以在日常護理工作中,責任護士應多與清醒患者接觸聊天,減少患者對ICU陌生環(huán)境的恐懼感。護士與氣管插管患者及氣管切開患者通過體語、寫字、點頭等方面進行交流。作好充分的解釋工作,說明管道的重要性及脫落后的嚴重后果,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心,爭取患者最大程度的配合。

3.4 適當約束患者 嚴格掌握約束指征,保證治療通路通暢;減少因意識改變造成的自我傷害;特殊操作期間臨時制動。評估病人意識、活動能力、心理狀態(tài)以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)情況,選擇合適的約束工具及約束方法。病人被約束期間應至少2 h解除約束帶一次,時間為15～30 min,觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。使用約束帶時使病人肢體處于功能位,約束帶下墊襯墊,松緊以能伸進1指為宜。

3.5 合理使用鎮(zhèn)靜藥 正確遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,使用中嚴密監(jiān)測,觀察療效,達到理想的鎮(zhèn)靜水平。 按醫(yī)囑選用半衰期短的藥物,如咪達唑侖、丙泊酚等鎮(zhèn)靜作用起效快、維持時間短、鎮(zhèn)靜深度容易控制,停藥后清醒快,有利于每日喚醒計劃的實施,并將鎮(zhèn)靜水平控制在Ramsay評分2～4分[8]。

3.6 本文通過對8例老年患者意外拔管的回顧性分析,認為發(fā)生意外拔管的因素是多方面的,主要和患者年齡因素、置管不適、心理環(huán)境因素、時間因素、護士資歷因素等有關(guān)。在ICU護理工作中,應加強導管安全管理,加強預防UEX的培訓,強化護理人員安全意識,正確評估患者意外拔管的危險因素,針對具體情況,積極采取預防措施。應對發(fā)生UEX的每1例患者做好分析,做好意外事故的報告制度及個案分析,逐級上報,全院總結(jié)、分析、討論及作出相應的對策,降低UEX的發(fā)生率,保障護理安全。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:787.

[2] 朱玲鳳,項昌富,徐冰,等.六西格瑪管理降低ICU氣管插管非計劃性拔管的實踐[J].解放軍護理雜志,2008,25(2A):71-72.

[3] 郭彩霞.留置胃管患者非計劃性拔管的原因分析與對策[J].海南醫(yī)學,2013,24(4):609-611.

[4] 楊巧燕,徐正燕,王璐.經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管護理進展[J].齊魯護理雜志,2013,19(5):55-57.

[5] 張瓊,王蕓.老年患者非計劃性拔管的原因分析和護理對策[J].中國老年保健醫(yī)學,2014,12(2):133-134.

[6] 宋蘭英. ICU 非計劃拔除胃管17例分析[J]. 河北醫(yī)學,2000,6(11):1012.

[7] 朱勝春,金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對策[J].中華護理雜志, 2009, 44(3): 256-258.

[8] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見(2006)[J].中華外科雜志,2006,44(17):1158-1166.

210003江蘇省南京市，南京市第二醫(yī)院ICU

劉春梅，Email: song.yan1980@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.028

2015-02-15)